医疗责任保险面临“尴尬”境遇的问题分析与对策探讨

■ 鲁 蓓王卫东李志远

医疗责任保险面临“尴尬”境遇的问题分析与对策探讨

■ 鲁 蓓①王卫东①李志远①

医疗责任保险 医患纠纷 医疗风险

医疗责任保险由于其垄断经营、保险方案单一、理赔程序冗繁等原因导致其在医疗纠纷处理过程中境遇“尴尬”，医、患、管理三方满意度低。通过原因分析提出了根治上述“三大病症”的主要对策：打破垄断，引入竞争，丰富保险方案，通过“快速理赔”等方式提高保险服务质量与水平。

Author’s address：Chinese Academy of Medical Science Fuwai Hospital, No.167, Bei Li Shi Road, Xicheng District, Beijing, 100037, PRC

医疗责任保险（简称“医责险”）是指投保医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。按照权利义务对等原则，保险公司向被保险人收取一定的保险费，同时承担对被保险人所发生的医疗事故给付赔偿金责任。医责险既可由医生个人投保，也可由医院投保。2008年以前，各地根据工作需要，由保险公司发起，逐步开展医责险。截止2008年底，全国已有3万余家医疗机构购买医责险，占当时全国医疗机构总数10%左右。由于医责险服务为医患纠纷调解机制、推进“平安医院”建设提供了重要途径，自2009年各地卫生行政部门陆续要求医疗机构或医师必须购买医责险，且承保的保险机构为卫生行政部门指定。

1 医疗责任保险问题分析

从国外经验来看，医责险有效分散医生执业风险、减轻财务负担、缓和医患矛盾、维护社会稳定是国家大力推行的初衷。但从事医患纠纷处理或医疗风险控制的医务管理人员，包括医师，目前基本都有一个心照不宣的共识——医疗责任保险目前境遇“尴尬”。一方面，医责险是卫生行政部门强力推行的保险工具，在化解医患纠纷正面冲突与保障患方赔偿等方面都起到了积极的作用[1]；另一方面，医患双方通过医责险获益并不如国外经验那么明显，反而国内医疗责任认定程序的复杂性，使得医患处理纠纷首选工具并非是医责险。究其“尴尬”原因：医院顾虑“定责”，如果不是为了将每年几十万甚至上百万的保费“挣回来”，基本上不愿意将涉及“案子”拿出去鉴定。而且不论哪种鉴定结果都会令院方很麻烦：如果无责，患方得不到保险赔偿，平息不了“闹腾”；如果有责，患方除了获得赔偿还会诉讼，通过“侵权责任法”追责，将会继续“闹腾”。患方纠结“尽快获赔”，调查显示[2]经济因素是医患纠纷引发的主要原因之一（患方无法接受“人财两空”结果），如果患方及时获得一定数额的经济补偿[3]，70%的纠纷不会发生。暂且不论医责险在体制背景上的缺陷（国外为自由执业者的医师自行购买，国内是医院为所属医生购买）和人性缺陷（医院永远在计算保费支出与纠纷赔偿收益之间的多寡），仅从制度设计与执行层面分析，医责险就有“三大病症”影响医生、患者、医院管理三方对其满意度体验与评价，亟待根治。

1.1 行政干预过度，高度垄断导致保险自身规律与价值无法体现

保险业实质上是服务行业，应该多依赖“市场之手”来调解。虽然医疗服务具有公益性，行政部门必须严加监管，但如果提供的服务无法让医患双方满意，那么政府主管部门便于管理的初衷就会违背保险服务的根本宗旨。保险机构也因为有保障而不愿投入资源、不会发挥自身专业优势提供优质的保险服务。

1.2 保险方案陈旧、单一，无法体现疾病多样性与保险灵活性特点

如果医责险的垄断经营模式不改变，那么保险公司永远只会制定政府满意的保险条款，而忽略医患双方诸多的服务需求。医责险所保障的医疗

风险，本身因为疾病的多样性也体现了风险高低不同的特点，与人身意外保险、财产保险而言计算费率、设计方案更为多样而复杂。这需要保险机构发挥专业优势与医疗、管理专业人才共同合作，制定以病种风险特点为依据的灵活多样的保险方案。

1.3 理赔程序繁复冗长、严重影响医师/患者/管理三方满意度体验与评价

由于保险公司必须根据责任认定来计算赔偿额度，而医疗事故的责任认定有时要经过医学会三级程序，而且这还不是终极程序，往往到了司法环节，法官会采纳“司法鉴定”而非“医学会的专业鉴定”。所以，如果经过4次责任鉴定的漫长过程，还不能认定为“医疗事故”，这不仅让患方等得发狂，还会因无责而无法获得赔偿，更会使患方失去最后的理智。从医院方面而言，因反复出席鉴定会、久而不决等原因也会常常失去应诉的耐心，还有面对患方的反复纠缠，满意度自然无法提高。

2 对策探讨

通过上述分析，遵循对症下药、根除病因的基本原则，要保留“医疗责任险”并彰显其在医患纠纷处理或医疗风险控制中的积极作用，主要对策建议如下。

2.1 打破医责险承保机构行业垄断，引入竞争机制

由于医疗卫生事业的公益性，卫生行政部门对“医疗责任险”负有不可推卸的管理责任，但管理方式上可推行“准入-退出机制”。行政主管部门公布可从事医疗责任险业务保险机构的各项资质要求及程序规定，符合条件的保险机构均可以申请，通过准入程序的机构可在全国范围内开展此项业务，从而打破目前仅由一、二家保险机构承保的格局，促进行业内有序竞争。收到投诉较多的保险机构，或者因亏损不愿意再从事此项业务的机构可以退出。如此以来，将“政府之手”与“市场之手”结合起来，发挥保险正常规律与优势协助调解/处理医患间的矛盾与纠纷。“张弛有道”才能打破“一管就死，一松就乱”的怪圈。

2.2 通过竞争，个性化地丰富保险方案

在打破垄断的前提下，通过竞争，改变目前以“人”为单位计算保费的单一保险方案。虽然目前也有费率差异，但这仅仅是医院或者某个地方卫生行政部门与保险机构博弈的结果，并不体现保险方案在设计上的差异性与丰富性。这需要引入“医疗-保险”复合型专业人才，针对病种的特点与风险程度，设计不同类别的保险方案。

虽然“医疗责任险”重点体现“责任”二字，只对发生责任事故的投保赔偿，但仅仅将“责任”与“医师”个人挂钩，思路单一。国外这么做，因为国外的医师是自由职业者，保险由医师个人购买。而国内，首先“医师自由/多地点执业”这个大前提就不具备，其次投保方是医院，再以医师个人来计算保费的方案也有失偏颇，不会让医师群体和医院管理方满意。所以，以医院为投保方的保险方案，要么以病种为对象设计，类似医保的DRG付费机制；要么根据医院救治疾病的风险综合评级来设计，类似风险投资中贷款额度审批。如此以来，保险机构可以根据自身优势设计丰富多样的“医疗责任险”产品；医疗机构可以根据自身特点考虑选择购买合适的产品。比如：H医院可以为医院高风险A类疾病购买责任险，每例x元（选择G保险公司）；也可以从自身风险评级的角度整体购买B级风险医院的责任险，上年度每例出院患者Y元（选择F保险公司）。 诸此类推，一旦条件允许，思路打开，相信保险公司的专业人才会设计更多符合实际需求的保险产品。

2.3 简化理赔手续，提供“快速通道”服务

首先，医疗责任的认定过程应该严谨而高效。目前区级医学会鉴定→市级医学会鉴定→国家级医学会鉴定的三级鉴定程序太长。患方往往觉得漫长渺茫而主动选择了“司法鉴定”。用“司法鉴定”替代“医疗鉴定”趋势，在医学界专家看来实属无奈且前景堪忧，相当于将“活人的医疗过程”用“死因追踪”的方法分析。即便保险公司无法改变目前三级医疗鉴定的行政设置，但是可以通过保险合同约定几家鉴定机构的方式来减少鉴定的层级，两层就足够了。其次，在常规理赔程序中开辟一条快速理赔通道。可以借鉴1万元以下赔偿保险公司免赔（医院支付）的方式，理赔标的小于5万元的赔付，只要医院与患方达成和解共识，就可以现行支付赔付额50%给患方，剩余部分待鉴定结果出来后多退少补。当然，如果有需要退回保险公司的部分，肯定不能从患方要回，只能由医院承担。这一点也可以通过与医院签订的保险合同约定来解决。医院从快速解决纠纷的角度考虑，这点“亏”也属于能够承受的范围。

相信只要行政部门肯作为、肯放手，保险机构肯思考、肯担当，“医疗责任保险”就能抽去上述病症的“丝”，换发新的生机，获得医师、患者以及医院管理者三方的满意与共赢！

[1] 王海容,冯天明,程文玉.浅论医疗责任保险的功能[J].医学与法学,2014,6(3):25-27.

[2] 代凤玲,陈勤,蔡鹏飞，等.社会管理创新视野下医患关系研究——基于社会管理者、医护人员、患者三方的认知态度调查[J].医学与法学,2014,6(3):1-9.

[3] 鲁蓓,王卫东,袁晋青,等.手术意外险的基本性质辨析[J].中国医院,2014,18(11):71-72.

The problem analysis and countermeasures discussion for "embarrassing situation" of the medical liability insurance

/ LU Bei, WANG Weidong, LI Zhiyuan// Chinese Hospitals. -2016,20(2):70-71

medical liability insurance, doctor-patient contradiction, medical risk

Medical liability insurance, because of its monopoly, a single insurance plan, claims procedures sometimes causes such as the situation in the process of medical disputes "awkward", so, doctors, patients and hospital management are not satisfied. Reason of this article, through analysis of the effect a radical cure of the above "three conditions" of the main countermeasures: to break the monopoly and introducing competition, rich insurance scheme, through the "quick claim" ways to improve service quality insurance service.

2015-11-02](责任编辑 王远美)

①中国医学科学院阜外医院，100037 北京市西城区北礼士路167号

李志远：中国医学科学院阜外医院院长助理兼医务处处长，副研究员

E-mail：yuanfang6707@sina.com