浅谈命门学说及其在肾脏病中的运用

陈康

·学术探讨·

浅谈命门学说及其在肾脏病中的运用

陈康

命门学说；肾脏病

命门学说历经汉、唐、宋、元数代，发扬于明代，是历代医家实践经验的总结。命门学说将先天之本、提供生命动力的功能从肾脏的功能中划分出来，将命门的作用提升到了高于脏腑的层次，使我们能更准确地认识命门的功能，从更高的角度去认识疾病，治疗疾病。本文着重介绍命门学说在肾脏病中的运用。

1 命门学说的起源及定位

“命门”一词首见于《内经》，指的是“目”，意为藏精光之所。后《难经》提出“左肾右命”，认为右肾是命门，为五脏六腑之本，其作用为内藏精气，舍元气，为人体生命运动之源。左魏晋名医皇甫谧在《针灸甲乙经》中指出，命门穴位置在十四椎节下间。而唐代王冰、明代赵献可均认为“命门穴”即为命门所在之处。由于命门的定位历来没有定论，一定程度阻碍了命门学说的发展。笔者认为中医脏腑辨证讲求的是以功能而非部位、形态定脏腑，我们可暂将命门具体定位搁置，从其功能角度进行研究。

2 命门的作用及与五脏的关系

历来大多医家不仅视命门为人身之太极，万物之初始，而且认为后天人体活动均有赖于命门的供养。明代赵献可曾用走马灯图来形象地比喻命门与人体活动的关系，见图1。图中烛火可比命门之火，蜡烛可比命门元阴，骑马人物可比生命活动。烛火在蜡烛的滋养下产生动力，使生命活动，由此可见命门在人体生命活动中占据主导地位。如若将骑马人物比作脏腑，则可看出命门之火是脏腑功能正常活动的动力来源。

图1 走马灯图

3 命门与肾

历代医家对肾与命门的关系有不同观点。如张介宾主张“命门与肾本同一气”，“命门总乎两肾而两肾皆属命门”。而赵献可则认为命门其位在“两肾有形之中”，功能为“十二经之主”。笔者赞同后者的观点，虽然命门与肾联系较其他脏腑更为紧密，但两者还是有明显不同。内经仅言肾藏精，此“精”确为命门先天水火，然先天水火寓于肾中，但并不表示先天水火即是肾阴肾阳。而补命门也与补肾并不完全相同。北京中医药大学林殷教授整理命门药物时，将药典中不归于肾经的人参、酸枣仁作为具有滋补命门作用的药物[1]予以收录也可做为旁证。正如张介宾说言,“命门是元气之根,为水火之宅,五脏之阳气非此不能发”。肾作为五脏之一，亦为命门所生，受命门所主，其正常生理活动亦赖于命门之火的温煦。

4 命门的生理病理特点

命门内水火符合《内经》说述，“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”的阴阳互用规律。命门之火在命门之水的滋养下，以三焦为通路，温煦气血脏腑，提供生命动力。是与脏腑后天水火不同的是，命门水火为先天水火，只虚不实，故其关系为互根互用，不存在相互克伐。当命门内水火一方匮乏，水火不能相济时，则出现一方偏亢。治疗当补不足，切不可泻有余。除了先天不足，后天脏腑虚损子病及母外，三焦或脏腑受邪气干忤，命门之火受蒙蔽，不能通达脏腑气血，也能使命门的功能不能正常发挥。

5 命门学说的意义及诊断

命门学说将先天之本、提供生命动力的功能从肾脏的功能中划分出来。肾仅仅保留了主封藏、主水、主骨、主髓等功能，由此命门的作用被提升到了高于脏腑的层次。那么，我们如何能发现命门虚损，并及时准确的治疗呢？与判定五脏六腑的虚实已有的较为熟练的“望、闻、问、切”四诊相比，命门虚损的诊断具有较高难度，虽然曾有命门脉象的记载，但经验并不成熟，较难借鉴。总的来说，与脏腑评判一脏一腑不同，判定命门功能盛衰需要以人为单位，对其整体生理机能进行评估。对命门的评估也是有迹可循，比如先天不足、年老体弱、久病重病、病变涉及多脏腑多系统者，均易损耗命门内元阴元阳，以致病变。

6 命门学说在肾脏病诊疗中的运用

由于肾脏与命门的关系最为密切，我们尝试以肾脏病的诊疗为例，结合笔者的临床体会，介绍命门学说在其治疗中的运用。

6.1 早期肾病 早期肾病无论病情轻微或是进展迅猛，中医辨证均以风、湿、热、毒、瘀等外邪干忤为主，其表现多为发热、血尿、水肿、蛋白尿、高血压等。病理变化可见炎症浸润、局灶硬化、新月体形成等。此期邪实是疾病的主要矛盾，命门本身多未受影响。但若邪气壮实也可蒙蔽三焦命门之通道，使命门之火受阻不能正常温煦机体，从而出现类似于命门虚衰的表象。此期治疗应以祛除病邪为主，如能及时祛除外邪则蒙蔽被除，命门大多可不受实质影响。如风湿相搏型肾病水肿，可见心悸乏力、纳差神疲等命门火衰表现。但求其原因实为命门之火被风湿浊毒所蔽，故予《伤寒论》中桂枝附子汤及去桂加白术汤加以治疗，以求“壮火之源以消阴翳”。方中附子的使用值得玩味，其为命门要药，但众所周知，壮火有食气之忧，而此处附子用量较大，为3枚，知其非为滋补命门而设，而是起振奋心肾之阳、开启三焦命门通道的作用。此期辨证准确用药后一般见效较快，但需谨守中病即止的原则，不宜过久过量使用。6.2 中早期肾病 中早期肾病多为虚实夹杂，邪实与脏腑虚损并见。多以一脏或数脏虚损为主，因一般不影响或仅轻微影响命门，故全身机能未见衰退。如糖尿病肾病，已见尿中浊沫、视物模糊，但还未有心悸、乏力等多脏腑表现，可见命门尚未虚损。此期正邪交争，未定胜负，但根据我们的经验可以知道，病情必将进一步进展，损及命门。此期当予未病先防。我们习惯将冬虫夏草制剂用于糖尿病肾病的治疗，实验发现冬虫夏草能促进肾小管上皮细胞生长、提高细胞膜稳定性、增强肾小管上皮细胞耐受缺氧能力。但我们以此为依据将冬虫夏草仅运用肾小管间质病变上就非常可惜了。实践中我们可以发现服用虫草制剂后患者的体质、免疫功能[2]都能得到明显的改善，并且心血管系统[3]、呼吸系统[4]及消化系统[5]的功能均也有所提高。通过查阅资料我们发现据《药性考》记载冬虫夏草有“秘精益气，专补命门”的作用。而患者体质改善、脏腑运化功能改善恰恰就是命门功能改善的表现。

6.3 中后期肾病 中后期肾病病情多重，无论是否已使用肾脏替代治疗，脏腑虚损已经成为影响疾病预后的主要因素。因命门为五脏六腑之母，病久、子病及母可伤及命门阴阳，导致命门之火温煦无力而使五脏皆疲。可见心悸、气短、身肿、纳差、足软等多脏器功能低下的表现。临床上我们也经常看到，患者除服用肾内科药物外还需要服用诸如补气、活血、利水消肿、降压、抑制甲状旁腺功能亢进，纠正肾性贫血、电解质紊乱，改善血管弹性等药物。这往往令医家和患者有首尾难顾之感，究其原因实为命门虚损，不能周全之故。虽然这一阶段的病人一般都服用很多药物，但我们仍应尽可能在急者治标的基础上标本兼顾，尽量选择使用能滋补命门的方剂和药物。如补泻结合的六味、八味丸；纯补无泻的左右归丸、左右归饮；血肉有情的鹿茸、狗肉以及党参、黄芪等。

需要注意的是，补益命门与一般补益脏腑有所不同，一则命门内为元阴元阳，一般疾病不易使之虚损。但若出现虚损，较难补益，需日久，且多不能收获全功。医者需对此心中明了，方能进退有度。二是命门内阴阳互根有虚无实，补益须阴阳兼顾。三是滋补命门亦须遵循少火生气的原则，不可急于求成反致壮火食气。四是除了年老体弱之命门虚损，一般命门虚损多伴有邪实或脏腑虚损，治疗必须兼顾。

6.4 终末期肾病 终末期肾病呈现多器官功能衰竭，此期虽然可有血液透析、呼吸机、体外循环、人工肝等现代设备支持，但由于命门内阴阳已被耗竭，往往顾此即失彼，难以挽救。世间多有独参汤回阳救逆的成功报道，众人皆以为人参补气回阳，孰不知人参亦属命门之药，其阴阳津气并补，故有此效。同样在终末期还有很多医家擅用附子回阳，附子同属命门，但其纯阳无阴，若命门尚未油尽灯枯，可激发残存之阳，以散阴霾，否则孤阳不生，效果不佳。

命门学说历经汉、唐、宋、元数代，发扬于明代，是历代医家实践经验的总结。林殷[6]记录了71种命门药物，这些药我们习惯使用它们的补气、温里、化湿、活血、解表作用。如果能换种角度，以命门学说的眼光重新看待这些药，重新看待由这些药组成的方剂，并加以合理运用，或可得到更多的惊喜。

［1］林殷.命门用药之特点初探（一）—命门用药概述［J］.北京中医药大学学报，2008，31（3）：162-163.

［2］胡奇.冬虫夏草增强免疫功能实验研究［J］内蒙古中医药，2008，（24）：25-26.

［3］赵彦青.冬虫夏草的心脑血管药理作用研究概况［J］.中国中医急症，2005，14（11）：1114-1116.

［4］屈统友.冬虫夏草在呼吸系统疾病中的应用［J］.海峡药学，2005，（6）：140-141.

［5］吴勤.冬虫夏草治疗慢性肝病的研究进展［J］.中西医结合肝病杂志，1997，（1）：57-59.

［6］林殷.命门用药之特点初探（二）—命门用药概述［J］.北京中医药大学学报，2008，31（4）：237-239.

（收稿：2015-03-20 修回：2015-04-29）

浙江省嘉善县中医医院中医内科（嘉善 314100）