静脉窦血栓误诊为出血性脑梗死1例并文献复习

宋杨君

（辽宁省抚顺市第二医院神内二科，辽宁 抚顺 113001）



静脉窦血栓误诊为出血性脑梗死1例并文献复习

宋杨君

（辽宁省抚顺市第二医院神内二科，辽宁 抚顺 113001）

【关键词】静脉窦血栓；出血性脑梗死；文献复习

1 病例资料

46岁女性患者，于2013年3月于我院神经内科住院，以“右上，下肢活动障碍，约16 h”为主诉入院，发病伴有头痛，无恶心呕吐，既往有贫血病史，腰脱病史，入院查体：血压120/80 mm Hg，神志清楚，言语略欠流利，眼球活动自如，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，颈软，右侧肢体瘫，肌力0级，肌张力高，右巴氏征阳性，双侧查多克征阳性，右半身痛觉减退，双肺呼吸音清，心律齐，心率91次/分，头CT：左侧额顶叶占位性病变（星形细胞瘤？），瘤内出血，心电图：窦性心律，肺CT：两肺下叶支气管炎并感染，肝胆脾CT：胰头内低密度，血常规：HB：76 g/L，入院后给予止血，降颅压，脑保护对症治疗，于入院第2日，患者出现问话不答，抽搐2次，视力下降，患者家属要求转往某三甲医院，出院时情况：神志恍惚，余体征同前。转入医院时诊断为瘤卒中，给予预防感染，抗癫痫，脑保护，降颅压治疗，患者不能配合行头MRI及腹部MRI检查，双眼视力下降，故转入某省级医院。于4月18日转入该省级医院神经外科，做头颅MRI+C：提示左侧额叶出血性脑梗死可能性大，并经全科讨论考虑左侧额叶出血性梗死可能性大，住院治疗后症状不见好转，仍视物模糊，出院后于次年再次于另一家省级医院就诊，做MRV，经会诊后确诊为静脉窦血栓形成。

2 讨 论

对于此患者的诊治过程，充分显示了静脉窦血栓形成早期甚至病程全程诊断的难度。CVST是一类临床上少见的脑血管病，成人患者临床上常见病因有：妊娠及产褥，凝血机制异常，感染、口服避孕药、恶性肿瘤等［1］，而原因儿童发病常与脱水相关如腹泻等［2］，发病机制一般为静脉本身损伤及血液高凝激活凝血系统有关。有一篇国外的文献，Wasay［3］报道了1例30岁女性，因病情需要长期口服含锂的药物，出现上矢状窦血栓和尿崩症，笔者认为除了尿崩导致患者脱水血液高凝状态外，锂可以引起渴感中枢的损伤；同时，该患者还长期使用避孕药物，这些因素共同作用，形成了血栓。CVST表现多样且无特异性，首发症状常于妇产科，肾内科等其他科室就诊，临床上误诊率非常高，常见症状可有头痛、呕吐、视乳头水肿等颅高压表现，症状严重者可出现偏瘫、失语甚至昏迷，这给早期诊断带来了非常的挑战和困难，因为其症状本身也脑梗死或脑出血非常类似，本例患者多次就诊头CT影像学上均出现了出血性梗死的征像，且经头MRI证实也考虑出血性梗死，国内有研究报道CVST出血性卒中发病率为11.2%～30.0%［4-5］，而缺铁性贫血与CVT的关系已经明确［6］，有一篇文献报道，研究为了证实贫血与静脉窦血栓形成的关系，采用了一个病例对照的研究，对121例曾诊断静脉窦血栓的患者和120例健康对照组进行血液方面的检查，得出结论，严重贫血是静脉脉窦血栓形成的独立的危险因素。本例患者既往就曾有贫血，且经过三家医院的血常规化验血红蛋白量均＜90 g/L。而其他不明原因的贫血如镰状细胞贫血文献报道较少。宋田［7］等总结了93例CVST的患者发现血液系统异常25例（其中包括溶血性贫血及缺铁性贫血等）。93例CVT患者首发症状中有81例以主诉为头痛为首发症状，急性起病者多伴有恶心、呕吐，而慢性病程者则多为慢性头痛伴进行性视物不清。其中12例患者就诊时的主要症状为抽搐、偏瘫，意识障碍等。此患者在病程中已经出现了视物模糊，视力下降，此症状没有引起各级医院医师们的足够重视，对于头痛，视力下降，并伴有出血性梗死的患者，提示视乳头水肿，颅高压症状，应该高度重视是否有CVST。CVST患者［9］影像学上，脑水肿，出血性梗死及脑出血大多对称性分布，脑出血多位于大脑皮层及皮层下区，非常见出血部位，呈散在新月形、条形、条带形，形成“斑马纹征”。 其中在确诊CVST检查中，无创检查里MRI+MRV是最敏感的［10］。MRI除可更好更细致地显示水肿、梗死和出血等病变，当然最好是能有条件做DSA。但因DSA为有创检查，使很多患者望而却步。

因CVT临床表现的多样性，需与颅内肿瘤、急性卒中（脑梗死，脑出血）、原发性癫痫、及各种类型的头痛、眼科疾病（如青光眼）等相鉴别。其中CVT导致的静脉性脑出血或梗死极易使临床医师特别是年轻医师认为只是单纯的梗死或出血，而未想到CVST的可能。其鉴别点主要有发病是否为突然起病，CT所示的病灶是否符合脑血管分布区，既往史有无卒中危险因素等等。静脉窦血栓形成是一种误诊率相当高的疾病，特别是年轻医师应该加深对此疾病的认识。

参考文献

［1］ Bousser MG，Ferro JM.Cerebral venous thrombosis:an update［J］. Lancet Neurol，2007，6（2）:162-170.

［2］ 王新华，黄海娟，张林妹，等.小儿颅内静脉窦血栓形成12例临床分析［J］.中华神经科杂志，2013，46（6）:383-386.

［3］ Wasay M，Bvkshi R.Superior sngittal sinus thromb osis due to lithium local urokinase thrombolysis treatment［J］.Neurology，2000，54（2）:532-533.

［4］ 王中原，李敬伟，庞伟，等.脑静脉窦血栓形成转归的预测因素—26例回顾性病例系列研究［J］.国际脑血管病杂志，2011，19（10）:758-762.

［5］ 支兴龙，王建祯，凌锋，等.影响脑静脉窦血栓预后的相关因素分析（附87例报告）［J］.山东医药，2007，47（23）:77-78.

［6］ Kinoshita Y，Taniura S，Shishido H，et al. Cerebral venous sinus thrombosis associated with iron deficiency:two case reports［J］. Neurol Med Chir，2006，46（12）:589-593.

［7］ 宋田，曲辉.93例脑静脉及静脉窦血栓的临床床分析［J］.中国卒中杂志，2009，4（3）:207-211.

［8］ Stolz E，Valdueza JM，Grebe M，et al_Anemia as a risk factor for cerebral venous thrombosis？An old hypothesis revisited.Results of a prospective study［J］.J Neurol，2007，254（6）:729-734.

［9］ 黄建芳，隋庆兰.脑静脉与静脉窦血栓形成的影像学研究［J］.临床放射学杂志，2008，27（2）:155-159.

［10］ Isensee C，Reul J，Thron A.Magnetic resonance imaging of thrombosed dural sinuses［J］.Stroke，1994，25（1）:29-34.

中图分类号：R743.33

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）05-0212-01