管住抗生素，先管住医生

■ 张杰采

管住抗生素，先管住医生

■ 张杰采

受访专家：

广东省医学会副会长、南方医科大学儿科教授 曾其毅

编者的话：

今年起，全国各地纷纷叫停门诊输液，出台“限抗令”。在临床上使用抗生素倍受争议，抗生素孰好孰坏？请听听专家怎么说。

问题都在一个“滥”字

吊瓶与抗生素滥用常被称为“一对兄弟”。近年来，各地卫生行政部门相继取消门诊输液，用以杜绝抗生素滥用。对此，曾其毅有着独到的看法。

记者：有人认为取消门诊静脉输液过于“一刀切”，您如何看待？

曾其毅：静脉输液要一分为二地看。对于高烧数天、情况较重的病人，通过胃肠道摄入大量液体比较困难，静脉补液可在短时间内补充丢失的液体，迅速恢复水电解质平衡。我们要阻止的是静脉滥用药品，有5类药品非常可怕，即抗生素和抗病毒药、激素、中药静脉制剂、维生素、生物制剂。

记者：“用高级抗生素对付超级细菌”的报道频繁出现，在美国，超过60%的医生也偏好用高级抗生素。它真能达到更好的效果？

曾其毅：“药无贵贱，疗效为准，适者为好”，是我的用药观。之所以很多医生偏爱高级抗生素，是因为医学理念有偏差。他们认为，用上高级抗生素，细菌被杀死了，就能治病。但同时也可能会致病，甚至增加死亡风险。细菌被杀死后，会释放大量抗原，刺激机体产生更严重的免疫应答反应，进而产生大量炎症物质，诱导宿主出现自身免疫损伤，增加“抗生素诱导脓毒血症”的风险，甚至多器官功能障碍。

记者：一旦形成“耐药性”，就会对人体产生巨大损害吗？

曾其毅：通常，人们会把“耐药性”看作抗生素滥用的一大危害。但我认为，耐药的产生，可以防止过度杀菌进而损伤机体，是身体适应外来损伤的自我保护机制。所以，抗生素的最大危害并非是促使耐药菌株的出现，而在于引发严重的免疫损伤，诱导多器官伤害。可即便是高级医院的医生，也并非完全清楚如何合理使用抗生素。如有人认为，发热、白细胞升高，就是使用抗生素的指征。但白细胞升高只是一种炎症反应和免疫反应，不一定是细菌感染。医生错误使用抗生素影响了公众的认知，于是很多老百姓也跟着认为“消炎要用抗生素”。

儿童用抗生素应“温柔”

曾其毅是全国著名的儿科专家，作为广东省医学会儿童危重病医学分会主任委员，他对于儿童抗生素的使用更加忧心，他有些话需要传达给家长们。

记者：当前，儿童滥用抗生素的情况严重吗？

曾其毅：让我非常痛心的一点是，有些家长对药品的依赖度很高，孩子一有小病小痛，马上就想给孩子吃药，由此导致的药物滥用让人担忧。由于儿童疾病多以感染为主，即便是某些三甲医院医生也认为抗生素效果最快。但跟成人相比，抗生素在儿童中引起的免疫反应更强，承受抗生素不良反应的能力更差，不少药物的毒副作用需要较长时间才显现。比如，以前广泛给儿童使用的四环素，若干年后才被发现会引起牙着色和釉质发育不全。因为儿童用药缺乏“童装”，医生凭感觉减半或掰2/3给孩子服用，因此带来很多负面问题。

记者：倘若必须用抗生素，如何科学地给孩子用药呢？

曾其毅：1987年，我在加拿大哥伦比亚大学进修时学习到，国际上对抗生素的使用必须要有细菌培养和病原学检查作为依据。我认为，儿童抗感染应“温柔用药，不要重拳出击”，少用高级抗生素照样能抢救危重病人。在我创建的广州市儿童重症救治中心，曾有一位14岁女孩，转院过来时已是膀胱炎合并重症胰腺炎、病毒性脑炎，多器官损伤并处于昏迷状态。我立即给她停用了抗生素和激素，换上自创的“抗炎鸡尾酒疗法”，第二天就有所好转。这提示我们，治病时不要忽略了人体的自我修复力。

医生应向抗生素开刀

曾其毅是国内最早一批向“抗生素”开刀的人，2006年担任广州市儿童医院院长，他下令暂停采购两种抗生素；2009年，转任南方医科大学珠江医院，宣布停用一些贵重抗生素。如今，在珠江医院儿科监护室，抗生素使用率仅有13%，而国家要求不超过50%。

记者：您曾提出“管不住医生，就先管好药房主任”的观点，有什么现实考量？

曾其毅：抗生素的认识和使用习惯，各科主任都有各自的想法。要想管住大批科主任难度较大，倒不如管好药房主任，严控一些抗生素使用，让临床医生“无药可用”。但这属于当时迫不得已的做法。近年来，卫生行政部门虽加强了抗生素管理，但成效不大。真正合理的做法是，通过不断的宣教和培训，让医生真正了解抗生素危害。十几年来，我致力于合理使用抗生素的临床实践和业内宣讲，收效显著。

记者：如何才能管好抗生素，实现合理使用的目标？

曾其毅：第一，要加强对医生的专业培训。第二，抓紧制定严格的抗生素使用规范，让更多的医生知晓。据统计，很多临床医生对相关规范的知晓率仅为两成。第三，大型医疗机构应设感染管理科和临床感染科，从行政管理和临床医疗两个层级进行监管。总之，抗生素不是“洪水猛兽”。合理使用抗生素，应遵循：依药敏合理选药；有指征尽早用药；无指征不可滥用药物；有必要用到强效抗生素的同时，应采取相应措施避免抗生素诱发的“宿主自身免疫性损伤”，更要密切观察，留意并避免细菌被大量杀死可能诱发的脓毒血症。