推进分级诊疗制度建立的思考

马勇四川省射洪县人民医院，四川射洪　629200



推进分级诊疗制度建立的思考

马勇
四川省射洪县人民医院，四川射洪629200

建立分级诊疗制度是我国医改的重点之一，2015年，国务院办公厅制定了推进分级诊疗制度建设的目标任务，全国人民必须积极行动起来，广泛宣传分级诊疗的内涵及意义，让人人知晓、人人明白、共同参与。国家应制定统一的培训教材、考核标准，提升居民健康“守门人”的医疗技术、增加人数，势在必行。从政策层面提升医生的社会地位，从政府层面提高医生的福利待遇，从财政对医院的投入提升医疗技术，使分级诊疗真正上下联动。只有各级人员高度重视科学的医疗模式，认真贯彻落实医改方针政策，才能推进分级诊疗制度的建立，使人们的生活质量与健康水平得到进一步提高。

医疗模式；分级诊疗；制度建设；医改重点

［Abstract］Constructing the grading diagnosis and treatment system is one of the key points of medical reform in our country，in 2015，the aim and task of promoting grading diagnosis and treatment system construction were made by the general office of the state council，the whole nation must take active action and widely propagate the connotation and significance of grading diagnosis and treatment，thus making everyone know and understand them and participate jointly，our country should make unified training materials and examination standards to improve the medical technique of people's health porters and increase the number，and the trend is imperative.We should improve the social status of doctors from the policy，improve the doctor's welfare from the government，and improve the medical technique by the investment of hospitals from the financial aspect，thus making the grading diagnosis and treatment really upper and lower linkage.The personnel of different levels should attach great importance to the scientific medical mode and carefully implement the medical reform policy，and only in these ways can the construction of grading diagnosis and treatment be promoted thus further improving the people's quality of life and health level.

［Key words］Medical model；Grading diagnosis and treatment；System construction；Medical reform key points

我国医药卫生体制改革重点之一就是建立分级诊疗制度，分级诊疗是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容［1］。现代医疗模式转变中的分级诊疗卫生服务关系人人健康，他对提高人们的生活质量与健康水平具有极其重要作用。根据目前医疗卫生工作的实际情况，本文就怎样推进分级诊疗制度建立提出一些建设性意见，使分级诊疗工作健康有序开展。

1　分级诊疗是医改的大政方针

中共中央国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出，要建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊［2］。国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》制定了目标任务：到2017年，逐步完善分级诊疗政策体系；到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度［1］。2016年4月6日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，确定2016年深化医药卫生体制改革重点，主要有六个方面的内容，其中之一就是在全国70%左右的地市开展分级诊疗试点，年底前使城市家庭医生签约服务覆盖率扩大到15%以上。认真贯彻执行医改大政方针，是每个公民义不容辞的职责，更是居民健康“守门人（家庭医生、社区医生、全科医生）”的职责所在。

2　分级诊疗与药品价格和医疗保险紧密相关

2016年4月6日，国务院总理李克强主持召开了国务院常务会议，提出全面推进公立医院药品集中采购，建立药品出厂价格信息可追溯机制，推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”，是降低药品“虚高定价”的有力措施，也是药品价格改革的新政策。患者可自主选择在医院或零售药店购药。推进基本医保全国联网和异地就医结算。提高基本医保和基本公共卫生服务经费人均补助标准。新增规范化培训住院医师7万名，其中儿科医师5000名。今年医改的重点强调了“医疗、医药、医保”的三医联动，医保在改革中将发挥更重要的作用。整合城乡居民医保、全面推行大病保险、加大医疗救助力度，推进医保全国联网和异地就医结算。“医保异地结算”是方便群众看病就医的重要举措，也是医改中的一项新政策；“两票制”是降低药品“虚高定价”的有力措施，也是药品价格改革的新政策。这些新政策新措施与分级诊疗紧密结合，对推进分级诊疗制度的建立具有极其重要意义。

3　分级诊疗应人人知晓

建立分级诊疗制度首先要广泛宣传，得到患者的充分认识与信任。宣传部门主要为政府各级部门、社区行政管理人员、乡村管理人员、医疗机构、医务人员等。宣传内容主要有内涵和意义，2015年国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》给出的内涵是指基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动等四个方面。建立分级诊疗制度：能够合理配置医疗资源；促进基本医疗卫生服务均等化；改善看病难、看不贵、看病乱的民生；有利于医药卫生事业长远健康发展；能够提高人们生活质量与健康水平。王亚莉对196名来院就诊患者进“行分级诊疗体系认知调查”，只有36人（18.4%）熟悉分级诊疗［3］。催华欠对616名广州市社区居民进行“分级诊疗模式的知晓和认知情况调查”，社区居民知晓分级诊疗模式的百分率为32.1［4］。张慧林分析了山东省分级诊疗制度的现状［5］，居民对“基层首诊”信任度不够，依从性不好，居民健康知识知晓率低。分级诊疗制度建设必须人人知晓、人人明白、人人参与。

4　分级诊疗与医疗机构的经济关系

医疗机构的经济收入完全来源于收治患者，医院卫生事业的发展、医务人员的工资待遇取决于就诊人数的多少，根据我国国情，这些年来国家财政没有向医院有经济投入，简而言之自己赚钱自己用，同时还要受到很多政策干预，医院生存十分困难。医改中的分级诊疗直接影响医院的经济收入，患者分流、双向转诊、自主选择医生等，而且“双向转诊”又有规定任务，患者少了医院的经济收入也就少了，直接影响到切身利益，作为医院以及医生都有顾虑。为此，医院以及医生需要解放思想，提高思想认识，改变传统的医疗观念，以国家利益、患者利益为重，按照国家医药卫生体制改革的相关政策，健康有序地开展医疗卫生工作。

5　药品零加成销售与分级诊疗的关系

国家为缓解人民群众看病难吃药贵的民生问题，2013年10月，在一些县级城市的县级医院试点药品零加成销售。就笔者医院而言，该医院为国家三级乙等综合医院，医院业务年收入将近3亿，按照15%的加成率销售药品，一年药品销售近1个亿，药品销售利润上千万。再加之医院30多个药学人员的工资、药品仓储保管的设施设备、相关人员的培训、学习经费等。患者挂号费平均每人增加5.5元，按照挂号费收据由县医保局支付，最终结果医保局未能完全支付，致使医院每年经济亏损几百万，加重了医院工作运行负担。国家试行的“药品零加成销售”意在降低患者看病吃药的经济负担，一些药品价格贵的根源在制定药品价格的政府部门，降低药品价格应从源头上抓起，希望能够尽快实现 “两票制”。作为医药卫生体制改革工作之一的“分级诊疗”，这是一项有规定任务的工作，必须完成一定数量的“双向转诊”任务，不能留住患者，直接导致经济流失。建议国家财政部门对医院药品零加成销售的补偿全部到位，才有利于加快“双向转诊、上下联动”的分级诊疗模式形成。

6　县级医院在分级诊疗中具有重要角色

我国很多有关医疗卫生政策，首先针对的是县级公立医院，县级公立医院也为基层医疗卫生机构，建立国家基本药物制度［6］、抗菌药物临床应用与管理专项整治［7］、药品零加成销售等政策对县级公立医院有特别要求。我国县级医院在医疗机构中占的比例相对较大，县级医院的医疗服务对象多大为乡村患者、经济条件相对较差的患者，医疗服务对象与医疗服务收入成正相关。县级医院下面有乡镇卫生院、村卫生室，县级医院上面有市级、省级、三级医院，为此，县级医院成了患者上转、下转的中间桥梁，危急、重症患者上转到市级、省级治疗，慢性病、疾病恢复期的患者下转到乡镇卫生院进行康复治疗，这样以来对县级医院的医疗工作影响较大、限制较多，医院业务收入与人员增加、人员培养的费用不相适应，导致医务人员福利待遇不尽人意，严重损伤了医务人员的工作积极性与技术上进心。因为医院经济困难，医院不能引进新技术、增添新设备，医疗技术水平停步不前，使得乡镇、县上的危重患者得不到及时有效治疗，只好上转到市级、省级治疗，这样大大增加了患者就医费用，同时给患者看病吃药带来了难度。建议国家财政对医疗卫生的投入应倾斜于县级医院，只有县级医院发展了，分级诊疗才会有坚实基础。

7　建立分级诊疗制度需要经济支撑

近几年来，由于政府财政对医院补偿机制不合理、不到位，公立医院普遍需要依靠自身的运营来维持发展［8］，导致各级医院对患者的分流缺乏积极性，形成的格局是多收治患者，增加经济收入，医院才能发展。近年来，国家财政对城乡居民医疗保险和公共卫生服务的经费在持续增加，今年整合城乡居民基本医保制度，国家财政补助每人每年由2015年的380元增加到420元，今年基本公共卫生服务经费财政补助从2015年的人均40元增加到45元，这些使人们在医改中得到了实惠。然而，国家财政应对公立医院进行经济支持与投入，医院需要大量的经济来培养人才、增添设备、引进新技术、改善就医环境、优化服务流程等，以此来提高医疗技术和服务质量，发展医疗卫生事业，人们在医改中将会得到更多的实惠与红利。

8　培养居民健康的守门人

2015年，国务院办公厅发出了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，要求培养合格的全科医生实现城乡每万名居民有2～3名，目前，我国全科医生不足8万［8］，缺口很大，还需要培养27～44万名全科医生。笔者身居百万城乡居民人口的大县，目前全科医生仅有57名，还需要培养全科医师140～240名。近几年来，培养全科医生已有成功经验，但要加快步伐，增大人数。对于家庭医生的培养，需要有关部门制定出培养标准、统一教材、统一颁发资质、持证开展工作。社区医生的培养主要为在职医疗技术的提高，短期到上极医院进修学习，上级医院的相关专家定期下社区辅导。只有“守门人”的医疗技术提高了，才能得到患者的充分信任。

9　提高医生的福利待遇

医生从开始学习医学知识到走上医疗工作岗位，学习时间长、经济投入大、付出心血多、工作量大、责任重大、风险巨大，然而，社会地位低、福利待遇低、劳动付出与经济收入不相匹配。分级诊疗制度建设进展缓慢，与上所述情况紧密相关，需要国家财政投入来提高医生的福利待遇，充分承认和体现医生的技术劳务价值［3］。医生的技术得到社会以及患者的认可，医生的经济又有了保障，采用“一带一路”的方略，强建居民健康“守门人”基实，只有解除医生的后顾之忧，提高福利待遇，才能使他们真正投入到分级诊疗卫生服务工作中去。

10　各级人员切实履行职责

政府部门相关人员应加强管理，下级部门对医改政策的贯彻落实情况进行跟踪调查，督促执行。财政和负责医保的人员需合理、及时支付与办理公立医院的经济补偿以及经济回收（主要为给患者的医保报销款）。公立医院人员应解放思想，改变医疗模式，提升业务水平，按照有关分级诊疗的管理规定分流患者。患者应转变看病、吃药的传统观念，在自愿就医的前提下需要科学就医，执行医改政策，听从医生的安排与建议，在分级诊疗中能够用较少的医疗费用获得较佳医疗效果。只有各级人员高度重视科学的医疗模式，切实履行职责贯彻落实医改政策，才能推进分级诊疗制度的建立。

［1］国务院办公厅.关于推进分级诊疗制度建设的指导意见［S］.国办发〔2015〕70号2015-09-11.

［2］中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见［S］.2009-03-17.

［3］王亚莉.百姓对分级诊疗体系认知现状调查［J］.中国卫生事业管理，2015，32（6）：423-425，429-433.

［4］催华欠，方国瑜，杨阳，等.广州市社区居民对分级诊疗模式的知晓和认知情况调查［J］.中国全科医学，2014，17（34）：4123-4126.

［5］张慧林，成昌慧，马效恩.分级诊疗制度的现状分析及对策思考［J］.中国医院管理，2015，35（11）：8-9.

［6］中华人民共和国卫生部令第69号，2009-08-18.

［7］国家卫生和计划生育委员会.关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［Z］.卫办医政发［2013］37号，2013-05-06.

［8］刘文生.分级诊疗的理想与现实［J］.中国医院院长，2016，11（1）：30-31.

Consideration of Construction of Promoting Grading Diagnosis and Treatment System

MA Yong
Shehong People's Hospital，Shehong，Sichuan Province，629200 China

R197.1

A

1672-5654（2016）07（c）-0012-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.21.012

马勇（1962.9-），男，四川射洪人，本科，副主任药师，主要从事临床药学工作。

2016-05-25）