输尿管镜配合阻石网篮或清水导丝治疗ESWL失败的输尿管上段上结石

肖继光万正华邬宇龙陈进渠黄 超陈魁夫刘汉昌陈 斌

输尿管镜配合阻石网篮或清水导丝治疗ESWL失败的输尿管上段上结石

肖继光1，2万正华1，2邬宇龙1，2陈进渠1，2黄 超1，2陈魁夫1，2刘汉昌1，2陈 斌1，2

目的探讨ESWL失败的输尿管上段上结石的治疗方法。方法回顾性分析2014年1月～2016年6月112例ESWL失败的输尿管上段上结石患者的临床资料。其中采用输尿管镜配合阻石网篮治疗的共有61例，将其记为试验组，剩余51例均采用输尿管镜配合清水导丝治疗，将其记为对照组。对比结石清除率、结石移位率。结果试验组结石清除率（98．36%）高于对照组（84．31%） （P＜0．05），且前者结石移位率（1．64%）低于后者（15．69%）（P＜0．05）。结论采用输尿管镜配合阻石网篮治疗ESWL失败的输尿管上段上结石的手术清除率高，结石移位率低。

输尿管上段上结石；输尿管镜；阻石网篮或清水导丝；钬激光碎石术

输尿管结石通常来源于肾脏结石，是由肾脏结石在排出过程中暂时停留于输尿管的某一部位所致。一般起病较急，常伴有肾绞痛、腹痛、腹胀、恶心、呕吐及血尿等症状，在青壮年人群中，男性输尿管结石的发病率约是女性的2～3倍［1］。治疗输尿管上段结石的首选方法是采用传统的体外冲击波碎石治疗，其结石清除率较高，操作方便，但对某些患者效果不好，特别是肥胖患者或结石密度较硬的结石，常需要手术干预。目前，临床上用于输尿管上段上结石治疗的方式较多，其中常见的有输尿管镜钬激光碎石、经皮肾镜碎石取石术、腹腔镜手术和开放手术等，其各有优势与缺陷，尚无标准术式。近年来，我院在输尿管镜配合阻石网篮或清水导丝下对输尿管上段上结石患者行钬激光碎石取石治疗，发现效果满意。鉴于此，本研究特开展回顾性调查分析，探究该疗法的具体操作，及其在输尿管上段上结石患者中的疗效及应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月～2016年6月医院收治的112例在医院行输尿管镜配合阻石网篮或清水导丝治疗体外冲击波碎石 （ESWL）失败的输尿管上段上结石患者的临床资料并开展回顾性分析。所有患者均经泌尿系CT平扫+冠矢状位扫描，结果显示所有患者结石位置均在L4腰椎横突上部，结石生长时间2周～2个月，所有结石直径均＜1.5 cm，且表面粗糙。排除合并出血倾向者、恶性肿瘤、免疫系统疾病者、妊娠期或者哺乳期女性、精神疾病者等人群，全部患者均对本组研究表示知情同意。其中采用输尿管镜配合阻石网篮治疗的共有61例，将其记为试验组，剩余51例均采用输输尿管镜配合清水导丝治疗，将其记为对照组。试验组61例患者中，男性、女性分别有49例和12例，年龄19～72岁，平均（46.3±5.7）岁；对照组51例患者中，男性、女性分别有41例和10例，年龄22～72岁，平均（46.7±5.9）岁。组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

腰硬联合麻醉或喉罩麻醉后取患者截石位，体位摆成头高脚低位，将输尿管镜置入患侧的输尿管结石下方，观察结石与输尿管的粘连情况，如结石与输尿管粘连紧密，结石较大，可先将下半部结石予钬激光击碎，功率为22.5 W:1.5 J×15 HZ［2］，将结石粉碎到直径0.2 cm以下，当钬激光碎石上半部结石时要控制好冲洗液速度，使输尿管腔内处于低压状态，能够保证视野清晰即可，这时碎石时先从结石的边缘开始，切记多方位进行碎石。

试验组给予输尿管镜钬激光碎石配合阻石网篮治疗，将阻石网篮从结石的一侧或结石下方置入到结石后方，将结石固定，再用钬激光进行碎石。如结石较小未与输尿管壁黏膜粘连，结石与输尿管壁之间有一定间隙，可先将阻石网篮从结石的一侧置入到结石后方，将结石先固定，同时控制好冲洗液的水压，再用钬激光进行碎石；当结石颗粒较多、较大时，可通过改变激光的功率，减少碎石时的冲击力，防止结石上移，设定功率为30 W：1.0 J×30 Hz，将结石进行粉末化处理，嘱患者术后多饮用温开水。

对照组给予输尿管镜钬激光碎石配合清水导丝治疗，将上述步骤中阻石网篮换做清水导丝，其余操作完全参照试验组。所有病例均在术后1周内加强CT扫描检查，观察是否有直径较大的结石块向肾脏返流，必要时实施体外冲击波碎石。术中在患侧输尿管放置双J管引流，术后1个月拔除。

1.3 疗效评定

所有入选对象均于术后次日和术后3个月实施B超检查，将完全无结石影者记为结石清除［3］。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0版本软件开展数据处理，计量资料用（均数±标准差）表示，组间比较采用t检验，计数资料用（n）%表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

试验组分别有60例结石清除、1例结石移位，结石清除率和结石移位率分别为98.36%和1.64%，对照组分别有43例结石清除、8例结石移位，结石清除率和结石移位率分别为84.31%和15.69%。试验组结石清除率高于对照组（χ2=5.638，P＜0.05），且试验组结石移位率低于对照组（χ2=5.638，P＜0.05）。

3 讨论

输尿管在影像学上分为三段，将肾盂和输尿管的连接处至骶髂关节上缘之间的结构记为上段输尿管，将骶髂关节下缘至膀胱位置记为下段输尿管，将上段与下段输尿管间的结构记为中段输尿管。近年来，为了强调各种微创治疗方法的适应证，国内有人提出输尿管三段四分法的新概念，即在原有的分段方法基础上，将输尿管上段再分上段上：UPJ至L4椎体横突；上段下：L4椎体横突至骶髂关节上缘以上，中段：骶髂关节上下缘之间；下段：骶髂关节下缘以下。这一概念的提出，有助于输尿管结石临床治疗手段的选择［4］。

输尿管结石大多来源于肾结石，多为单侧，双侧约占10%，常伴有肾绞痛、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、排肉眼血尿及大汗淋漓等症状，疼痛剧烈，难以忍受而需住院治疗，结石直径在0.6 cm以下理论上可采取保守治疗，直径大于0.6 cm的结石自然排石的可能性较小，且在排石过程中易引起肾绞痛，很多患者难以坚持。对于上段结石可采用ESWL，也可用输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石术、腹腔镜取石术和开放手术。传统治疗输尿管结石的方式为体外冲击波碎石，但临床效果不十分明显，且排石时间长，在排石过程中易引起肾绞痛，不利于患者接受，特别对于体型肥胖的患者、尿酸盐结石的患者以及结石密度较高的患者体外冲击波碎石效果不理想，需要手术干预。

经皮肾镜碎石取石术是输尿管上段上结石患者当前常用治疗方式，在输尿管镜直视下进行碎石、取石处理，其术野清晰，清石率较彻底，且经皮肾通道仅仅扩张到F16，对患者肾脏的损伤较小，手术安全性比较高。然而，应用经皮肾镜碎石取石术，存在一定不足之处，即手术操作过程中必须要穿过肾脏，无疑会增加术中和术后出血，同时也会增加肾实质撕裂、血气胸、大出血等一系列严重并发症的风险性。可知该手术效果与临床医师的技能水平有密切关系。要求操作者须有一定经验.因此临床医师在应用经皮肾镜碎石术治疗输尿管结石前，应熟练掌握操作技能。另外，经皮肾镜碎石取石术的费用相对较高，技术难度较大，不利于推广。

随着现代医学的高速发展，钬激光在泌尿外科中逐渐得到广泛的应用，以钬激光碎石取石术应用最具代表性，也最为广泛。输尿管镜下钬激光碎石取石术在输尿管上段上结石患者的外科治疗中能够提供直视的条件实施碎石治疗，该手术方法能够通过自然腔道有效减少手术创伤，同时还可避免结石对患者输尿管造成的损伤。此外，该治疗方法方向性良好，在对结石完成切割并气化增生肉芽的同时对输尿管黏膜也存在理想的保护作用。由此可知，输尿管上段上结石患者采用钬激光碎石取石术治疗后，大块结石粉碎率高，且经过碎化处理的结石颗粒直径较小，无疑会增高结石清除率［5］。另外，因为钬激光对于机体组织穿透深度极浅，仅0.4 mm，因此在粉碎结石过程中采取经输尿管镜钬激光碎石取石术，可减少对输尿管黏膜以及周围正常的结构和组织造成损伤，其安全性较为理想，尤其是对于体质虚弱、高龄以及肾功能较差者更具应用价值。但对于输尿管上段上的结石直接采用输尿管镜钬激光碎石，结石容易上移到肾盂，造成结石残留，影响结石的清除率［6］。同时，配合完成手术的护理人员均需强化专业训练，必须熟练掌握医疗设备操作、使用、保养方法，还要能够与临床医师默契配合，同时保证在手术过程中给予患者科学、全面、优质的护理服务，有助于改善预后效果。

腹腔镜和开放手术现在一般不首选，除非ESWL和输尿管镜、PCNL取石失败的输尿管上段结石，或者有合并输尿管或邻近组织其他疾病需要同时处理的患者。输尿管上段结石作为泌尿系统结石，虽然经尿道输尿管镜取石术在输尿管结石病症治疗中的应用极为广泛［7］，但是，因输尿管上段结石位置、空间结构存在特殊性，严重影响了该手术的应用效果。而输尿管软镜碎石可以同时处理输尿管上段及肾脏任何位置的结石，适应证极为广泛，且结石清除率比较高［8］。然而，手术过程中容易出现结石移位的现象。本方法采用输尿管镜配合阻石网篮或清水导丝行钬激光碎石取石治疗，结合头高脚低位截石体位，在行碎石过程中，有效避免了结石上移等不良现象的发生，大大提高了输尿管上段上结石清除率，避免了二次手术等，大幅度提升了手术疗效。本研究结果中显示试验组结石清除率高于对照组，且前者结石移位率低于对照组，分析其中原因可能为：阻石网篮存在有封堵器，是避免结石移位的重要保证，因此相较于清水导丝，阻石网篮更具应用价值。此外，提高钬激光的频率，降低激光能量，减少碎石的冲击力，可将结石碎块进行粉末化处理，避免了将单个结石碎块逐一粉碎而产生移位，从而减少结石移位等不良情况。

综上所述，输尿管镜配合阻石网篮在ESWL治疗失败的输尿管上段上结石临床治疗中的应用，极大地提高了输尿管上段上结石的清除率，同时降低结石移位率，是治疗输尿管上段上结石的良好选择。

［1］ 吴序立，吴琳珊，郑培奎，等． 输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石（附104例报告）［J］． 中国微创外科杂志，2015，15（2）：149-151．

［2］ 汪群锋，梁朝朝，朱劲松，等． 输尿管结石封堵器在输尿管镜钬激光碎石术中的应用［J］． 江苏医药，2015，41（11）：1283-1284．

［3］ 庄红雨，彭涛，许学敏． 输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石（附1180例报告）［J］． 中国微创外科杂志，2014，14（5）：426-429．

［4］ 夏术阶，仲晨． 输尿管三段四分法及其在输尿管结石微创治疗中的应用［J］．中华医学杂志，2010，90（4）：285-287．

［5］ 张佳义，李明，万恩明，等． 组合式输尿管软镜配合手助肋脊角托举治疗下组肾盏结石［J］． 中华腔镜泌尿外科杂志电子版，2015，9（2）：26-29．

［6］ 周高峰，刘继红，章传华，等． 复杂性输尿管上段结石的微创治疗方法比较［J］． 临床泌尿外科杂志，2008，23（2）：88-90．

［7］ 陈泽华． 微创经皮肾镜取石术与标准通道经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床对比观察［J］． 中国当代医药，2013，20（31）：42-43．

［8］ 田霞． 经尿道输尿管镜钬激光碎石治疗妊娠合并输尿管结石围手术期护理［J］． 中国保健营养（下旬刊），2013，23（11）：6742-6743．

Ureteroscopy With Stone Basket or Water Guide Wire in Treatment of Upper Ureteral Stones With Failure of ESWL

XIAO Jiguang1，2WAN Zhenghua1，2WU Yulong1，2CHEN Jinqu1，2HUANG Chao1，2CHEN Kuifu1，2LIU Hanchang1，2CHEN Bin1，21 Department of Urology，Xiamen Fifth Hospital，Xiamen Fujian 361100，China，2 Xiamen City Center of Diagnosis and Treatment of Urinary System Diseases，Xiamen Fujian，361100，China

ObjectiveTo explore the treatment methods for upper ureteral stones with treatment failure of ESWL．MethodsThe clinical data of 112 patients with upper ureteral calculi with treatment failure of ESWL were retrospectively analyzed from January 2014 to June 2016． There were 61 cases treated with ureteroscope combined with resistance stone basket，noted as the experimental group，and the others of 51 cases were treated with ureteroscopy combined with water guide wire，noted as the control group． The stone clearance rates and stone displacement rates were compared．ResultsThe stone clearance rate in the experimental group（98．36%）was obviously higher than that in the control group（84．31%）（P＜0．05），and the stone displacement rate of the former （1．64%） was obviously lower than that of the latter （15．69% ） （P＜0．05）．ConclusionUreteroscopy combined with stone basket in the treatment of upper ureteral stones with treatment failure of ESWL has high stone clearance rate，with low stone displacement rate．

Upper ureteral calculi，Ureteroscopy，Stone basket or water guide wire，Holmium laser lithotripsy

R691．4

A

1674-9316（2016）36-0043-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．36．023

1 厦门市第五医院泌尿外科，福建 厦门 361100；2 厦门市泌尿系统疾病诊治中心，福建 厦门 361100