32例XO/XY性腺发育不全临床特点分析

蒋建发，田秦杰，薛　薇，邓　燕，郑婷萍，孙爱军

中国医学科学院　北京协和医学院　北京协和医院妇产科，北京 100730



·论著·

32例XO/XY性腺发育不全临床特点分析

蒋建发，田秦杰，薛薇，邓燕，郑婷萍，孙爱军

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科，北京 100730

目的探讨XO/XY性腺发育不全的临床特点，以提高其临床认识及诊治。方法回顾性分析2008年1月至2015年5月北京协和医院收治的XO/XY性腺发育不全患者的临床资料。结果32例患者社会性别均为女性，年龄6～33岁，主要以无自主月经或身材矮小就诊。平均身高(144.54±13.90)cm，多伴有特纳综合征典型体征。患者中27例(84.38%)乳房发育未达Ⅲ级、28例(87.5%)腋毛稀疏或无、26例(81.25%)阴毛稀疏或无、18例(56.25%)外阴发育幼稚、5例(15.63%)阴蒂增大。卵泡刺激素平均为(78.56±35.62)mIU/ml，黄体生成素为(20.23±11.35)mIU/ml，雌二醇为(9.94±8.21)pg/ml，睾酮为(0.24±0.18)ng/ml。所有患者均行性腺切除术，病理提示性腺分化形式多样，其中4例发生肿瘤。结论XO/XY性腺发育不全主要表现为原发闭经或身材矮小，第二性征发育差，促性腺激素水平升高，性腺有恶变风险。

性腺发育不全；45，X/46，XY；临床特点

ActaAcadMedSin，2016,38(4)：411-414

XO/XY性腺发育不全是性染色体异常导致的性发育异常中的一种罕见情况，其染色体核型为45，X/46，XY[1]。由于早期研究显示其性腺一侧为发育不全的睾丸，一侧为条索状性腺，故也称其为混合型性腺发育不全。因临床罕见，临床医生对本病缺乏深入的了解，并未认识到含有Y染色体的性腺组织可能发生恶性肿瘤而未采取有效的治疗，从而延误本疾病的诊治带来严重的后果。本研究通过回顾性分析32例XO/XY性腺发育不全患者的临床特点及性腺病理特点，以进一步提高对本病的认识，从而改善本病的诊断和治疗状况。

对象和方法

对象2008年1月至2015年5月在北京协和医院妇产科就诊，行腹腔镜下性腺切除术，临床病例资料完整的XO/XY性腺发育不全患者。

方法回顾性归纳、总结患者的临床资料，包括病案号、性别、年龄、主诉、现病史(除主要症状及诊治病程外，还注重出生时外阴表型、生长发育情况、智力情况)、既往史、体格检查(包括特纳综合征的相应体征)、专科检查(第二性征发育、外生殖器发育、阴道检查、盆腔检查)、辅助检查(染色体核型、性激素检测、超声检查)、手术情况及术后病理。

统计学处理采用SPSS 20.0软件进行统计描述和分析，计量资料以均值±标准差表示，计数资料以频数和百分比表示。

结　　果

一般情况共纳入32例患者，社会性别均为女性，就诊年龄为6～33岁，平均年龄(17.9±6.2)岁。21例患者以无自主月经来潮为主诉、9例患者因身材矮小就诊、1例发现外阴异常、1例发现颈蹼就诊。32例患者其母妊娠过程中均无明显放射物质、毒物接触史，无特殊服药史，家族中无类似病例。

体征特点32例患者中23例诉身高较同龄人低，另9例诉与同龄人相似。平均身高(144.54±13.90) cm，平均体重(47.81±14.28)kg。多伴有特纳综合征的典型体征，包括面部多痣(11例)、腭弓高(9例)、内眦赘皮(9例)、上睑下垂(1例)、眼距宽(4例)、耳位低或旋转(5例)、后发际低(5例)、颈短或颈蹼(6例)、胸廓畸形(4例)、乳头间距宽(4例)、肘外翻(9例)、通贯掌(1例)、第4趾骨短(1例)。

患者的女性第二性征发育欠佳，乳房发育情况如下：无发育10例(31.25%)、Ⅰ 级10例(31.25%)、Ⅱ级7例(21.88%)、Ⅲ级2例(6.25%)、Ⅳ级3例(9.37%)，乳房呈Ⅳ级发育的3例患者均为使用雌激素治疗后。腋毛发育情况为26例(81.25%)无腋毛生长、腋毛稀疏2例(6.25%)、发育正常4例(12.5%)。所有患者中20例(62.5%)阴毛无生长、6例(18.75%)阴毛稀疏、6例(18.75%)呈正常女性阴毛分布。

外生殖器以幼稚型女性外阴为主(18例，56.25%)，部分表现为阴蒂增大(5例，15.63%)，其余表现为正常女性外阴(9例，28.12%)。所有患者有独立的尿道口和阴道口，其中19例患者行阴道探查可探及6～9 cm深的阴道，余13例患者年龄均在17岁以下，未探查阴道深度，但可见独立阴道口。肛查提示4例患者未及子宫，余可触及小子宫或结节样组织。

辅助检查所有患者染色体检查均为45，X/46，XY。

患者中有2例8岁患者、1例6岁患者未行激素检测，另1例阴蒂明显增大呈小阴茎的患者未计算在内(卵泡刺激素：33.7 mIU/ml，黄体生成素：9.3 mIU/ml，雌激素：26.5 pg/ml，睾酮：1.8 ng/ml)，余患者的促性腺激素水平明显升高，雌二醇水平和雄激素水平均较低。其中各激素平均值如下：卵泡刺激素(78.56±35.62)mIU/ml，黄体生成素(20.23±11.35)mIU/ml，雌二醇(9.94±8.21) pg/ml，睾酮(0.24±0.18) ng/ml。

盆腔超声提示5例无子宫，余可见始基子宫、幼稚子宫或低回声结节。心脏超声提示1例二尖瓣前叶轻度脱垂，1例主动脉瓣二叶瓣畸形，1例先天性心脏病、主动脉二叶瓣畸形、冠状静脉窦扩张。

手术所见及术后病理所有患者均行腹腔镜下性腺切除术，术中3例患者未见明确子宫，可见较小肌性结节，余均可见小子宫。28例(87.5%)患者的性腺呈条索状，4例(12.5%)为大小不等的性腺组织。仅2例患者输卵管部分缺如或发育幼稚，余均可见发育大致正常的输卵管。术后病理提示：16例患者双侧性腺均为卵巢样间质或卵巢皮质，5例患者单侧性腺为卵巢样间质或卵巢皮质，另一侧为苗勒管残件或纤维血管脂肪组织；5例一侧为睾丸或中肾管结构或附睾组织，另一侧为卵巢间质或皮质；3例仅含睾丸或附睾组织成分；2例为双侧条索状性腺；另1例双侧性腺均已恶变为性腺母细胞瘤。32例患者有4例(12.5%)发生肿瘤，其中3例为性腺母细胞瘤(年龄分别为11、18和20岁)、1例为精原细胞瘤(15岁)。

讨　　论

性染色体是决定性别的主要遗传载体，性染色体数目和结构的异常均可导致性发育异常。XO/XY性腺发育不全患者虽然临床表现存在一定的异质性，但其共同特点是染色体核型均为45，X/46，XY。目前45，X/46，XY的具体形成机制尚未明确，可能与细胞有丝分裂过程中Y染色体不能顺利分离进入两个子代细胞相关。虽然早在20世纪60年代即有关于此类发育异常的报道，之后关于该类疾病的报道也逐渐增多，但此类性发育异常在临床上仍非常少见，发病率为1.5/10 000[2]，我国目前为止报道的病例数非常有限。早期研究显示其性腺一侧为发育不全的睾丸，一侧为条索状性腺，称其为混合型性腺发育不全。之后葛秦生等[3]经过大量的临床病例研究显示该类患者的性腺除了表现为上述特征外，亦有双侧为发育不全的睾丸或卵巢，后采用XO/XY性腺发育不全这一名称定义该类发育异常。

核型为45，X/46，XY的患者临床表现具有高度的异质性，表型外观与外周血核型相应的细胞系计数之间无相关性[4]，甚至与性腺中相应核型的细胞系计数也无相关性[5]，可表现为正常男性外表、两性畸形或女性外表。大部分患者按男性抚养[6]。女性表型的XO/XY性腺发育不全患者主要临床特点是身材矮小、原发闭经或第二性征不发育，同时可伴有特纳综合征的典型体征[7- 8]。常国营等[9]报道 3例社会性别为女性的患儿，身高均明显低于同龄人，均无第二性征发育。茅江峰等[10]总结4例社会性别为女性患者的临床特征，均身材矮小，且伴有特纳综合征的典型体征，其中两例合并心脏房间隔或室间隔缺损。娄连弟等[11]通过9例患者的研究显示均有身材矮小且伴有不同程度的特纳综合征表现，其中5例还有明显的男性化阴蒂增大，2例尿道与阴道为同一开口。本研究所有患者社会性别均为女性，主要以原发闭经和身材矮小就诊，大部分患者身高矮于同龄人，且多伴有特纳综合征的典型体征，另3例患者合并心脏结构异常，这与特纳综合征患者易合并心脏结构异常相符[12]。本研究患者外生殖器主要表现为幼稚型女性外阴，部分患者阴蒂增大，均有独立的尿道口和阴道口，多可扪及子宫。

XO/XY性腺发育不全患者的性腺分化多种多样。既往文献报道最为常见的是一侧睾丸，另一侧条索状性腺，也可为双侧睾丸，双侧条索状性腺，双侧卵巢间质，或一侧卵睾、一侧卵巢间质，或无性腺组织。一项多中心研究显示，在XO/XY性腺发育不全患者的87份性腺样本中，44%为条索状性腺，29%为睾丸组织，18%无性腺组织，6%为未分化性腺组织，2%为睾丸及未分化性腺组织，1%为卵巢组织[6]。本研究最常见的为发育不良的卵巢间质或皮质，也可同时存在卵巢成分和睾丸成分，或仅为睾丸成分或原始性腺。有报道9例患者中有5例为一侧发育不全的睾丸，对侧卵巢间质3例，3例双侧为卵巢间质，1例一侧为卵睾、一侧为卵巢间质[9]。可见XO/XY性腺发育不全的性腺形式可多种多样，其中为卵巢间质的概率较高，因此类患者体内性腺为发育不良的性腺，所以激素水平呈现为促性腺激素水平增高，而雌二醇和雄激素水平较低，从而乳房发育欠佳，阴毛、腋毛生长均受影响。

对于含Y染色体的性发育异常患者，存在一个不可忽视的问题，即性腺恶变。有研究总结了102例含Y染色体的性发育异常患者的肿瘤发生情况，发现其性腺肿瘤的发生率为17.6%，主要为性腺母细胞瘤[13]。本院曾总结的76例XY性腺发育异常患者性腺肿瘤的发生率较低，总体为7.6%[14]，本研究肿瘤的发生率为12.5%，且发病年龄均较早，最小仅11岁，进一步证实此类患者确诊后应尽早行性腺切除的必要性。

综上，女性表型的XO/XY性腺发育不全患者，多以身材矮小和原发闭经为主要临床表现，第二性征发育差，多伴有特纳综合征的典型体征，促性腺激素水平升高，雌二醇和睾酮水平降低。性腺分化形式多样，因发育不良的性腺组织有发生性腺肿瘤的风险，建议确诊后尽早行性腺切除。

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Clinical Features of 32 Patients with XO/XY Gonadal Dysgenesis

JIANG Jian-fa，TIAN Qin-jie，XUE Wei，DENG Yan，ZHENG Ting-ping，SUN Ai-jun

Department of Obstetrics and Gynecology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

SUN Ai-jun Tel：010- 69156039,E-mail：sunaijun_pumch@163.com

ObjectiveTo summarize the clinical features of XO/XY gonadal dysgenesis. MethodWe retrospectively analyzed the clinical data of patients with XO/XY gonadal dysgenesis admitted to Peking Union Medical College Hospital from January 2008 to May 2015. ResultsTotally 32 patients with XO/XY gonadal dysgenesis were included. The social gender was female in all subjects and the age 6 to 33 years. Patients presented mainly with primary amenorrhea or short stature，and usually had specific somatic signs of Turner’s syndrome. The breast development of 27 patients (84.38%) was less than level Ⅲ. The armpit hair was sparse or absent in 28 patients (87.5%) and the pubic hair was sparse or absent in 26 patients (81.25%).Other findings include naive vulva (n=18，56.25%)) and enlarged clitoris (n=5，15.63%). The average level of follicle stimulating hormone was (78.56±35.62) mIU/ml，the luteinizing hormone level was (20.23±11.35) mIU/ml，the estradiol level was (9.94±8.21) pg/ml，and the testosterone level was (0.24±0.18) ng/ml. All patients received prophylactic gonadectomy. The histopathology results showed a variety of gonads，and gonadal malignancy were observed in 4 patients.ConclusionsPatients with XO/XY gonadal dysgenesis manifest primary amenorrhea or short stature，poorly developed secondary sexual characteristics，and elevated gonadotropin level. The gonads have increased risk of gonadal malignancy.

gonadal dysgenesis；45，X/46，XY；clinical feature

孙爱军电话：010- 69156039，电子邮件：sunaijun_pumch@163.com

R711.1

A

1000- 503X(2016)04- 0411- 04

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.04.008

2015- 07- 03)