股骨近端解剖锁定钢板治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折

陈平，喻秀兵，王海洲，陈海云

［广东省中医院（广州中医药大学第二临床医学院），广东 广州 510120］

股骨近端解剖锁定钢板治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折

陈平，喻秀兵，王海洲，陈海云

［广东省中医院（广州中医药大学第二临床医学院），广东 广州 510120］

目的浅议股骨粗隆间骨折外侧壁危险型的特点及意义，评价股骨近端解剖锁定钢板治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法选取2012年1月-2013年7月，采用切开复位、股骨近端解剖锁定钢板内固定治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的20例。根据术后髋关节功能、站立及行走等恢复情况评价临床效果。结果20例获得随访，随访时间12～18个月，根据评定标准，优17例，良3例，优良率100%。结论股骨近端解剖锁定钢板治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折安全可靠、疗效良好，具有一定的临床优势，尤其适合于需切开复位以及条件有限的基层医院。

外侧壁危险型；股骨粗隆间骨折；股骨近端解剖锁定钢板

R 274.1

B

股骨粗隆间骨折是骨科常见病，尤其在老年人中发病率很高。近年来随着内固定器材的改进，股骨粗隆间骨折的治疗有了更多的选择。广东省中医院对股骨粗隆间骨折，近年多采取闭合复位股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）内固定，但对于部分病例，笔者有时选择股骨近端解剖锁定板进行治疗，尤其认为需开放复位的病例，也取得了满意的结果，报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性观察病例20例。其中，男性14例，女性6例；年龄58～96岁，平均年龄（78.05±8.27）岁。A2.2型8例，A2.3型12例。受伤原因：平地跌倒18例，1米左右高处跌倒2例。所有患者为新鲜骨折，术前均能行走。

1.2手术操作及术后处理

1.2.1手术操作麻醉成功后，患者取仰卧位，取髋关节外侧入路逐层切开，显露骨折端。骨折复位后，选择合适的解剖型锁定钢板贴附于股骨粗隆及股骨干，以两枚克氏针临时固定，钢板近端用3枚松质骨螺钉固定股骨头颈部的骨折块。根据实际情况，可选择于第4孔也拧入松质骨螺钉固定小转子。其余孔拧入皮质骨螺钉。检查骨折端固定稳定后，大量盐水冲洗并逐层关闭切口，内置引流管。记录手术时间及术中出血量。

1.2.2术后处理术后常规使用抗生素24～48 h，48h内拔除伤口引流管，开始鼓励患者在床上进行股四头肌等张等长锻炼，术后2周可进行扶拐站立，患肢部分负重。对年龄偏大，粉碎骨折不稳定患者，起床负重可推迟到4周后。

2　结果

20例获得随访，随访时间12～18个月，根据Harris髋关节功能评分标准［1］进行评价，分别从疼痛、功能、畸形和关节活动度4个方面进行评定。评定标准：≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。本组疗效评价：优17例，良3例，优良率100%。

3　讨论

3.1外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的由来及特点

大粗隆外侧壁，在解剖上是指股外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质［2-4］。其概念是由以色列骨科医生GOTFRIED［2］在2007年在JBJS上专题讨论提出的。但实际上，早在1998年，HARDY［5］对外侧壁完整性的重要性进行过讨论。而在2004年GOTFRIED［3］通过对股骨粗隆间骨折动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）治疗不满意的24例患者回顾分析，发现所有患者术前骨折分类均为AO/OTA-31A2，但术中或术后恶化为更严重的A3类型，即发生外侧壁的破裂，导致股骨头颈骨块失去外侧支撑阻挡，拉力螺钉滑动退缩，致使骨折近端头颈骨块外移下塌。

2007年丹麦PALM等［4］统计外侧壁骨折的发生率，214例中46例（21%）有外侧壁骨折，其中术前即有者12例（即AO/OTA-31A3），另34例均为术前外侧壁完整，而在术中操作时发生骨折（74%）。作者同时发现术中骨折主要发生于AO/OTA-31A2.2及A2.3中，另外也发现外侧壁骨折者DHS内固定的失败率是无外侧壁骨折者的8倍。

PALM［4］根据股骨粗隆间骨折外侧壁的特点以及相对应的是否能使用滑动髋螺钉，将股骨粗隆间骨折分为两类，即外侧壁完整的一类以及外侧壁薄弱或骨折的一类。前者指AO/OTA分类中的31A1及A2.1型，这类骨折可以使用滑动髋螺钉固定；后者包括A2.2和A2.3型、容易在术中或术后出现外侧壁骨折的，以及A3型这一外侧壁已骨折，它们都不适合使用滑动髋螺钉固定。

国内提出外侧壁危险型概念的当属张世民［6］，其在GOFFIED和PALM文献基础以及临床总结上，翻译并试图将其分为3类：①外侧壁完整型，相当于AO/OTA-31A1的3个亚组（2部分骨折）和A2.1亚组（伴无移位的小粗隆骨折），大粗隆结构完整，属简单的顺向斜形粗隆间骨折；②外侧壁危险型：相当于AO/OTA-31A2.2和A2.3的两个亚组，属于累及小粗隆和部分大粗隆的顺向斜形不稳定骨折。因为大粗隆上部结构已有部分破裂，再加上外侧的骨皮质脆弱。壁薄疏松，手术操作中容易发生外侧壁骨折，这在术前大粗隆骨折线穿出部位较低者更易发生。因此这两个亚组属于容易发生外侧壁骨折；③原发外侧壁骨折型：原发的外侧壁骨折在AO/OTA分类中已经存在，其特征是大粗隆骨折线从股外侧肌嵴以远穿出，即 31A3型。其中，张世民所列外侧壁危险型，其实即PALM所提的外侧壁薄弱的一型，即AO/OTA中A2.2，A2.3；本文更赞同使用外侧壁危险型来作出对外侧壁薄弱的描述。

3.2外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的再认识

外侧壁在股骨粗隆间骨折的稳定性中有着重要的意义；了解外侧壁概念的由来有助于理解其实质及其临床指导作用，然而不是任何时候都适合提这个概念的。外侧壁的作用主要体现在对近侧的股骨头颈骨块的支撑作用，以及在骨折复位后协助对抗股骨头颈骨的旋转和内翻倾向。同时，张世民［6］认为其在髓内钉固定中，外侧壁能为股骨头内的拉力螺钉提供3点受力的外侧作用点，减轻内侧股骨头和中间髓内钉接口处的杠杆应力，防止螺钉的移动切出和髓内钉的弯曲断裂。

实质上所谓大粗隆危险型，是基于既往以DHS为代表的钉板系统为治疗方法而针对股骨粗隆间骨折所提出的一种概念［2］；而由此概念所引申的，是上文所提、由其引申而划分出的2或3个分型。那么，针对于使用髓内系统固定的股骨粗隆间骨折，其临床意义并不大。因为在当今以PFNA为代表的髓内系统使用中，大粗隆外侧壁的完整与否对手术操作以及内固定的稳定性影响上，并不具有明显的作用。PFNA的进针既不涉及大粗隆外侧壁，其固定原理实则对外侧壁的完整性并不存在要求，而更重视螺旋刀片的位置及尖顶距的意义。因此也很容易理解张世民［6］研究中PFNA术中大粗隆破裂的发生率为0。由此可见，对于使用髓内钉固定尤其PFNA者，其实不必去强调所谓“外侧壁危险型”；这个概念应是针对顶板系统而言的。

3.3外侧壁危险性股骨粗隆间骨折的治疗

在了解外侧壁危险型的概念之后，当然知道DHS并不适合于应用于本型骨折中，这也是GOFFIED讨论外侧壁重要性时所主张［2］。其术中发生外侧壁破裂的发生率高，而一旦发生外侧壁破裂，则器械和骨折治疗失败的风险很高。季英楠等［7］即认为外侧壁厚度和骨折分型是影响DHS治疗股骨粗隆间骨折中并发继发性外侧壁骨折的重要因素，直接影响手术效果及患者髋部功能恢复。

与DHS等其他钉板系统比较，股骨近端解剖锁定板从属于一般的解剖型锁定钢板，其具有解剖型锁定钢板的一般特点。解剖型锁定钢板特有的锁定螺钉间相互成角，而且所有锁定螺钉受力均匀，与钢板共同形成一个稳定的内固定框架，兼有内固定支架的作用，具有良好的成角稳定性和抗拔出性，钉板成一整体，对骨质疏松性骨折及复杂性骨折把持力强。这就从原理上决定其比DHS具有更广泛的适应证；尤其在骨质疏松严重的患者、以及外侧壁破裂型或危险型的病例中，其发挥更大的作用。江伟等［8］认为其三维固定的特点对于合并大转子骨折的稳定型股骨转子间骨折的固定具有一定优势。同时，锁定钢板无需与断端骨皮质紧密接触，可以保护骨折端骨膜血运，促进骨折愈合。

当然，PFNA对于各类粗隆间骨折的治疗当然是不二之选。PFNA因其生物特性，在临床的使用越来越广泛。SADOWSKI等［9］研究认为髓内系统内固定稳定性优于钉板系统，治疗效果好且并发症少，采用PFNA治疗股骨粗隆间骨折的效果满意，对高龄患者的不稳定骨折及微创治疗有较大优势。也因此，临床中对于PFNA越来越广泛的使用，也使得股骨近端解剖锁定钢板观察例数存在一定的局限。

然而，PFNA作为髓内固定对患者髓腔本身条件的要求，使得在临床应用上受到一定限制，如患侧骨髓腔很细、股骨干弧度较大、股骨本身很短等［10］。而PFNA的优势，在于中心固定、微创，但需注意其前提是闭合复位；尤其临床中股骨粗隆间骨折骨折经常可遇到粉碎的、需要切开复位的，在这种情况下，切开复位解剖锁定板支撑固定为排除DHS等钢板螺钉系统之外又提供一种选择。使用股骨近端解剖型钢板，也便于小转子的复位及固定，而小转子的复位及固定有利于保证股骨近端内侧皮质完整性、增强股骨近端负荷力量，从而减少钉板张力，降低髋内翻发生机会。

其他方面，如针对微创，在切开中也可以采取有限切开，一定程度上减少了创伤。其次，与PFNA相比较，因不需X光机辅助，同时费用较低，股骨近端解剖锁定板也更适合基层医院中使用。

所以，股骨近端解剖锁定钢板适合应用于危险型股骨粗隆间骨折的手术治疗中，其存在一定的优势，也可成为PFNA的有效补充，具有广阔的应用前景，尤其适合应用于基层等有限的条件下。

［1］HARRIS W H.Traumaric arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture:treatment by mold arthroplasty.An end result study using a new method of result evaluation［J］.J Bone joint surg Am，1969，51（4）:737-755.

［2］GOTFRIED Y.Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures:an important predictor of a reoperation［J］.J Bone Joint Surg Am，2007，89（11）:2552-2553.

［3］GOTFRIED Y.The lateral trochanteric wall:a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures［J］.Clin Orthop Telat Res，2004，425:82-86.

［4］PALM H，JACOBSEN S，SONNE-HOLM S，et al.Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures:an important predictor of a reoperation［J］.J Bone Joint Surg Am，2007，89（11）:470-475.

［5］HARDY DC，DESCAMPS PY，KRALLIS P，et al.Use of an intramedullary hip-screw compared with a compression hip-screw with a plate for intertrochanteric femoral fractures.A prospective，randomized study of one hundred patients［J］.J Bone Joint Surg Am，1998，80:618-630.

［6］张世民，祝晓忠，黄轶刚，等.外侧壁危险型股骨粗隆间骨折DHS与PFNA治疗的回顾性对比研究［J］.中国矫形外科杂志，2010，18（22）:1868-1872.

［7］季英楠，阿良，赵忠海，等.骨折分型及外侧壁厚度对动力髋螺钉治疗外侧壁完整的股骨粗隆间骨折的影响［J］.中国医科大学学报，2015，44（9）:818-821.

［8］江伟，刘跃洪，杨灵，等.股骨近端锁定钢板与Gamma3治疗稳定型股骨转子间骨折的生物力学比较研究［J］.中国修复重建外科杂志，2014，28（9）:1096-1099.

［9］SODOWSKI C，LUBBEKE A，SAUDAN M，et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fracture with use of an intramedullary nail or 95 degree screw-plate:a prospective，randomized study［J］.Bone Joint Surg，2002，84:372-381.

［10］李健，黄海，杨波，等.股骨近端防旋髓内钉与股骨近端解剖锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折的比较研究［J］.中国矫形外科杂志，2011，19（18）:1513-1516.

（张蕾编辑）

Anatom ic locking plate treatment for femoral intertrochanteric fracturesw ith vulnerable lateral femoralwall

Ping Chen，Xiu-bing Yu，Hai-zhou Wang，Hai-yun Chen
（Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou，Guangdong 510120，China）

Objective To evaluate the efficacy of anatomic locking plate treatment for femoral intertrochanteric fractureswith themost vulnerable lateral femoralwall.Methods Twenty patientswith femoral intertrochanteric fractures were operated with anatomic locking plate during January 2012 and July 2013.All the postoperative function indexes were messured.All cases were followed up for 12-18 months.Resu lts According to the Harris score，17 cases were classified as excellent and 3 cases as good.All patients had good or excellent prognosis.Conclusions Anatomic locking plate treatment provides stable fixation with high efficacy.It has advantages to treat femoral intertrochanteric fractureswith the vulnerable lateral femoralwall.

vulnerable lateral femoralwall；femoral intertrochanteric fracture；anatomic locking plate

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.12.017

1005-8982（2016）12-0078-04

2016-02-05