中国社区中的心理健康案例研究（十七）——冠心病伴情绪障碍

王坚勇，崔光成，韩惠民，赵阿勐，何志磊

·全科医生知识窗·

中国社区中的心理健康案例研究（十七）
——冠心病伴情绪障碍

王坚勇，崔光成，韩惠民，赵阿勐，何志磊

【编者按】继“澳大利亚John Murtagh全科病案研究”“全科医学中的心理健康病案研究”之后，我刊又推出了“中国社区中的心理健康案例研究”，旨在通过一个个生动的病例，向广大全科医生介绍国内外知名专家在处理社区常见问题中的全科思维与诊疗经验，受到了读者的广泛好评。今年本刊将继续邀请李荐中教授组稿本专栏，以推动我国社区心理学服务的能力建设，并带动社区心理学研究的深入。如果您在工作中遇到典型的案例，希望推广自己的诊疗经验和技巧，希望得到国内外专家的点评，欢迎您登录《中国全科医学》官网：http：／／www.chinagp.net投稿至本刊，投稿时注明本栏目即可。

冠心病；情绪障碍；辩证统合心理疗法

王坚勇，崔光成，韩惠民，等.中国社区中的心理健康案例研究（十七）——冠心病伴情绪障碍［J］.中国全科医学，2016，19（7）：866－868.［www.chinagp.net］

Wang JY，CuiGC，Han HM，etal.Case studies ofmental health in Chinese community（17）——coronary disease with mood disorders［J］.Chinese General Practice，2016，19（7）：866－868.

1 病例简介

秋颖，女，47岁，某学校教师。有冠心病史。最近半年来，秋颖经常感到头晕，周身不适，没精打采，浑身没力气，什么事都不愿意做。有时觉得上气不接下气，自觉心脏病严重，请假在家休养。易激惹，好发脾气，看谁都不顺眼，经常因为一点小事儿和周围人发生冲突。夜间睡眠欠佳，曾因为呼吸困难有憋气感而拨打120求救，被送到医院后，症状完全消失。以后不敢独处，不敢自己在家，担心发病得不到及时治疗，在家几乎什么事情都不做，整日提心吊胆害怕自己犯病。心血管科医生觉得其对自己疾病过分担心，遂建议她到心理科就诊。

2 背景

了解到的情况：秋颖在家里排行第三，有一个哥哥，一个姐姐，由于她是家里最小的，无论做什么父母和哥哥姐姐都让着她，使她养成争强好胜，追求完美的性格，只喜欢听别人表扬自己，而不喜欢听别人批评自己。感觉自己是个弱者，总希望得到别人的关心与同情。一年前由于学校合并重组，被调到新的单位。面临新环境与新同事，秋颖感到领导不够关心她，同事瞧不起她，而经常和他人发牢骚。一次学校教务科下达授课任务，由于给秋颖安排的课不是以前她经常教的语文课，而是老师学生都不重视的思想品德课，感到特别委屈，认为学校欺负他们这些新转来的教师，而找教务科“理论”。由于当时情绪特别激动而发生晕厥，被送到医院后心电图检查陈旧性心肌缺血，其他未见异常。秋颖对自己的心肌缺血感到震惊，难以接受，自认为病得很重，以后将注意力集中在自己的躯体不适上，稍有不适便请假去医院就诊或回家休息。两系三代内否认有精神病家族史。

3 一般状态和心理状态检查

步入诊室，年貌相称，身材偏胖，意识清楚，神情沮丧，交谈可以深入。体格检查未见异常；心电图检查：存在T波改变；事件相关电位检查：潜伏期延长，反应时间延长，波幅降低，提示存在一定的认知功能损害。心理检查答话切题，能自述病史，在与医生交谈过程中感到特别委屈，觉得没有人能理解她，感到很压抑。交谈过程中未见明显的精神病性症状，对存在的问题有一定的认识，有摆脱目前现状的愿望，存在一定的自知力。症状自评量表评定：躯体化3.1分、强迫2.4分、人际敏感2.3分、抑郁2.6分、焦虑2.8分、敌对2.3分、恐惧2.4分，提示存在轻度的情绪障碍。

4 提问

4.1 如何诊断？

4.2 治疗中应注意什么？

4.3 治疗思路与治疗经过是怎样的？

4.4 治疗的理论依据是什么？

5 解答

5.1 诊断 该案例诊断为冠心病伴情绪障碍。冠心病是一种威胁人们健康的心身疾病，其发病既与生物学因素有关，同时也与心理社会因素密不可分，心理社会因素在冠心病当中的地位与作用越来越受到人们的重视。研究表明，冠心病的发生与个人的生活方式、行为习惯密切相关，A型行为使冠心病发生的危险性增加。长期的压力、内在的心理冲突可引起下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴和蓝斑－交感－肾上腺髓质系统功能亢进而出现病理生理改变，出现抑郁、焦虑等情绪症状［1］。秋颖现年47岁，已进入更年期，但其月经周期规律，经量正常，而且没有潮热、出汗等症状，因此其情绪症状可排除更年期伴发的情绪障碍。秋颖既往患有冠心病，心电图改变符合冠心病的诊断，使得她觉得自己不完美，感到疾病对她存在威胁，经常把注意力集中在躯体不适上，稍有不适就特别紧张，害怕自己病情加重，害怕自己犯病得不到及时的救治，整日惴惴不安，提心吊胆。紧张不安的情绪使其躯体不适感增强，形成恶性循环，导致情绪障碍。

5.2 治疗中应注意的事项

5.2.1 建立关系、无条件接纳 在咨询之初首先应该与来访者建立良好的咨询关系，充分得到他们的信任。一个人的性格，为人处事的方式不是一朝一夕形成的，也不可能通过一两次咨询就能改变的。因此在与来访者交往过程中首先应做到接纳，既接纳优点，也接纳缺点，做到无条件的接纳。从他们的角度，体验他们的感受，并把这种感受让其感知的到。使他们能够意识到医生是理解他们的，是可以信赖的，这样就可以敞开心扉，把内心深处被压抑的情感释放出来，才能为下一阶段的干预治疗打好基础。

5.2.2 肯定症状、淡化症状 冠心病患者出现情绪障碍多源于对冠心病发病的担心，缺乏对冠心病知识的了解。咨询过程中首先应该肯定其冠心病的存在，理解其害怕发病的感受，和其共同探讨冠心病发病的影响因素，让其认识到任何疾病都不会无缘无故发生，只要消除了发病的影响因素，发病的可能性就会大大降低，想避免发病就应当注意发病的影响因素，该做什么，不该做什么。当患者接受了这种观点时，鼓励他们多与人交流，多参与力所能及的活动，把注意力从关注自己的躯体不适上转移到外部世界。当他们不再关注自己的躯体不适时，他们一下子就会感觉到自己的躯体不适感轻多了，为改变信念奠定了基础。

5.2.3 调控情绪、自我管理 在治疗的初期患者有时还会不自觉地将注意力集中到自己的躯体不适上，还会出现不良情绪，医生建议他们每天坚持做放松训练以及有规律的运动锻炼，如广场舞、健身操等。通过多种形式调节、控制自己的情绪，一方面可以将注意力从关注躯体不适上解脱出来，减少负性情绪的出现；另一方面也可以通过这种方式有效地改善不良情绪。

5.2.4 标本兼治、双管齐下 无论是冠心病还是情绪障碍发病都有明显的生物学基础，如出现心电图的改变、事件相关电位检查存在认知功能的改变，因此其治疗不是通过几次心理咨询就可以解决的。要想全面康复必须坚持标本兼治、双管齐下的原则。首先应当使用药物控制症状，冠心病症状减轻或消失可以使情绪得到改善，良好的情绪又可以减轻躯体不适感。在症状得到控制以后进行系统的心理治疗，心理治疗的主要目的在于重塑健康的人格，建立新的认知模式。当对人对事的态度发生转变以后，就会理性地看待社会问题，不在把没有威胁的事情看成有威胁的，从而达到从根本上解决问题，达到标本兼治。

5.3 治疗思路、经过与结果

5.3.1 接纳 医生：“你是教语文的，学校不让你教语文却让你教你不熟悉的思想品德课，学校是咋想的呢！”秋颖：“就是啊，学校就是明显欺负我们这些新转来的教师！”医生：“那你有没有想过，你们转来那么多教师，都能教他们以前教过的课吗？”秋颖：“好像都没有。”医生：“为什么呢？”秋颖：“我们是多余的呗。”医生：“你的意思是说新学校不缺你们，没有你们教学也能正常运行？”秋颖：“可不是咋的，我们没到来之前，人家教学运行的也挺好，还是区里的重点学校呢。”医生：“假如学校让你们都教你们教过的课，情况又怎么样呢？”秋颖：“那就得把原来他们教课的老师都替换下来……那他们教什么呢？万一我们的教学方法和他们不一样学生和家长不认可那又如何是好……”医生：“学校是不是也有这样的顾虑呢？”秋颖：“我想也是，万一有的讲不好，学生家长不满意，闹起来学校可摊大麻烦了。”医生：“因此先让你们教学生家长都不重视的课，教的好以后自然有用武之地，教的不好影响也不大。”秋颖：“太对了！医生，我咋没想到呢？”

5.3.2 干预指导 医生：“你对自己得了冠心病感到震惊，难以接受，是可以理解的，谁愿意得病啊！”秋颖：“当我听说我得的是冠心病时我都吓坏了，懵了，心想这辈子不就完了吗，很多人都是因为冠心病犯病去世的。”医生：“因此你就担心自己随时会犯病，觉也睡不好，饭也吃不下，什么事情都做不下去，稍微有点不舒服你就和犯病联系在一起，紧张兮兮的。”秋颖：“可不是吗。”医生：“你觉得冠心病犯病有没有啥原因啊？”秋颖：“当然有啊，我听说有的人不听医生的建议，不吃药，有的人是累的，还有的出了事儿着急上火犯病的。”医生：“我认识1位心血管专家，70多岁了，人很好，很热情，经验也丰富，哪天介绍你去她那儿看看，听听她的建议，好不好？”秋颖：“那可太谢谢你了。”

5.3.3 表扬进步、提高信心 经过几次的咨询，秋颖的情绪症状已经明显好转，但有时还会不自觉地将注意力集中到自己的躯体不适上而出现情绪波动。医生告诉她这种情况很正常，因为一个人的习惯，对事物的看法不是短期内能完全改变的。首先医生建议秋颖一旦遇到这种情况记录下来，并且统计一下一周会出现几次这样的事情，连续记载，看看是否有进步。向秋颖交待一旦出现这种情况立刻做放松训练进行调节。其次建议秋颖每周见一次心理医生，共同探讨引起她负性情绪的事件：当时是怎样一种情况？当时想到了什么？逐步去克服、瓦解秋颖头脑中残留的不合理信念，逐步建立起新的信念。

5.3.4 结果 经过3个月的心理治疗以及药物治疗，秋颖告诉医生她的情况已经好多了，也想明白了许多，以前总想着自己，忽略了他人的感受，总感到别人对不起自己，感到特别委屈，对自己存在的缺点和疾病很难接受。现在想想自己也是一个普普通通的人，为啥别人总得处处让着自己呢，已经不是小孩子了，没必要让别人总让着自己。秋颖感到自己一下子轻松了许多，成熟了许多，遇事也能理性地去思考。医生肯定了秋颖的成熟与进步，建议她可以尝试着去关心别人，比如父母年纪大了，帮助父母做一些事情；根据自己的教学经验去帮助年轻的教师……当她看到别人投来感激的目光时，真正体会到了自己存在的价值。

5.4 治疗的理论依据

5.4.1 心理学理论 心理学理论认为，人格的形成除了与遗传因素密切相关外，环境因素起到了决定性的作用，包括家庭环境、学校环境、社会文化环境以及早期童年经验等［2］。秋颖是家里最小的孩子，受到家庭的溺爱，养成了争强好胜、追求完美、以自我为中心的性格，希望别人关心她，让着她。一旦她的自尊心受到伤害，作为应激事件使得她童年没有解决的心理冲突又死灰复燃，通过脆弱的自主神经系统以症状的形式表达出来。认知理论认为，在事件和情绪行为反应之间有个信念的存在，有的信念是合理的、积极的，而有的信念却是不合理的、消极的，首先应该辨别哪些信念是合理的，哪些是不合理的，然后对不合理信念进行诘辩。当把不合理的信念变成合理的信念就会产生新感觉［3］。教务科在排课时没有安排秋颖教其熟悉的语文课，而是安排其教不熟悉的思想品德课，便产生了不合理信念“学校歧视、欺负他们这些后转过来的教师”，因此出现消极的情绪。通过情景再现与换位思考等方法，与不合理的信念进行辩论，使秋颖认识到自己的信念是很幼稚可笑的。当她改变了自己的信念时就变得轻松愉快起来。

5.4.2 哲学理论 唯物辩证法认为，事物都是普遍联系的［4］。秋颖症状的产生不是偶然现象，与许多因素密切相关，如家庭教育、青春期自我意识的形成、生活中的负性生活体验等。在治疗过程中医生着重强调追求完美、自我为中心心理给秋颖带来的消极情绪。人都有追求美好未来的权利和倾向，人无完人，一个人不可能各方面都非常优秀，既要看到自己的缺点，也要看到自己的优点，客观地分析自己是一个什么样的人，有助于帮助秋颖建立自信心。

5.4.3 辩证统合心理疗法 通过现象看本质是辩证统合心理疗法的精髓［5］。在治疗过程中通过对症状的分析，找到秋颖存在症状的原因，为治疗方案的确立奠定了理论基础。辩证统合心理疗法并不摒弃其他心理疗法，在治疗过程中将认知疗法、心理分析疗法、人本主义疗法等折中，各取所长。在运用其他心理疗法的同时将普遍联系的观点贯彻始终，最终使秋颖的认知发生了明显的转变。

作者贡献：王坚勇负责本文的主要撰写工作；崔光成负责论文设计、技术指导；韩惠民负责本文次要撰写及修改工作；赵阿勐、何志磊负责本文的资料收集、质量控制与审校。

本文无利益冲突。

［1］杨凤池，崔光成.医学心理学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2013：262.

［2］杜文东.心理学基础［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2013：261－273.

［3］杨凤池.咨询心理学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2013：35－36.

［4］肖前.马克思主义哲学原理［M］.北京：中国人民大学出版社，1994：166－210.

［5］李荐中.临床心理治疗与行为干预［M］.北京：人民卫生出版社，1994：282－288.

Case Studies of M ental Health in Chinese Comm unity（17）——Coronary Disease With Mood Disorders

Coronary disease；Mood disorders；Differentiation and integration of psychotherapy

R 541.4 R 197

A

10.3969／j.issn.1007－9572.2016.07.027

2015－11－10；

2016－01－09）

（本文编辑：崔沙沙）

黑龙江省卫生厅规划立项课题（2011－258）

315400浙江省余姚市第三人民医院（王坚勇）；齐齐哈尔医学院精神卫生研究所（崔光成，韩惠民，赵阿勐，何志磊）

崔光成，161006黑龙江省齐齐哈尔市，齐齐哈尔医学院精神卫生研究所；E－mail：Gccui＠163.net