深化医药卫生体制改革下区域协同医疗在儿童专科应用价值的研究

牛笛，　孙远岭，　王倩



深化医药卫生体制改革下区域协同医疗在儿童专科应用价值的研究

牛笛1，孙远岭2，王倩1

【摘要】在深化医药卫生体制改革下发展儿童专科区域协同医疗具有十分重要的意义。通过阐述传统儿科医疗与管理模式的缺陷，分析当前政府对于医改方面的政策导向，认为发展儿科区域协同医疗是必然的趋势，并提出儿科区域协同医疗服务平台的设计构想和未来管理模式的策略。

【关键词】医药卫生体制改革;区域协同医疗;儿科

Practical Value of Regional Collaborative Health Care for Pediatrics Based on Medical System Reform

NIU Di, SUN Yuanling, WANG Qian.GraduateSchoolofShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai, 201203,China

【Abstract】It is important to establish pediatric regional collaborative health care system based on medical system reform. The article analyzes that it is a necessary trend to develop the pediatric regional collaborative health care for the deficiency of conventional pediatric medical treatment and management and puts forward some concrete ways to design the pediatric regional collaborative health care service platform and future management mode.

【Key words】 Medical system reform;Regional collaborative health care;Pediatrics

2011年，国务院颁布的《中国儿童发展纲要(2011-2020年)》指出：“儿童发展是国家经济社会发展与文明进步的重要组成部分，促进儿童发展对于全面提高中华民族素质，建设人力资源强国具有重要的战略意义”[1]。然而，目前我国儿童医疗卫生条件的建设现状却与国务院纲要精神有着巨大的差距。2011年，中国医师协会儿科分会等4家行业协会联合发布的报告显示，2008年中国有68家儿童专科医院，仅占全国医疗机构的0.42%，其中，专职和兼职的儿童外科医师仅4 000余人；来自中国医院协会最新的统计数据显示，截至2013年，儿童医院的数量已经达到92家，但儿童医疗资源整体匮乏的现状并没有根本性的改观[2]。预计若要满足当下儿童医疗的需求，中国则至少还需要20万名儿科医生[3]。而由于医疗卫生资源的特殊性，特别是医护人力资源的扩充与储备需要较长的培养与成熟周期，在面临当前我国儿科医疗服务机构萎缩、人员紧张等严重问题时，如何充分利用现有的医疗卫生资源组建更好的儿童专科医疗卫生服务联合体，是解决目前儿科医疗卫生资源整体匮乏的当务之急。

1传统儿科医疗服务与管理模式的缺陷

我国医疗卫生服务与管理的传统模式是依据其行政地域关系划分成的独立区域和部门，在不同性质、不同等级的医疗卫生机构内部长期以本单位为中心形成壁垒式单一诊疗服务，这是区域范围内医疗卫生局限发展的根本原因，并造成了整体医疗卫生服务水平的低下，最终导致了公共卫生事业发展的迟滞。而对于儿童专科的发展而言，这种医疗服务与管理模式的缺陷主要体现在以下4个方面：一是儿科医疗卫生资源配置的不平衡——医疗卫生资源短缺与浪费并存。宏观上，占中国人口总数80%以上的农村人口仅享有20%的医疗卫生资源[4]。而大量优质的医疗资源，特别是高质量的儿科医疗资源随着市场导向集中在经济发达的区域中心城市，儿科公共医疗卫生服务的均衡性遭到严重破坏，并且壁垒式的传统儿科医疗服务模式使得各医疗机构间对各种检查报告不能相互认可，对患儿的重复检查现象严重，这加重了患儿的精神负担和家长的经济负担。二是儿科双向转诊的标准和流程无统一硬性的规范和制度，儿科双向转诊的上下级医院对于各自所需要承担的义务和责任并不清楚，因而儿科双向转诊无法得到真正意义上的实施。三是基层儿科医疗机构因其自身儿科医护人才梯队建设的诸多不足，常出现误诊、漏诊的状况，延误患儿的最佳治疗时机，甚至危及生命，这也是广大儿童家长对基层医疗卫生机构不信任的关键问题。四是由于难以实现儿科分级医疗(社区医疗机构处理儿童的小病，二级医院治疗患儿的常见病，三级医院专门负责儿科的疑难杂症和危重疾病)，而经济状况较好的家庭，常因患儿的小病、常见病而挤占高端医疗资源，从而造成优势医疗资源的滥用，并使之超负荷运转。

另外，各级医疗卫生机构中对于儿童专科医疗卫生事业的管理普遍较为忽视，常存在执行力不够、管理效率低下、监控力度松懈、重大疫情迟报及缓报等问题。所以如何改变当前壁垒式、分散式的儿童公共卫生保健管理体制，缩小各地区之间医疗资源配置的差异，建立高效、便捷、可行的新型儿科医疗卫生的服务模式，已成为目前医药卫生体制改革的焦点。

2儿科区域协同医疗发展的国家政策导向

当前形势下，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(2009—2011年)》和《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案(2012年)》的相继出台，让医药卫生体制改革受到了全社会的广泛关注。新的医改方案指出：“以建立居民健康档案为重点，构建乡村和社区卫生信息网络平台；以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设；利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机构的合作”[5]。和“加强区域信息平台建设，推动医疗卫生信息资源共享，逐步实现医疗服务、公共卫生、医疗保障、药品监管和综合管理等应用系统信息互联互通，方便群众就医”[6]。综上所述，新医改中明确提出改革的目标就是以区域范围内居民个人电子健康档案为主线，规范临床路径，加速信息化建设，建立上下级医疗卫生机构之间以及医疗卫生相关部门之间统一高效、相互联通、信息共享的区域协同卫生医疗服务模式。而政府部门与各级医疗卫生机构在针对儿童专科医疗卫生服务体系的发展与规划时，不仅要依据上述原则，还应结合儿科学医疗保健的特点和本地区的实际情况，专门构建满足本地区儿童专科医疗卫生服务的网络平台，即加快儿童专科区域协同医疗标准化建设。

儿童专科区域协同医疗是指：依据国家卫生法规与相关政策，以儿童健康疾病诊疗档案等信息为主体，在一定的区域范围内，利用现代信息技术与平台，进行儿童专科保健、医疗等公共卫生服务管理，使各级儿科医疗机构间，以及儿科医疗机构内部能够相互协作，实现儿科医疗卫生资源的共享与交流，从而提高儿童专科医疗卫生资源的利用率。所以，儿科区域协同医疗项目的筹划与启动，旨在形成一个管理运行一致、操作技术规范、服务标准统一的儿童保健医疗等卫生服务的联合体，以全面提高区域儿童专科医疗机构的医疗服务保障能力。

3儿科区域协同医疗建立的必然趋势

近些年来，发达国家医疗信息系统发展新阶段的主要标志是：医疗机构开发和应用大规模一体化的区域协同医疗信息系统[7]，如欧洲健康信息网络战略计划(Strategic Health Information Network for Europe，SHINE)[8]、英国国家医疗服务体系(National Health Service，NHS)[9]、美国国立医学图书馆的一体化科学信息管理系统(Integrated Academic Information Management System，IAIMS)[10]等，建立这种新的协同医疗体系不仅能提高各个医疗机构之间的相互合作，而且能扫除传统医疗服务体系框架下僵化的医疗服务模式障碍，提高区域地区各级医疗机构的服务积极性，走可持续发展的道路[11]。

从2002年开始，美国儿科委员会下属的分支机构已经开始逐步启动和建立全美儿科医疗卫生协同网络，该网络旨在加强各级医疗机构间的相互合作和信息资源共享，以促进儿科循证医学能够更好地指导临床实践，提高儿科医疗服务质量并加强儿科医生的管理；截至到2013年，美国卫生保健研究和质量机构对其质量评估认为，通过该网络平台，分散在各个地区的小群体患儿病例数据信息经过汇总和提取，能够更好地研究和分析儿童疾病的流行病学特点，并采取相应对策，所以协同医疗网络在儿科领域更突显其重要的作用[12]。

结合当前我国国情，完善儿童专科区域协同医疗合作项目的院际信息交换与信息共享是协同医疗长期发展与共荣的必要条件。因而，我们必须加强儿科区域协同医疗合作信息化建设的力度，即建立和健全儿科区域协同医疗合作的儿科远程医疗卫生服务系统。

儿科远程医疗是儿科区域协同医疗的关键核心组成部分，它是指通过先进的信息技术和远程的通信手段为辅助工具，建立不同区域的医疗机构之间、儿科医生、患儿及患儿家长之间的联系，其进行的儿科医疗活动体系包括：远程就医、协同会诊、远程诊断、远程指导治疗、信息检索和远程教学等。可以说，儿科区域协同医疗合作计划是深化医药卫生体制改革下整体提高儿科区域医疗卫生服务水平的一项革新性探索，其目标是在一定的区域范围内，以三级儿童医院为龙头，联合二级儿童医院与基层医疗卫生机构的儿科，着眼于社区和乡镇，借助现代信息技术和网络应用平台，实现横向与纵向儿科医疗资源的整合与合理利用。

这一探索的意义在于：一是可以最大化利用有限的儿科医疗卫生资源，降低医疗成本， 提高医疗服务质量；二是可大大缓解目前儿科医生紧缺及部分地区看病难的压力，平衡医疗卫生资源的分布，间接推动了分级诊疗、有序诊疗的开展[13]；三是可促进多地区儿科医生相互间的学术交流与合作，加快儿科医生人力资源建设，尽快提高儿科医生的综合素质。

4儿科区域协同医疗服务平台的设计

近些年来，大部分二、三级儿童医院及部分基层医疗机构已经实施了相应的医疗电子信息系统，如医院信息系统(Hospital Information System，HIS)、电子病历系统(Electronic Medical Records，EMR)、检验信息系统(Laboratory Information System，LIS)、心电网络信息系统(ECG Network Information System，ECGNIS)、超声信息系统(Ultrasound Information System，UIS)、医学影像存档与通信系统(Picture Archiving and Communication System，PACS)等。因此，区域性儿科协同医疗合作项目的开展必须是根据“政府主导，分级负责，全面参与”的原则，由政府组织成立督导儿科区域协同医疗体系建立的统筹机构来协调多部门间的分工与合作，并鼓励其他医疗相关机构积极参与和互动；而在长远规划儿科区域协同医疗卫生服务平台的建设方面，最好是充分利用各医疗机构现有的电子信息系统，并在此基础上搭建一个成熟稳定的信息系统共享平台。这个信息系统共享平台应以计算机技术为核心，利用多媒体技术、数据压缩技术、网络通讯技术等，实行双向传送文字、图像、声音、视频等儿科医药学资料，以顺利开展各项儿科区域协同医疗的工作。所以，儿科区域协同医疗信息共享系统平台的设计应遵循国际标准和现代信息技术标准，开发支撑各级儿科医疗卫生机构业务运行和满足卫生行政部门管理需求的区域性儿童专科医疗卫生信息应用软件系统，并且使该软件系统具有不断的可扩展性，能随着需求量的增加而不断扩展其交互能力，提高儿科医疗卫生信息资源的利用率和服务效率。

应达到的理想状态是：政府卫生监管部门出台儿科区域协同医疗公共卫生服务集成平台的运行与管理办法，以加强服务与监督，对区域内儿科医疗机构的信息集成方法、系统架构、患儿与患儿家长医疗信息等数据根据其类型采取相应的处理流程，再进行加密通道传输和审批授权访问认证。然后，针对一致性的访问服务接口、信息交换标准等方面进行准确性研究和设计，使接入到信息化网络的信息提供者和信息获取者不必改变固有的电子信息系统，只需要增加接入接口和信息编码的转换程序，而通过关联的患儿医疗信息可在不同医院间通过不同标识方法形成整体化的医疗信息电子档案记录，从而实现无缝链接、交换和整合各个医疗机构间异构、重复或者分散的患儿医疗信息，解决当前儿科医疗资源信息、服务、指导与监管不均衡的多重矛盾。

5儿科区域协同医疗与管理模式的部署策略

儿科区域协同医疗服务的目标就是形成“患儿小病在社区，大病去医院，康复回社区”的规范有序的儿科医疗卫生服务格局。鼓励患儿小病分流到社区医疗卫生机构就诊，可以极大程度地降低医疗费用的支出，改善社区医疗机构医疗资源闲置的现象，同时上级儿童医院医疗资源紧缺的矛盾也会得到相应的缓解。由此可见，积极发展儿科区域协同医疗合作项目既可以较好地发挥上级儿童医院在人才、技术与设备等方面的优势，又能充分利用各基层医疗机构的儿科服务功能和网点资源，促进基层儿科社区医疗服务的发展，达到上下级儿科医疗卫生机构资源共享、优势互补、互利共赢、可持续发展的目的[14]。

从实施推广角度而言，儿科区域协同医疗与管理模式的合理性部署应注意以下4个方面：一是制定儿童区域协同医疗服务监督与评价系统，以确保儿科区域协同医疗公共服务集成平台的正常运转。二是在儿科区域协同医疗共享平台框架建立的基础上，仔细研究平台的整体结构及各组分的功能，保障区域儿科医疗卫生机构之间网络的互通互联；规划儿科电子病历系统、检验检查信息等多项数据信息的兼容性与可操作性，便捷儿科医疗机构之间电子医疗记录的数据采集与数据交换，最终实现儿科区域医疗机构与协同医疗卫生数据中心的网络互动。三是设计面向区域内患儿家长的协同医疗信息服务系统应包涵不同类型部门的医疗卫生信息服务系统(如政府机关、医疗卫生机构及第三方相关服务机构等)，从而实现各单位或部门间对信息的快速获取(如获取儿童疾病防控记录、儿童生长发育档案等)，并尽可能地对相关儿童及其家长进行及时有效的针对性服务(如儿童食品医药咨询服务、儿童医学健康教育宣传服务等)。四是及时修订儿科协同医疗服务模式、儿科双向转诊业务流程、转诊信息表述及远程医疗儿科影像学、病理学会诊意见的守则，明确上下级医疗机构所需承担的义务与责任，让区域内二、三级儿童医院与基层社区医疗机构的儿科间能够顺利实现双向转诊与远程医疗服务，从而促进当前医药卫生体制改革下“基层首诊、有序转诊、分级诊疗”这一医疗秩序的顺利实现与发展[15]。

6建立健全儿童专科区域协同医疗的意义

协同医疗在儿童专科的应用在诊疗服务上是一种有益的尝试，在诊疗流程上是一种科学的革新。利用这一医疗服务模式，社区和大型医院的儿科医疗资源能够得到优化配置，并极大程度地缓解儿童就医难的困境，促进医院的儿科服务推向社区。而儿科医疗信息资料的整合与共享，又有利于卫生疾控中心对儿童流行病学的研究进行快速精确的数据收集、系统整理和统计学分析，使政府能够对儿童卫生保健进行更好的宏观管理和有效监督，对保障儿童的生命、健康和安全具有重要意义。

参考文献

[1]国务院.中国儿童发展纲要(2011-2020年)[M].北京:人民出版社，2011.2.

[2]刘涌.“补救”儿科医生断层之疾:儿童医学航母省部共建进行时[N].21世纪经济报道,2013-12-9(5).

[3]王君平.儿童看病难成突出问题,全国至少缺20万儿科医生[N].人民日报,2011-10-21(5).

[4]孙中海,孙卫,王继伟.区域协同医疗服务新模式的探讨[J].中国卫生质量管理，2010,17(4):15-18.

[5]中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见[M].北京:中国法制出版社，2009.3-8.

[6]中华人民共和国中央人民政府.“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案(2012年)[EB/OL].[2012-03-21].http://www.gov.cn/zwgk/2012-03/21/content_2096671.htm.

[7]王淑,王恒山,王云光.基于协同学原理的区域协同医疗信息系统及协同模式研究[J].中国医院管理,2009,29(7):31.

[8]Kruit D, Cooper PA. SHINE: Strategic health informatics networks for Europe[J]. Comput Methods Programs Biomed， 1994,45(1-2):155-158.

[9]Waterson P. Health information technology and sociotechnical systems: a progress report on recent developments within the UK National Health Service (NHS)[J]. Applied Ergonomics,2014,45(3):150-161.

[10]Sengupta S, Clayton PD, Molholt P,et al. IAIMS and sharing[J]. Int J Biomed Comput,1994,34(1-4):339-348.

[11]Kamsu-Foguem B, Foguem C. Could telemedicine enhance traditional medicine practices?[J]. Europ Res Telemedicine,2014(3):117-123.

[12]Lannon CM, Peterson LE. Pediatric collaborative networks for quality improvement and research [J]. Acad Pediatr,2013,13(6suppl):69-74.

[13]翟运开,李娜,侯红利,等.区域协同医疗信息平台建设概述[J].中华医院管理杂志,2014,30(8):572-575.

[14]陈斌，舒晓钢，龚勋，等.我国医疗服务提供体系的协同现状分析[J].中国社会医学杂志，2011,28(6)：368-369.

[15]王琼,孙雪,黄宵,等.紧密型“医疗联合体”改革模式的SWOT 分析[J].重庆医学,2014,43(22):2958-2960.

(收稿日期2015-03-09)(本文编辑王芳)

【中图分类号】R197.1

【文献标识码】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.01.003

【通讯作者】孙远岭

【基金项目】上海市高校社会实践资助项目(A1-N1401010808)

【作者单位】1上海中医药大学研究生院，上海，201203

2上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心中医科，上海，200127