慢性阻塞性肺疾病阴虚痰饮辨*

谭光波，刘 芳，柏正平

(湖南省中医药研究院附属医院，长沙 410006)

慢性阻塞性肺疾病阴虚痰饮辨*

谭光波，刘 芳，柏正平

(湖南省中医药研究院附属医院，长沙 410006)

阴虚痰饮证为COPD中后期常见临床证型，患者一方面有咯痰、喘满等痰饮症状存在，另一方面又有痰少而黏、口干、消瘦、烦热、舌红少津、脉细数等阴虚证症状，治疗当从滋阴、化痰两方面着手。故从中医理论与现代研究探讨慢性阻塞性肺疾病阴虚痰饮证的发病机制及证治特点，提出有效控制黏蛋白的产生，促进水通道蛋白分泌，为阴虚痰饮证治疗的潜在机制。

慢性阻塞性肺疾病;阴虚痰饮证;金水六君煎;黏液高分泌

慢性阻塞性肺疾病(COPD)属于中医“肺胀”范畴，病机为脾肾阳虚、水停痰凝，治疗多遵“当以温药和之”治法。但COPD中后期常合并阴虚血少，机体失去阴液滋润、濡养的阴虚内热证，阴虚与痰饮共存，这种情况下治疗时就应滋阴与化痰兼顾，不少医家运用滋养肺肾、化痰止咳平喘之金水六君煎常常取得满意疗效。故我们提出在COPD发病过程中，痰饮与阴虚两个看似矛盾的证候常共存构成阴虚痰饮证。为进一步认识这一矛盾证候体，有必要探讨其形成机制并分析其辨治特点。

1 阴虚及痰饮证辨识

1.1 痰饮证辨识

水液代谢障碍为津液气化失常所致，水液不得输化，聚而成饮，饮凝而成痰。本病多因感受寒湿、饮食不当、劳欲过度、情志失调等原因诱发。其病理基础为三焦气化失宣，病变脏腑多为肺脾肾。其临床症状因病变部位不同而多样，如痰饮停留于肺，肺失肃降而出现胸闷、咳嗽、咯痰、喘息等症状。治疗时多数医家遵循张仲景《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”与利小便两法。

1.2 阴虚证辨识

阴虚证是指由于阴液的滋润、濡养作用减退所表现出的虚热证候，多由热病之后或杂病日久伤阴，或因五志过极、房事不节、过服温燥之品等暗耗阴液而成。本证既有全身虚热内扰、阴虚火旺征象，还有各脏腑病变阴虚表现，如肺阴虚之干咳无痰，或痰少而黏难以咳出。《黄帝内经》云:“孤阳不生，孤阴不长。”在临床中，阴虚者补其阴，同时兼补其阳，使阴有所化。

痰饮与阴虚，一为阳虚阴盛，一为阴虚内热，似为不可调和矛盾体，但确常出现于临床中，如温病后期、湿温、慢性咳喘等疾病。分析其成因、其生理基础为阴液与痰饮同源。阴为濡养人体的物质之一，属于“正气”范畴。津液不归正化形成痰饮的同时，也相应地造成机体正常津液的不足。从病机上看，阴虚可致痰饮、水气内停。根据阴阳互根理论，阴虚损阳、脏腑机能减弱、水液代谢障碍形成痰饮湿证;同时阴虚则阳亢、内热炼液成痰。如叶天士《临证指南医案》指出:“更有阴虚痨证，龙相之火上炎灼肺，以致痰嗽者。”

2 COPD阴虚痰饮证辨识

2.1 证候辨识

在COPD疾病的进展过程中，早期呈现为外邪犯肺或烟毒熏灼，影响肺之宣发肃降，气不布津，水液停蓄，聚湿成痰，而出现咳嗽、咯痰症状;中期损伤肺气，导致肺脾气虚;中后期出现肺阴虚改变，有咳喘、痰黏、口干咽燥、形体消瘦、午后潮热、五心烦热、盗汗、舌红少津、脉细数等阴虚证与痰多、喘满、水肿等痰饮证并存的现象。

COPD阴虚痰饮之咳嗽多为干咳无痰或痰少，伴痰液黏稠难以咯出。此时咳嗽为标，脏阴亏耗为本。故治疗《临证指南医案》指出:“当培补肝肾之阴以治本，清养肺胃气热以理标。”并举医案云:“久咳三年，痰多食少，身动必息鸣如喘，诊脉左搏数，右小数，自觉内火燔燎，乃五液内耗，阳少制伏，非实火也。常以琼玉膏滋水益气，暂用汤药，总以勿损胃为上，治嗽肺药，谅无益于体病”，不仅指出其证候特征为久咳痰多、食少、脉数、内热等，更提出其病机为五液内耗，阳少制伏，非实火，治疗当滋阴而不是用治嗽肺药攻病。

COPD阴虚痰饮证的咯痰多为无痰或者少痰，其痰稠难以咯出，当与热痰、燥痰相鉴别。热痰之痰黄稠带臭味，或痰色白而胶黏难咳伴胸痛;燥痰好发于秋令时节兼伴表证。本病证亦可见清稀痰，多兼见浊沫，不同于寒痰之痰白而清稀。本证亦间有痰多难咯出、痰有咸味或有黑花者，不同于湿痰之痰多色白易咳出。

本病证治疗宜以滋阴化痰为法。如林佩琴《类证治裁》曰:“肾阴虚，火必灼金，火结为痰，为痰火上升，故稠而浊;治宜滋阴清润，忌用温品助燥。”阴虚痰结之痰黏稠，治疗忌温燥宜清润滋阴。《医碥》谓:“肾火盛，水沸为痰，其痰亦清稀。盖龙雷动而雨水随之，卒然上涌，虽略带浊沫，终非黄稠可比，亦宜用甘寒壮水，而不宜于温热者也。”指出其痰可清稀带浊，不能作寒饮治疗。《石室秘录》谓:“久病之痰，切不可以作脾湿生痰论之。盖久病不愈，未有不肾水亏损者，非肾水泛上为痰，即肾火沸腾为痰”，指出不能因其痰量多作湿痰论治。王孟英指出其痰的性质味咸，《回春录新诠》曰:“脉细痰咸，阴虚水泛，非熟地，药不为功。”

COPD阴虚痰饮之喘息常伴有面红烦躁、口咽干燥、足冷、舌红少津、脉细数，不同于肺肾气虚证之声低气怯、呼吸浅短、动则喘甚、神惫畏风、惶惶然若气欲断、咳痰色白如沫、舌淡、脉软弱。有研究表明，肺阴虚证的炎症程度较肺气虚证为重［1］，故《临证指南医案》提出:“摄固下真以治根本。”

2.2 病理基础

痰饮贯穿COPD始终。痰饮形成多为外邪犯肺或烟毒熏灼，影响肺之宣发肃降、通调水道的功能，气不布津，水液停蓄，聚湿成痰，又与脏腑功能失调有关。肺虚日久，子盗母气，致脾失健运，运化失权，水湿内停成饮成痰。由肺及肾，肾气亏虚，肾不纳气，气喘日益加重;肾虚不能蒸化，津液不归正化，水湿上泛，聚而为痰。肾阴亏虚，虚火妄动，煎熬津液为痰;水不润金，肺失清肃，不能布津而为痰为饮。

笔者在临床上观察到，COPD患者存在机体失于濡养而出现虚热证候。刘炳凡［2］注意到患者阳虚气弱的同时，有潜在性的津液不足、阴液亏虚。黄吉赓［3］明确提出“阴虚痰饮病证”概念。我们认为，COPD阴虚的形成主要有以下5个方面的原因。一是发病因素。现代医学认识到COPD发生发展与香烟、烟雾、有害颗粒或气体的异常炎症对肺脏损害有关，其中吸烟为其主要致病因素。烟毒为火热之品，长期吸用耗气伤津，“能耗肺气，伤阴血”，损伤阴液。二是发病对象多为老年人。脏腑气血已衰，常有肾精、肺肾阴虚的表现。三是病程长，反复发作。本病在季节变换时多急性发作，寒饮伤阳，阴阳互根，久则阴损;寒饮郁久化热，或反复感受风热、燥热之邪，饮热互结，灼伤阴津。四是每因外受风寒发作。在治疗过程中，多过用辛散药物或针对内饮与水肿过用温燥化痰与渗湿利水之品，导致阴液损伤。如刘渡舟评治寒饮咳喘名方小青龙“因其有效而过服，或辨证不明而误服，则有动冲气、伤阴血等流弊”。现代西药氨茶碱、β受体兴奋剂、糖皮质激素等长期反复使用，有利尿、加快心率等副作用，致生湿化热乃伤阴津。五是患者素体阴虚或有糖尿病等疾病致阴虚燥热、复感寒湿，也极易形成阴虚痰饮证候。

因此，本病中后期病理基础为阴虚内热，由此出现阴虚痰饮证。肺肾阴虚，痰饮留伏，触冒风寒郁而发热或感受风热之邪，可出现饮郁内热证。阴损及阳，肾阳衰微则气不化水，水邪泛溢则成阴虚水肿证，水饮凌心肺则喘咳心悸。阴虚血行涩滞成血瘀肺脉证，肺气更加壅塞;心脉瘀阻可见心悸、紫绀、水肿、舌质暗紫等症，肾阴亏耗、虚阳上越出现亡阴危证。

2.3 辨治方法

对于阴虚痰饮证的治疗，叶天士主张治痰求本，或用甘寒或用辛润。《临证指南医案》云:“摄纳肾阴，滋养柔金，为金水同治之法”，“阴虚喘呛，用镇摄固纳”。程钟龄强调补肾，《医学心悟》“若肾虚水泛，为痰为饮者，必滋其肾。肾水不足，则用六味地黄丸;若命门真火衰微、寒痰上泛者，则用八味肾气丸，补火生土，开胃家之关，导泉水下流而痰饮自消矣。”赵献可提出用补肾阴之法，《医贯》谓“阴虚火动，则水沸腾动于肾者，犹龙火之出于海，龙兴而水附;动于肝者，犹雷火之出于地，疾风豪雨，水随波涌而为痰，是有火者也，故用六味丸以配火，此不治痰之标，而治痰之本者也。”张景岳指出咳喘难治原因为体虚阴虚血气不足，并首出金水六君煎治疗并称其为神效。《景岳全书》谓:“若外感风寒，咳嗽多痰，喘急而阴虚血气不足，痰有不活，气有不充，则托送无力，邪不易解。”“治肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚、血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘息等证，神效”。同时指出其适应证是肺肾阴虚，血气不足，痰湿内阻或肾气不足，水泛为痰。后世医家如姚颤真、陈修园等否定其观点。陈修园《景岳新方砭》谓:“燥湿二气，若冰炭之反，景岳以骑墙之见，杂凑成方，方下张大其说以欺人。”亦有肯定其主张者，如《客尘医话》《柳选四家医案》。近现代名家如萧伯章、程门雪、裘沛然、孟澍江、韩树人、吴银根等用金水六君煎治疗阴虚咳喘痰促患者取得良好疗效。有医家将阴虚痰饮分为3种证型，即痰饮咳嗽、痰饮哮喘、痰饮咳喘，对以肺肾阴虚为主、痰饮湿浊不显的喘证，方选金水六君煎合地黄合剂［3］。

金水六君煎为治疗肾气亏虚引起的肾咳或肾不纳气喘证的名方，主治咳痰如唾、味咸或有黑者、动则喘息、脉细等症。方中二陈汤健脾燥湿、理气化痰，为治一切痰饮通剂;熟地黄滋水补肾，当归养血助肺之主气和肾之纳气功能。全方利湿化痰与滋肾调阴并行，湿痰无以生成，肺无浊痰则清宁肃降，肺肾之阴得复则气能归根，而咳喘诸症得除。实验研究表明，金水六君煎具有祛痰、改善免疫功能及肺通气功能状态及抗疲劳、提高耐氧及抗寒能力的作用［4］。

3 现代机制研究

气道黏液高分泌可导致气道阻塞、气流受限、通风灌注错配及气体交换减值与细菌定植，因此气道黏液高分泌是慢性阻塞性肺疾病重要的病理生理特征之一。气道黏液是杯状细胞分泌的黏蛋白及黏膜下腺体分泌的水、糖类、蛋白质、脂类及矿物质的混合物。黏蛋白糖基组成的变化是引起黏液理化特性改变的主要原因。如气道黏液高分泌为COPD稳定期痰饮证的基本特征［5］。咳痰为大气道气道黏液高分泌的临床表现，而小气道黏液潴留则与中医学“宿痰伏肺”的观点不谋而合［6］。

中医学认为，人体水液代谢通过肺、脾、肾三脏共同协作完成。水在细胞内外的转输与水通道蛋白有关，从不同组织水通道蛋白变化探讨人体水液代谢理论已成为目前的研究热点。寒饮蕴肺证COPD大鼠肺组织中水通道蛋白1(AQPl)表达持续降低，黏蛋白5ac(Muc5ac)表达持续升高，温阳化饮方能够上调肺组织中AQPl的表达和下调Muc5ac的表达［7］。外燥伤肺、耗津可致小鼠肺AQP1、5表达率下降［8］。研究表明，中药可通过抑制炎症细胞因子与炎症介质的释放，抑制肿瘤坏死因子α(TNF-α)表达，减少核因子κB(NF-κB)mRNA表达，降低气道上皮细胞MUC5AC mRNA的表达，改善气道黏液高分泌［9］。祛痰中药提取物可促进气道黏液上皮细胞MUC5AC的分泌，而无刺激生成的作用［10］。因此，通过对阴虚痰饮病理状况下 AQP基因和MUC基因的调控，有效控制黏蛋白的产生，促进水通道蛋白分泌，调节气道黏液的体积，降低黏液黏稠度，从而达到改善气道阻塞、通风灌注错配及气体交换减值的目的，为阴虚痰饮证治疗的可能机制。

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R256.14

:A

:1006-3250(2016)08-1032-02

2016-01-10

国家自然科学基金资助项目(81473564)-基于气道黏液高分泌研究COPD“阴虚痰饮”生成机制及中药的干预作用;湖南省自然科学基金资助项目(14JJ2139);湖南省高层次卫生人才“225”工程

谭光波(1971-)，男，湖南邵阳人，副主任医师，医学博士，从事中医呼吸系统疾病的临床与研究。