浅论社区居民电子健康档案管理系统保障机制的构建

文・白永梅

浅论社区居民电子健康档案管理系统保障机制的构建

文・白永梅

电子健康档案（电子健康档案），也称为电子健康记录，是电子化的健康档案。在我国2009年发布的《健康档案基本架构与数据标准》和《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》中将健康档案分别定义如下：“电子健康档案是居民健康管理（疾病预防、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录，以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素，实现多渠道信息动态收集，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源”；“电子健康档案是以计算机可处理形式存在的，有关个人全生命周期健康状态和医疗保健行为的信息资源库，并且能够安全的传输，各级授权用户均可对其进行访问”。

我国电子健康档案的建设和发展是伴随着新医改方案的正式发布开始的，目前，电子健康档案采集模式及应用模式已在逐步完善中，卫生信息化建设除了在建设广度上不断扩展外，健康档案应用的深度也在不断增加。由于信息化技术、互联网技术以及人类社会的不断发展，电子健康档案快速发展，其在日常查询利用、医疗费用支出等方面的优势日益显现，这是国家卫生事业向前发展的必然趋势。社区卫生服务中心作为服务一个区域人口密度极大的特殊机构，电子健康档案系统的构建对其意义重大。为使社区居民电子健康档案的管理系统设计在运行时可以符合现实医疗健康要求，必须把构建社区居民电子健康档案管理系统的保障机制做为重中之重，确保该系统在区域卫生医疗健康服务工作中正常高效运作，真正发挥作用。本文以保障社区居民电子健康档案管理系统高效、安全、有序运行为目标，从政策导向、技术支撑、资源集成、管理协调以及风险控制等几个方面论述保障机制的构建、运行及现实意义。

一、机制构建及侧重目标

保障机制从政策导向、技术支撑、资源集成、管理协调以及风险控制等五个方面切入构建：

（一）政策导向机制

政策导向机制主要是政府政策导向的驱动，其包括政策制定和规划引导。它包括建立社区居民卫生保健机构及其档案组织，制订和执行规划的准则，建立远期和近期目标，根据目标决定行动的方向。政策导向作为“区域卫生保健机构健康档案管理工作确定发展目标、探索发展途径的重要顶层设计与管理工具”，不仅仅向用户宣示了医疗机构的文化价值，更重要的是在宏观层面为实践的未来发展指明趋势，重点发挥了政策的指导作用。

在构建社区居民电子健康档案管理系统体系中，应拓展医学和档案学两个行业之间的高层交流与合作。首先，区域医疗机构和档案部门，从管理水平，保证合作计划和政策导向的互通。第二，加强医疗机构中档案部门从业务一级的规划管理向与面向政策的安全合作联动。再次，开展务实合作，为规划及发展规划系统，支持合作规划和政策指导，从政策层面实现可持续发展。政策导向机制使管理者能够基于医疗健康发展、信息共建与共享理论而制定引导社区居民电子健康档案管理系统的宏观法律政策，切实推进其成效。因此，应该立足于居民健康发展，借助国家政策导向力量实现管理机构的发展，或者制定医疗健康事业与档案事业合作发展政策，以建立社区居民电子健康档案管理系统的政策导向保障机制。

（二）技术支撑机制

社区居民电子健康档案管理系统必须依靠数字信息技术和相关技术标准。健康档案数字化管理与传统实体服务的物理空间管理的最大差异在于对数字信息技术和相关技术标准的支持。如果没有数字信息技术作为支持，那么社区居民电子健康档案管理系统的记录只能是“纸上谈兵”；如果没有相关技术标准，尤其是常见的数据描述和互操作性标准、统一开放协议，那么社区居民电子健康档案管理系统就无法真正实现电子健康档案数字资源的深层次共享与无缝链接。因此，相关技术开发与标准制定是社区居民电子健康档案管理系统发展中不可或缺的重要支柱之一。

数字信息技术与相关标准对社区居民电子健康档案管理系统发展的重要支撑主要表现在：纸质载体健康档案数字化处理技术、电子健康档案数据存储技术、统一开放协议以及分布式异构数据跨库检索技术等。纸质载体健康档案数字化处理技术作为社区居民电子健康档案管理系统的前提，确保真实性和原始性，特别是在原始信息数据的可用性。社区居民电子健康档案管理系统在构建中首先必须引入高清图像处理技术并遵循相关标准作为档案数字化处理技术的重要一环。实践中，档案数据存储技术作为社区居民电子健康档案管理系统的重要基石为其保障了关键的后台管理秩序。如果最重要的数据存储技术的管理不能保证整个系统的正常运行，那么它将导致管理纳入“瘫痪”的困境。社区居民电子健康档案管理系统未来的发展趋势必将由信息服务转为知识服务，高要求的数据存储技术将变得越来越需要，因此，健康档案管理机构可以根据自身数据规模与服务内容以及发展规划，采取诸如数据库存储、索引存储、云存储或使用网络附加存储。统一开放协议作为社区居民电子健康档案管理系统中档案信息互操作实现的依据，为其进入真正意义的无缝链接提供了数据转换标准。如果没有相关互操作标准以及统一开放协议赋予数据转换的可能性，那么社区居民电子健康档案管理系统就无法实现跨库检索的异构系统平台与数据库的统一访问，其健康服务拓展就会受到局限。社区居民电子健康档案管理系统中必须遵循统一开放协议。

（三）资源集成机制

实体医疗档案部门已收藏有极其丰富的档案，其数字集成化和信息管理的同时必须基于电子健康档案信息资源的充分整合。这是保证健康档案服务质量的关键因素。从资源建设角度看，社区居民电子健康档案管理系统中对所能实现的存取信息资源数量的提供，直接影响着其服务的可持续性，这一点已在社区居民电子健康档案管理实践中达成了共识，信息资源数量集成是未来重点突破的主要任务之一。

为了保障社区居民电子健康档案管理系统的可持续发展，必须构建行之有效的数字资源集成机制。首先，健康档案的机构必须依靠自己的资源处理档案信息数字化，这之中医疗档案机构肩负着特别的重任。健康档案机构必须建立数字化建设的档案信息系统发展计划，逐步实现数字化、集成到数据系统的管理。第二，优化电子健康档案的数字信息资源整合模式。正确选择数字资源集成模式是提高这一管理系统管理效率的重要基础。

（四）管理协调机制

社区居民电子健康档案管理系统最根本的特点在于降低了用户在实体空间获取档案信息的复杂程度，实现了居民虚拟空间即时、便捷获取健康档案信息，但这一功能实现的前提是相关主体的积极参与，特别是社区卫生服务中心、心理咨询中心、公共医院（档案部门为主）与档案馆的共同参与，医院与档案馆需要在人力、财力以及信息资源等方面给予配合。

由此可见，对参与主体的管理协调已成为社区居民电子健康档案管理系统构建中重要的保障机制。为了改变目前各参与主体在管理系统服务参与中的不平衡性，必须确立相应的管理协调机制以保证多方面参与主体的积极性。首先，打破这些机构都基于多年的传统和“碎片”心态的形成。立足实践与学术两个层面，或者自上而下，由政府和学术界牵头引导；或者自下而上，由各相关机构合作进行理论探讨与业务交流，逐步提高医疗健康机构中档案管理部门参与的积极性。其次，加大高校与科研机构对社区居民电子健康档案管理系统科研项目的支持。参与主体的积极性一定程度上取决于对这一服务平台的支持度，当高校与科研机构对这一系统构建与维护能够提供有力的管理保障时，医疗健康机构中的档案管理部门则完全可以依托自身资源和职能积极投身到这一管理系统服务体系当中。最后，根据各地区的居民健康档案管理机制的不同，建立社区居民电子健康档案管理系统的宏观管理调控机构，由政府部门赋予其相应的职能，基于利益均衡机制，使各参与者在利益协调的基础上，依据医疗机构、心理健康机构、档案馆等的服务宗旨与工作特性，实现相互之间的分工合作，将参与态度转负为正，合力推进电子健康档案管理系统的发展。

（五）安全控制机制

社区居民电子健康档案管理系统是一个涉及众多因素的工程体系，无论是组织还是人力、物力、财力方面的投入都是巨大且必须是持续性的，因此，在这一合作发展中追求利益最大化的同时伴随着一定的风险，主要包括战略风险、技术性风险、管理风险、信息性风险等。

战略风险是指该项目系统不能按照当初拟定的战略规划如期完成的可能性。这一风险在由多个组织机构参与的社区居民电子健康档案管理系统中也依然如此。在制定战略计划时，组织者尽管做了初步可行性分析，但技术上的困难还是有一些情况是不可避免的。技术性风险是指社区居民电子健康档案管理系统中基于网络与计算机通信安全隐患而导致的档案信息内容安全存在风险。尤其对于档案这一特殊信息载体而言，因其保密性远远高于其他，在社区居民电子健康档案的数字化转换与存储及利用中安全风险更高，这使它有很大的技术风险，技术保障不到位就有可能导致数据错乱、信息丢失、隐私泄露等诸多风险。管理风险是指管理和操作过程中由于信息不对称、管理不善、协调不力、判断力差、管理水平不够所出现的问题，主要是指管理过程中未能协调各参与者的工作，导致可能在健康档案服务权责不清、资源集成不力等而出现管理漏洞的问题。实际上，这种类型的风险在电子健康档案管理领域并不少见。信息性风险是指档案信息资源本身出现的不客观、不完整、不真实、有遗漏、有错误等问题造成的风险。档案信息的本质属性即为其原始记录性，若档案信息本身出现可能造成风险的因素，则在其管理系统的后续工作中便会存在更大风险。该风险会对技术性风险、管理风险等形成风险的叠加，造成严重的后果。

基于此，必须在社区居民电子健康档案管理系统中分别制定风险安全控制策略以保证其稳定且可持续发展。为了有效控制战略风险与管理风险，必须在项目启动之前设立专门的项目协调管理小组，严谨论证项目系统在资金投入、管理等方面的可持续运行性，并通过法律法规定责以及制定专门的组织管理章程确保参与主体的责任与义务。此外必须明确的发展目标和任务的项目系统中，通过设置任务的进度和时间表等常规方法确保低战略风险的发生率。在这一管理系统中，必须划定严格的管理权限，对于不同级别的管理人员授予不同的信息管理权限，并依据在线资源的保密级别，赋予用户的不同访问权限，这样就可以做到从前台与后台两个方向降低技术性风险。而信息性风险的控制策略则必须依托人文与技术双重控制，首先必须提高管理人员的维护档案原始性的意识，从管理系统服务源头抓起，严格管理他人健康信息隐私权；其次，确立风险转移策略，通过管理者免责条款与用户法律责任条款等使用户在利用电子健康档案的同时承担档案信息侵权风险；

二、机制运行的现实意义

社区居民电子健康档案管理系统在管理协调机制支持下，各参与主体打破传统束缚，积极参与这一管理，推动并合作制定与其相关的政策与规划。政策导向机制以其引导的技术应用需求，催化相关技术开发与标准的制定，促进了技术支撑机制的完善，在技术标准逐渐发展的基础上，健康档案信息资源集成也会伴随其日益成熟，进而推动以技术发展与标准制定为奠基石的社区居民电子健康档案管理系统所需的资源集成机制不断完善，通过技术支撑实现资源集成，为社区居民电子健康档案管理系统提供丰富的资源基础保障。资源集成机制的发展必须依靠技术与参与主体支持，因此其要求技术及标准不断升级以及社区卫生服务中心、心理咨询中心、公共医院（档案部门为主）与档案馆等的认可与参与。只有技术标准的发展才能为管理系统提供先进的资源集成工具，只有当主体充分认识到社区居民电子健康档案服务的价值并积极提交信息资源以共享，才能实现以技术为支撑的资源集成机制。同时，随着信息资源数量的不断增加，如何有效地对这些资源进行管理，也使管理者在服务实践中通过协调参与主体利益来均衡，推动各机制的顺利运行具有现实意义。

社区居民电子健康档案管理系统作为未来区域健康人群管理的必然趋势，其可持续性发展必须依赖于完善的保障机制。此保障机制，提供政策指导的导航指导、技术支持建设的管理系统提供的关键路径可操作，而资源集成又为其长效发展输送了必需的基础源泉，安全控制机制作为核心机制有效地缓冲并控制了社区居民电子健康档案管理系统发展中可能存在的风险。在五大保障机制下各自需求、深化和成熟，能够共同努力促进社区居民电子健康档案管理系统的快速发展。但是我们也应该看到，社区居民电子健康档案管理系统目前仍然处于起步阶段，与其他档案信息服务相距甚远，因此这五大保障机制的运行还需要在实践中不断调试、不断协调优化，使其联动运转，促进社区居民电子健康档案管理系统合理构建与稳步发展。

（作者单位：烟台市烟台山医院）