嗜酸性肉芽肿性多血管炎的临床与胸部影像特征

徐晓莉，宋 伟，隋 昕，宋 兰，杜倩妮，王 晓

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院放射科，北京 100730



·综 述·

嗜酸性肉芽肿性多血管炎的临床与胸部影像特征

徐晓莉，宋 伟，隋 昕，宋 兰，杜倩妮，王 晓

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院放射科，北京 100730

嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)是抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎及高嗜酸粒细胞综合征的一种，以哮喘、浸润性坏死性血管炎、血管外肉芽肿、外周血嗜酸粒细胞增多和多器官组织嗜酸粒细胞浸润为特征。EGPA临床罕见，本文就该病的临床、病理特征及胸部影像特点进行综述。

Churg-Strauss 综合征；嗜酸性肉芽肿性多血管炎；计算机体层摄影术；病理

ActaAcadMedSin，2016,38(5)：617-620

嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA)也称Churg-Strauss 综合征(Churg-Strauss syndrome，CSS)，是抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)相关性小血管炎及高嗜酸粒细胞综合征(hypereosinophilic syndrome，HES)的一种，以哮喘、浸润性坏死性血管炎、血管外肉芽肿、外周血嗜酸粒细胞增多和多器官组织嗜酸粒细胞浸润为特征[1- 2]。EGPA临床罕见，本文总结了该病临床、病理特征及胸部影像特点。

EGPA临床特征

病因及发病机制 EGPA病因不明，多认为其发病与环境、免疫遗传因素有一定关系，目前研究认为，免疫遗传因素与EGPA的发生有更密切的关联，基因多态性及表观遗传学促使一系列免疫因素作用，促进疾病发展[3- 4]。EGPA在各年龄段均可发病，平均发病年龄为38～54岁，年发病率为10.7～14.0/百万人口，无明显性别或种族差异[2，5]。

EGPA的发病机制目前仍存在争议。ANCA诱导的内皮细胞损伤及嗜酸性粒细胞组织浸润、脱颗粒可能是EGPA最重要的发病机制。大多数学者认为，依据患者是否ANCA阳性，发病机制有所不同，可分为血管炎型和非血管炎型2种亚型：ANCA阳性者为血管炎型，ANCA诱导中性粒细胞激活、脱颗粒，导致血管内皮细胞损伤，并诱导B淋巴细胞凋亡，使疾病反复发作，临床上多表现为小血管炎的特点；ANCA阴性者为非血管炎型，嗜酸粒细胞在外周及病变区聚集，激活后释放大量嗜酸颗粒蛋白，各种细胞因子及毒素直接或间接可导致组织损伤，临床上多表现为心肌炎、心包炎及胸腔积液等[4，6]。目前仍需要进一步研究详细阐明这2种亚型的机制。

临床表现 EGPA患者临床表现多种多样，ANCA阳性者多表现为小血管炎，包括坏死性肾小球肾炎、单发或多发周围神经病、肺泡出血、紫癜等，ANCA阴性者多累及心脏、肺及胃肠道[7]。

根据EGPA临床进展程度可分为3期：Ⅰ期(变应性前驱期)：前驱期96%～100%患者出现哮喘，但进展至血管炎期时哮喘会有所改善。47%～93%患者可出现鼻息肉、过敏性鼻炎、反复发作的鼻窦炎等上呼吸道症状，哮喘、上呼吸道症状可持续数月至数年。Ⅱ期(外周血嗜酸粒细胞增多和组织嗜酸粒细胞浸润期)：外周血嗜酸粒细胞大于10%，组织嗜酸粒细胞浸润肺、心脏、胃肠道等，其中肺部最常受累，约占2/3，多表现为游走性气道、肺浸润，至血管炎期可出现肺泡出血。心脏受累表现为左心室或全心衰竭、心律失常、心肌梗死、心包炎等，症状较重且预后差[8]。胃肠道受累主要见于小肠，患者出现不能解释的腹痛，消化道出血，甚至穿孔[9]。Ⅲ期(威胁生命的系统性血管炎期)：发热、体重减低、虚弱等全身症状明显，出现周围神经、肾脏、皮肤等脏器受累表现，其中周围神经受累约占65%～76%[10- 12]，主要表现为外周单神经病、多发单神经病或混合性运动感觉周围神经病，常累及腓神经、正中神经、胫神经及尺神经，文献报道中枢神经受累相对少见，可表现为惊厥、意识错乱、昏迷、脑梗死、颅内出血等[8，13- 14]。肾脏受累多表现为免疫复合物沉积所致局灶性节段性坏死性肾小球肾炎，患者出现蛋白尿、血尿，大多预后较差[15]。皮肤受累时，表现为可触及的紫癜、皮下结节、斑丘疹、坏疽等，多位于四肢及头皮[2，8]。

实验室检查 约90% EGPA患者外周血嗜酸粒细胞增多(外周血嗜酸粒细胞分类计数>10%)，但是，服用糖皮质激素的患者嗜酸性粒细胞分类计数可不增高。患者C反应蛋白、血沉可升高，约90%的患者血IgE升高。研究报道31%～38%的EGPA患者免疫荧光检测ANCA为阳性，其中核周型ANCA(perinuclear ANCA，p-ANCA)占74%～90%，几乎所有的p-ANCA均为抗髓过氧化物酶抗体(myeloperoxidase，MPO-ANCA)；胞浆型ANCA(cytoplasmic ANCA，c-ANCA)阳性者仅占10%[4，8]。

诊断 1990年美国风湿病协会(American College of Rheumatology，ACR)制定了临床诊断标准：(1)哮喘；(2)外周嗜酸粒细胞分类计数>10%，>1.5×109/L或1500/μl；(3)单发或多发性神经病；(4)副鼻窦病变；(5)X线显示肺内游走性浸润影；(6)组织活检证实有血管外嗜酸性粒细胞浸润。只要符合其中4条即可诊断，此诊断标准的敏感性与特异性分别为85%和99.7%[16]。

治疗及预后 糖皮质激素及免疫抑制剂可明显改善EGPA患者预后，前者多用于早期或症状较轻患者，后者用于症状重及易复发患者[5]。文献报道EGPA 5年生存率可达97%，个体预后与疾病进展程度及受累器官有关[17]。2009年法国血管炎研究协会(French Vasculitis Study Group，FVSG)制定的修订版五因素评分(five-factor score，FFS)可有效评估EGPA 5年生存率，5项因素为：(1)年龄大于65岁；(2)心脏受累；(3)胃肠道受累；(4)肾功能不全(血肌酐>150 μmol/L)；(5)缺乏耳、鼻及咽部的症状。此每一项为1分，分值越高，预后越差，≥2分者5年死亡率为21%[18]。

EGPA肺部病理特征

EGPA累及肺部的典型病理表现为：(1)肺嗜酸性粒细胞浸润(嗜酸性粒细胞增多性肺炎)：多早期出现，肺泡腔内可见大量嗜酸粒细胞和巨噬细胞聚集，肺泡间隔可因嗜酸粒细胞慢性炎性浸润而增厚；(2)坏死性中小血管炎：血管外周嗜酸粒细胞、淋巴细胞成套状浸润至血管全层、伴坏死，可累及中等动脉、小动脉及静脉；(3)血管外肉芽肿：多发生于血管炎相邻的肺实质内，可发生纤维素样坏死，坏死灶中可见嗜酸粒细胞及其坏死碎片，周围有多核巨细胞、淋巴细胞呈栅栏样排列包绕，肺泡壁内或肺间质内也可见非坏死性肉芽肿。这3种病理改变可单独或同时存在[16]。

EGPA胸部影像表现

影像学检查方法 EGPA患者的胸部影像学检查主要包括X线胸片、胸部CT，胸部高分辨率CT(high-resolution CT，HRCT)可敏感检出肺实质病变，优越性高。在一项回顾性研究中，17例EGPA患者X线胸片仅发现70.6%的肺部病变，而胸部HRCT可发现100%肺部病变[19]。HRCT可发现X线胸片不能显示的一些早期病变，如小叶间隔增厚、小叶中心结节等，此外，HRCT显示EGPA肺内病变的细节好于常规CT。磁共振多用于评估EGPA心脏或胃肠道等受累情况[20]，尚未见于评估肺内病变的文献报道。Soussan等[21]报道FDG-PET/CT可评估肉芽肿性多血管炎的活动性及器官受累情况，但对评估EGPA价值不大。

胸部影像特征 文献报道75%以上EGPA患者影像学检查可见肺实质病变，且肺部影像表现有一定特点[22]。X线胸片检查多表现为斑片状或非肺段性实变或结节，病变多位于中下肺野，具有游走性，可伴有支气管壁增厚、胸腔积液等[19，23]。

胸部HRCT可清晰显示EGPA的肺内外病变，EGPA胸部影像表现多种多样，归纳如下：(1)肺内病变：双肺磨玻璃密度影，最常见，占40%～100%，双侧多发、边界不清，可散在分布；肺实变影，占32%～75%，多呈双侧多灶性、非节段性、游走性，常位于肺外周或散在分布；肺结节影，占23.5%～88.9%，多见于p-ANCA阳性的EGPA患者，结节大小不等，形态可规则或不规则，分布无明显特征，小叶中心结节多见，大结节影相对少见；小叶间隔增厚，占22.2%～66.6%，多累及肺外周；支气管壁增厚，占35.3%～77.8%，多见于严重哮喘的患者，可伴管腔扩张，病变程度与患者哮喘病程长短有关，哮喘病程长者，支气管病变较重，但有研究者认为，支气管壁增厚对EGPA的诊断作用不大。(2)肺外病变：纵隔或肺门淋巴结肿大，占0.7%～50.0%；单侧或双侧胸腔积液，占11.8%～57.1%；心影增大、心包增厚、心包积液等[19，22，24- 29]。

此外，肺气腔或气道受累程度的不同，影像表现也会有所差别。EGPA累及肺气腔时，CT主要表现为肺实变、肺磨玻璃密度影、结节等，累及气道时可见支气管壁增厚、支气管扩张、小叶中心结节、树芽征、马赛克征等征象，文献报道气腔受累为主的EGPA患者对激素治疗反应好于气道受累为主者[22]。

肺部影像特征与病理的关系 EGPA肺部病理特征包括哮喘性支气管炎、嗜酸性粒细胞性肺炎、血管外肉芽肿及血管炎，肺内血管炎多以非坏死性嗜酸性粒细胞浸润为主要特征，表现为明显的嗜酸粒细胞浸润及局灶性嗜酸性坏死。

胸部CT所观察到的各种征象均有一定相关病理基础，影像上的气腔病变病理上主要表现为嗜酸性粒细胞性肺炎和机化性肺炎，气道病变表现为气道平滑肌增生肥大、大气道壁坏死及嗜酸性粒细胞的浸润[26]。

肺内病变：HRCT上，肺实变或磨玻璃密度影的病理基础为肺泡腔或肺泡壁嗜酸性粒细胞浸润，部分肺泡腔内可混有纤维成分，同时伴有坏死性肉芽肿及局灶坏死性毛细血管炎。激素治疗后，病变常缓解迅速，可仅残留少许嗜酸粒细胞浸润及机化性肺炎；小叶中心结节病理上表现为大量嗜酸粒细胞及淋巴细胞对细支气管壁浸润，部分可观察到淋巴滤泡形成，另可见周围散在分布、累及肺泡壁的坏死性毛细血管炎，小叶中心结节形成也可能与肺小血管炎及小血管扩张有关；>1 cm肺结节病理表现为毛细血管炎相关肺泡出血，肉芽肿以及嗜酸性粒细胞浸润、坏死性血管炎；支气管壁增厚与气道壁嗜酸性粒细胞及淋巴细胞浸润、气道壁坏死、气道平滑肌增生等相关；小叶间隔增厚病理基础为小叶间隔水肿、嗜酸性粒细胞浸润及轻度纤维化，患者可伴有正常心功能或心功能不全。

肺外病变：胸膜或心包增厚多因嗜酸性粒细胞浸润，纵隔或肺门淋巴结肿大系反应性增生及嗜酸性粒细胞浸润，严重心功能不全患者可见到严重心肌炎及坏死性心血管炎[30]。

总之，HRCT上双肺磨玻璃密度影、斑片实变影、小叶中心结节或肺小结节，支气管壁增厚或管腔扩张、小叶间隔增厚等是EGPA常见的胸部影像表现，对临床诊断有提示作用。对于哮喘、外周血嗜酸性粒细胞计数升高、伴有多器官受累的患者，实验室检查ANCA阳性，应考虑到EGPA的可能。病理活检虽可提供血管炎的证据，但临床诊断更为常用。

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Radiological and Clinical Features of Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis

XU Xiao-li，SONG Wei，SUI Xin，SONG Lan，DU Qian-ni，WANG Xiao

Department of Radiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

SONG Wei Tel：010- 69159610，E-mail：cjr.songwei@vip.163.com

Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis(EGPA)，also known as Churg-Strauss syndrome，is a clinically rare small-vessel vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCAs) and the hypereosinophilic syndromes (HESs)，characterized by asthma，disseminated necrotizing vasculitis，extravascular granulomas，peripheral eosinophilia，and tissue eosinophilia. This article reviews the pathology，imaging，and clinical features of EGPA.

Churg-Strauss syndrome； eosinophilic granulomatosis with polyangiitis； X-ray computed tomography； pathology

公益性行业科研专项(201402013)Supported by the Special Scientific Research Fund of Public Welfare Profession (201402013)

宋 伟 电话：010- 69159610，电子邮件：cjr.songwei@vip.163.com

R814.42

A

1000- 503X(2016)05- 0617- 04

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.05.023

2016- 03- 28)