《骨代谢生化标志物临床应用指南》解读

王 覃，陈德才



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《骨代谢生化标志物临床应用指南》解读

王 覃，陈德才

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会于2015年底发布了《骨代谢生化标志物临床应用指南》，这是我国第一个覆盖一般生化标志物、骨代谢激素和骨转换标志物的临床指南，对骨代谢标志物的定义、分类、检测、解读和临床应用进行了详细介绍，在总结国内外临床和基础研究之上针对我国临床实际的需求提出了指导性的意见。本文对其中的要点进行解读，希望能给医生理解并恰当应用本指南提供帮助。

骨代谢标志物；骨疾病,代谢性；指南；解读

王覃，陈德才.《骨代谢生化标志物临床应用指南》解读[J].中国全科医学，2016，19(33)：4151-4152.[www.chinagp.net]

WANG Q，CHEN D C.An interpretation of Guidelines for the Clinical Applications of Bone Metabolic Biochemical Markers[J].Chinese General Practice，2016，19(33)：4151-4152.

随着人类寿命延长和老龄化社会的到来，骨质疏松症已成为重要的健康问题。骨质疏松性骨折是骨质疏松症的直接后果，危害大，不仅病残率和病死率高，其治疗与护理也需投入巨大的人力、物力，造成沉重的家庭、社会和经济负担。2010年我国骨质疏松性骨折的患者约233万人，据估计，2050年骨质疏松性骨折的患者将达599万，直接经济支出将达254.3亿美金[1]。越来越多的医生和患者均认识到诊治骨质疏松症的重要性。骨代谢生化标志物是从血液、尿液中检测出的骨代谢生化产物或相关激素，可反应骨代谢状态，是协助代谢性骨病的诊断、鉴别诊断、治疗以及疗效评价的重要指标。然而，在实际应用中，各医院对于标志物的选择、实验室检测方法标化、参考值制定、临床意义解读等，存在着较大差别，亟须规范。基于此，在中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会主任委员廖二元教授、前主任委员徐苓教授亲自主持下，由四川大学华西医院内分泌科陈德才教授牵头主笔、联合本领域的临床专家与检验专家多次讨论、修改的《骨代谢生化标志物临床应用指南》[2]，历时2年余，终于完成付梓。现对此指南的主要内容进行解读。

1 与其他相关指南的不同之处

与国际上骨代谢标志物相关指南不同[3-5]，本指南不仅包括了骨转换标志物(BTMs)，还增加了一般生化标志物(血钙、磷和尿钙、磷)和骨代谢调控激素(甲状旁腺素、维生素D和成纤维细胞生长因子23)的临床应用。1.1 血钙、磷及尿钙、磷等指标虽然在临床上经常检测，但很多医生对于钙、磷的代谢紊乱缺乏重视，常对出现的明显异常“视而不见”或错误解读的情况，易导致漏诊、误诊和误治。本指南强调低血清白蛋白血症会导致血钙检测值较真实值偏低，因此血清总钙检测值一定要经过白蛋白校正，白蛋白从40 g/L起每下降10 g/L需在血钙检测值的基础上加0.2 mmol/L。

1.2 本指南介绍了骨代谢调节激素的作用及影响因素，强调检查甲状旁腺素需抽取过夜空腹血标本，而25羟维生素D无此要求。如果不是代谢性骨病鉴别诊断需要，一般不推荐检测1,25(OH)2D，其水平低、t1/2短、变异大且检测困难。

1.3 基于我国维生素D水平的多项流行病学调查资料，初步确定了我国维生素D缺乏呈普遍性，特别是在日照偏少的地区，维生素D水平未达到充足状态几乎是全民性的。针对特殊人群如骨质疏松患者、老年人群和少年儿童，要重视维生素D水平的检查和补充。

1.4 本指南首次纳入了重要的调磷激素——成纤维细胞生长因子23。虽然关于尚无成纤维细胞生长因子23公认的参考值范围，也应重视其在低磷骨软化发病机制中的重要地位。

2 本指南将骨转换指标在检测、解读、临床应用方面进行了详细的介绍

2.1 骨重建的作用一方面是对骨骼的微骨折进行修复，另一方面是通过骨重建的调节来维持血钙磷的稳态。临床医师需理解，骨转换指标是能从血液、尿液中检测到的骨重建过程中由成骨细胞或破骨细胞产生的以及骨组织合成与分解代谢的产物。检测到的成骨标志物越多，表示骨形成作用越活跃；检测到的破骨标志物越多，表示破骨作用越活跃。因为成年人的骨重建单元中成骨细胞和破骨细胞的功能互相偶联，通常成骨和破骨标志物水平会同时升高或降低，但在不同的状态下会有相应的偏重，如制动时主要以破骨细胞活性增强为主，因此骨形成标志物会没有骨吸收标志物上升明显。如果想要通过检测BTMs来评估骨重建的活跃状态，必须同时选取至少一个骨形成指标和一个骨吸收指标。

2.2 BTMs的变异很大，容易受到各种因素的影响。为了最大限度减少个体内变异，检测BTMs时需要过夜空腹采血，如要纵向比较变化必须保证标本处理和检测均在同样条件下进行。实验室最好选择国际公认的标本检测试剂盒和方法，即便如此，不同的实验室之间的结果比较亦需谨慎。

2.3 BTMs在骨质疏松的鉴别诊断中意义重大。因为正如原发性高血压一样，原发性骨质疏松症虽然最为普遍，但其实为排除性诊断。除原发性骨质疏松症以外，其他代谢性骨病常有明显的BTMs异常。结合国际上的普遍认识，本指南中推荐将高于参考范围上限的1.5倍作为骨转换异常增高的标准。但在临床实际应用中，应充分考虑患者的整体情况，如有无制动、新发骨折、影响骨代谢药物等因素，将一般生化标志物、骨代谢调节激素和BTMs综合分析，找出最能解释患者临床表现的诊断。

2.4 在抗骨质疏松治疗中，BTMs更多是作为疗效和患者服药依从性判断的指标，而非方案选择的指导。虽然按照骨质疏松的发病机制，高转换和低转换两种类型所需要的药物干预理论上刚好相反，但是是对于原发性骨质疏松症患者来说，其骨转换率的异常程度远不及如骨软化或低动力性骨病等代谢性骨病，加上骨转换指标的高度个体化，很难用同一个标准去衡量患者的骨转换率对于其自身来讲是高还是低，因此目前不建议根据BTMs的高低来选择抑制重吸收还是促进成骨的抗骨质疏松药物方案。药物方案的选择更多的还是根据患者的骨质疏松严重状态、骨折风险、耐受性和经济条件来综合考虑。

2.5 骨质疏松症患者必须在用药前先取得骨转换指标的基线水平，才能在以后的随访中通过骨转换指标的变化来判断药物的效果。而不同随访时间点的指标必须在同样的过夜空腹状态下于同一个实验室进行检测。比较时需充分考虑各实验室检测的最小有意义变化值，只有当骨转换指标的变化值超过最小有意义变化值时才能认为患者的骨转换水平的确发生了变化。

总之，本版指南在总结了国内外临床和基础研究之后，针对临床实际的需求提出了指导性的意见，希望本指南能给医生的临床诊治工作提供一定的依据。然而，正如指南最后强调的一样，临床应用本指南时，应高度考虑患者的个体差异，最终需以医师基于患者具体情况的综合判断为准。本指南的局限性在于基于国人的研究还是太少，中国特色相对不足，希望更多的国内研究者对我国的骨代谢生化标志物做进一步研究，特别在BTMs预测骨折风险、筛选抗骨质疏松药物和判断治疗反应等方面，为未来本指南的修订提供更好的证据，使指南得以不断的完善和提高。

作者贡献：王覃、陈德才进行文章的构思与设计、文章的可行性分析；王覃进行文献及资料收集，并撰写论文，进行英文的修订；陈德才进行论文的修订，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

[1]SI L,WINZENBERG T M,JIANG Q,et al.Projection of osteoporosis-related fractures and costs in China:2010-2050[J].Osteoporos Int,2015,26(7):1929-1937.

[2]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.骨代谢生化标志物临床应用指南[J].中华骨质疏松与骨矿盐疾病杂志，2015：8(4):283-293. Osteoporosis and Bone Mineral Disease Committee of the Chinese Medical Association.Guidelines for the clinical applications of bone metabolic biochemical markers[J].Chinese Journal of Osteoporosis and bone mineral research,2015,8(4):283-293.

[3]NISHIZAWA Y,OHTA H,MIURA M,et al.Guidelines for the use of bone metabolic markers in the diagnosis and treatment of osteoporosis (2012 edition) [J].J Bone Miner Metab,2013,31(1):1-15.

[4]VASIKARAN S,COOPER C,EASTELL R,et al.International osteoporosis foundation and international federation of clinical chemistry and laboratory medicine position on bone marker standards in osteoporosis[J].Clin Chem Lab Med，2011，49(8):1271-1274.

[5]VASIKARAN S,EASTELL R,BRUYRE O，et al.Markers of bone turnover for the prediction of fracture risk and monitoring of osteoporosis treatment:a need for international reference standards[J].Osteoporos Int，2011，22(2):391-420.

(本文编辑：赵跃翠)

An Interpretation of Guidelines for the Clinical Applications of Bone Metabolic Biochemical Markers

WANGQin，CHENDe-cai.EndcrinologyandMetabolismDepartmentofWestChinaHospital,SichuanUniversity；OsteoporosisMedicalEducationofWestChina,Chengdu610041，China

Correspondingauthor:CHENDe-cai,EndcrinologyandMetabolismDepartmentofWestChinaHospital,SichuanUniversity；OsteoporosisMedicalEducationofWestChina,Chengdu610041，China;E-mail:18980601309@163.com

Guidelines for the Clinical Applications of Bone Metabolic Biochemical Markers was issued by Chinese Medical Society of Osteoporosis and Bone Mineral Research at the end of 2015.It was the first Chinese Guideline that covered general biomarkers,bone regulating hormones and bone turnover markers.Definition,classification,determination,interpretation and clinical application of those markers were adequatedly introduced in this guideline.Guiding advices were suggested to the needs of domestic clinical practice based on domestic and international cinical and basic researches.This article summarized and interpreted key points of the guideline in order to help the clinicians appropriately understand and use this guideline.

Bone biochemical markers；Bone diseases,metabolic；Guidebooks；Interpretation

610041四川省成都市，四川大学华西医院内分泌与代谢病科，华西骨质疏松医疗教育中心

陈德才，610041四川省成都市，四川大学华西医院内分泌与代谢病科，华西骨质疏松医疗教育中心；

E-mail：18980601309@163.com

R 589.5

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10.3969/j.issn.1007-9572.2016.33.027

2016-09-10；

2016-09-30)