脑卒中平衡功能障碍治疗的研究进展①

庄霁雯，郑洁皎，陈秀恩，王雪强

脑卒中平衡功能障碍治疗的研究进展①

庄霁雯1，郑洁皎2，陈秀恩2，王雪强1

脑卒中平衡功能障碍主要由本体感觉障碍、视觉障碍、前庭功能障碍、中枢神经系统整合功能下降、核心肌力下降、肌群协同能力降低以及认知功能障碍引起。本文介绍如何从病理因素着手提高患者的平衡功能，并系统回顾近年来国内外对脑卒中平衡障碍康复治疗的最新研究进展，提出临床运动疗法和利用计算机等高科技进行治疗可以有效改善患者平衡功能，同时要依据患者平衡障碍的病理因素进行一种或多种方法联合治疗。

脑卒中；平衡功能；障碍；治疗；康复；综述

［本文著录格式］庄霁雯，郑洁皎，陈秀恩，等.脑卒中平衡功能障碍治疗的研究进展［J］.中国康复理论与实践，2016，22（10）：1127-1131.

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目前，脑卒中在临床上已经成为一种常见的病症，具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点，据统计中国居民年发病率约为（120～180）/10万，致残率约为86.5%［1］。脑卒中后约有75%患者在运动系统、感觉系统及日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）等方面遗留不同程度的障碍［2］。平衡功能障碍就是脑卒中患者常见的日常功能问题之一，严重影响患者的起居、生活及工作等。本文就如何利用临床康复治疗方法改善脑卒中患者平衡机制来提高他们的平衡能力做一概述，帮助康复人员更好地指导脑卒中患者的恢复。

平衡是指在不同的环境和条件下保持身体直立姿势稳定的能力［3］。在日常生活中大部分日常任务的完成都依赖于身体的平衡功能，比如起居、吃饭、步行、洗澡等。脑卒中患者由于脑的动脉供血系统病损导致脑血管痉挛、梗死或破裂，造成脑血流循环障碍和脑组织结构或功能损害，产生如患侧肌力下降、肌肉痉挛、本体感觉障碍、视觉等损伤，从而影响到患者的平衡功能［4］。

1　脑卒中后平衡的治疗

1.1本体感觉系统

脑卒中后患者本体感觉障碍的发生率较高，使患者运动功能恢复缓慢，并对其ADL的提高造成较大的阻碍，是影响患者预后的主要因素之一［5］。平衡功能对患者日常生活中的各种活动都有十分重要的作用［6］。

2　小结

平衡问题是脑卒中患者康复过程中一个很重要的问题，已经越来越受到临床康复的重视。目前国内对脑卒中患者平衡功能障碍的训练方法多种多样，有许多已被证明有效的方法在临床中广泛实施。然而，现在的平衡训练大多局限于脑卒中后的某一阶段，缺乏对患者不同阶段平衡功能变化、不同时期训练对平衡功能是否存在不同影响的相关研究。维持脑卒中患者平衡的因素比较多，很难确定是哪个单一的因素导致脑卒中患者的平衡障碍。但现在随着新的治疗技术逐渐的开发利用，一些计算机系统可以比较准确地确定平衡障碍患者失衡的原因，并且科学采用两种或多种方法进行综合治疗，以增加治疗效果。临床工作者可以针对患者不同阶段和不同原因调整训练方案和训练难度，使参与平衡调节的各种要素得到准确的训练。

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Advance in Treatment for Balance Dysfunction in Stroke（review）

ZHUANG Ji-wen1，ZHENG Jie-jiɑo2，CHENXiu-en2，WANG Xue-qiɑng1
1.Shanghai University of Sport，Shanghai 200438，China；2.Huadong Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai200040，China
Correspondence to ZHENG Jie-jiɑo.E-mail：zjjcss@163.com

Balance dysfunction in strokewasmainly caused by proprioception disorder，visual impairment，vestibular dysfunction，poor integration function in the central nervous system，coremuscle strength decrease，and decrease inmuscle coordination ability and cognitive dysfunction.This article described how to improve the balance function of patients from pathological factors，and systematically reviewed the latest research progress in the treatmentof balance disorder after stroke.The clinicalexercise therapy and the use of computersand other high-tech treatment can effectively improve the balance function of patients.Thesemethods should be combined according to the pathological factorsof patientswith balance disorders.

stroke；balance function；dysfunction；treatment；rehabilitation；review

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.10.003

R743.3

A

1006-9771（2016）10-1127-05

1.上海市科委2013年度“科技创新行动计划”医学与农业领域重点项目（No.13411951100）；2.上海申康医院发展中心上海市市级医院新兴前沿技术联合攻关项目（No.SHDCI2014126）。3.上海加快中医药事业发展三年行动计划项目（No.ZY3-LCPT-1-1008）；4.上海市重要薄弱学科建设项目（No.2015ZB0501）。

1.上海体育学院，上海市200438；2.复旦大学附属华东医院，上海市200040。作者简介：庄霁雯（1991-），女，汉族，江苏泗阳县人，硕士研究生，主要研究方向：运动康复。通讯作者：郑洁皎（1953-），女，教授，主要研究方向：老年医学。E-mail：zjjcss@163.com。

脑卒中患者的本体感受器存在一定病理性改变，本体感受器接受信息效能差，传导速度下降，患者出现平衡能力失常的症状［7］。在软瘫期，可以在其健侧应用神经肌肉本体感觉促进技术（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）的最大阻力，以及节律启动、节律稳定等技术，使患者原动肌与拮抗肌相互作用，通过联合反应原理，诱发患侧瘫痪肌肉产生主动收缩，增加肌肉姿势性张力；在痉挛期，可以对患肢进行PNF最大阻力以及节律稳定、维持-放松等技术训练，使主动肌与拮抗肌交替收缩，降低肌张力，抑制卒中后异常姿势模式，增强肢体的协调性和运动控制能力，帮助患者建立正确的运动模式［8］。在躯干训练模式中，所有动作都不仅仅针对单个关节，而是把躯干运动与双侧的、对称的或不对称的上肢或下肢运动及颈部运动相结合，并充分利用本体感觉和视觉刺激，增强整个躯体的稳定性和平衡能力。潘毓健等的研究显示，PNF配合常规康复治疗可以有效提高脑卒中平衡功能，对预防脑卒中患者跌倒具有重大意义［9］。张保国等的研究也认为PNF可以提高脑卒中后并发有本体感觉障碍患者的躯干控制能力和平衡能力［］。

近年来，太极拳在脑卒中康复中逐渐引起重视，在国外已经被用于预防老年人跌倒。大量资料已表明，太极拳在改善脑卒中患者平衡功能和肢体功能恢复上具有积极的作用［11］，但对脑卒中患者本体感觉障碍的专业研究还不多。另外，在不稳定的表面训练平衡可以干扰本体感觉，从而提高姿势控制能力，促进本体感觉，可能会改变神经肌肉运动模式［12］。所以可以在不稳定的表面上训练患者的平衡能力，如吊索、摇臂板、瑞士球、平衡球、平衡板等。另外，有研究表示，如果在脑卒中患者的平衡和步态训练中加入双重任务训练（如站在平衡板上抛球），结果优于只是进行简单的偏瘫肢体运动训练［13］。

1.2视觉系统

视觉系统可以提供周围环境及人体运动和方向的信息，虽然本体感觉是机体保持平衡的主要因素，但视觉系统的调整作用不容忽视。视觉障碍可由视觉感受器至枕叶皮质中枢之间的任何部位受损引起，可分为视力障碍和视野缺损。视力障碍和视野缺损均会影响视觉功能，导致患者平衡功能失常。

临床上已经有许多研究视觉功能和平衡控制的文献。有人指出随着人体姿势控制难度增加，身体维持平衡时对视觉依赖增加［14］。视觉功能与人体平衡密切相关，多数人在失去视觉支撑如闭眼站立时姿势不稳［15］，而视觉在本体感觉系统障碍后人体维持平衡的过程中起到代偿作用。朱琪等对50例早期脑卒中偏瘫患者采用视觉输入及阻断视觉输入两种方法，利用平衡仪进行测试，发现视觉代偿在脑卒中偏瘫患者维持平衡功能方面有着十分重要的作用［16］。国外Abhishek等利用视觉反馈仪对脑卒中后偏瘫患者进行视觉反馈训练，结果表明，视觉反馈训练技术可以有效训练脑卒中后平衡功能，能较好地提高患者运动能力，脑卒中偏瘫患者也能很好地耐受这种视觉反馈训练，可以与其他康复手段结合使用。但这种训练方法在患者病程中何时运用才能使功能恢复最大化仍有待进一步研究［17］。

薛燕萍等对20例无前庭功能病变且具有10m步行能力的脑卒中偏瘫患者进行站立平衡测试，结果表明视觉系统调节功能会影响脑卒中患者的平衡功能［18］。叶阗芬等对脑卒中后伴有平衡功能障碍患者采用Tetrax平衡仪进行视力反馈训练结合常规治疗，结果发现通过强化脑卒中偏瘫患者视觉训练，可以使其身体重心的转换能力及患侧下肢的负重能力得到锻炼，可减少偏瘫侧肢体与健侧肢体在体重分配上的差异，提高患者平衡能力及步行能力，优于常规康复训练。另外，视觉剥夺训练有助于改善患者前庭功能及本体感觉，从而提高本体感觉及前庭觉对动静态平衡的调控能力。视觉剥夺训练使偏瘫患者依赖本体感觉和前庭觉输入，使它们共同调控平衡的能力得到增强，优于单一的常规康复训练和视觉强化训练。

国外学者研究发现，外源性节律暗示刺激能在一定程度上缓解患者的精神紧张等因素，从而使之更轻松地完成步行训练［19］。宋金辉等采用节律性视觉刺激对帕金森患者进行平衡训练，结果发现，节律性视觉刺激可提高患者的步行能力，促进帕金森病患者运动功能的康复［20］。

1.3前庭系统

头部的运动刺激前庭系统中的两类感受器。半规管（上、后、外三个半规管）内的壶腹嵴为运动位置感受器，感受头部在周围三维空间中旋转运动的角加速度所引起的刺激。前庭迷路内的椭圆囊斑和球囊斑可以感受头在静止时的地球引力和头的直线加速度运动刺激。椭圆囊斑和球囊斑的主要功能就是无论体位怎样变化，都要通过头的调整改变颈部肌肉张力从而保持头的直立位置。通过测知头部的位置及其运动，使身体各部随头做适当的调整和协调运动，从而保持身体的平衡。付弈等使用动态姿势平衡仪对脑卒中患者进行测试，结果发现三种感觉分析中，前庭觉得分最低，表示脑卒中患者对前庭觉信息的处理能力受损最明显［21］。国外也有相似的结果。而前庭觉在平衡的维持中发挥至关重要的作用，因此，在平衡感觉综合训练中应当重视前庭觉功能的训练。

前庭康复治疗（vestibular rehabilitation therapy，VRT）是一种治疗前庭系统疾病的物理疗法，它能够减轻前庭功能受损引起的症状，对单侧或双侧前庭功能减退均有效。Hillier等通过对前庭康复组与非前庭康复组的疗效对比，认为前庭康复训练对前庭功能减退患者是一种安全、有效的治疗方法，对控制眩晕、改善平衡、增加凝视稳定性有极大的帮助［22］。王密等也证实，前庭康复训练联合药物治疗平衡障碍患者的效果优于单纯药物治疗，认为前庭康复训练可作为前庭功能减退平衡功能障碍患者的辅助疗法［23］。

另外，有些学者发现，对脑卒中后单侧忽略患者进行前庭刺激可以改善忽略。Fourtassi等对脑卒中后右侧忽略的患者进行左侧的前庭热刺激，起到改善忽略的作用［24］。Bottini等研究证实，前庭热刺激可以改善忽略［25］。梁文锐等发现，通过摇头和体位旋转前庭刺激，可明显改善脑卒中半侧空间忽略的症状，有助于改善平衡功能，并提高患者ADL［26］。Danilov等在利用动态平衡仪训练患者时，操作者通过改变患者足底支撑（比如加软垫），使患者缺乏准确的本体感觉信息输入，引起视窗晃动使患者的视觉输入也被干扰［27］。此时，患者保持姿势稳定的感觉输入信息主要是前庭感觉系统。研究显示，平衡仪训练对改善前庭系统调节平衡的功能比传统训练方法有着明显的优势。

1.4中枢神经系统的整合

视觉、本体感觉及前庭觉是与平衡调节密切相关的三种感觉［28-29］。三种感觉信息在包含脊髓、前庭核、内侧纵束、脑干网状结构、小脑及大脑皮层等多级平衡觉神经中枢进行整合加工以调节平衡。当身体位置或姿势发生变化时，为了判断人体重心的准确位置和支持面的状况，中枢神经系统根据这三种感觉的输入迅速判断哪些感觉系统所提供的信息是有用的，哪些感觉所提供的信息是冲突干扰的，从而可以选择出那些提供准确定位信息的感觉输入信息，放弃错误的感觉输入。

许多脑卒中患者由于脑部病变后大脑前庭整合能力受损出现前庭功能减退。临床试验［30］和动物实验［31］都指出，前庭不仅参与脑部信息的处理，还跟本体感觉的整合及视-前庭信息的相互作用有关。有研究者通过动态平衡仪的感觉统合测试（sensory organization test，SOT），发现脑卒中患者的本体感觉、前庭觉、视觉的感觉得分较正常人均有不同程度的降低，并且脑卒中患者利用三大感觉信息调节平衡的能力均有不同程度的下降。当一种或多种感觉信息不能准确地判断人在各种环境下的位置时，人就不能只选择一种感觉用于维持平衡，这种现象被称为“感觉选择”［32］。脑卒中患者由于中枢神经系统受损，利用感觉信息能力下降，接受和选择适当的感觉信息进行姿势定位的能力也下降。

在动态平衡的他动态平衡训练中，可以通过改变患者足底支撑面、周围视觉环境来控制患者用哪种或者哪几种感觉系统来维持平衡，从而达到训练患者某一种感觉系统的目的。有研究显示，动态平衡仪训练对恢复前庭器官调节平衡的功能大大优于传统训练方法［33］。

1.5核心肌群

良好的运动功能是以强壮的躯干为基础的，特别是人体核心区域的肌肉力量。核心肌群是指附着于脊柱、骨盆等骨骼上，并在运动或静止活动中起到保持身体基本姿势、维持姿势稳定与平衡的一组肌肉。Filipa等研究认为平衡的维持是骨骼肌不断收缩、运动的结果，特别是人体核心肌群［34］。没有稳定的核心，肢体只能以粗大模式进行运动［35］；当躯干可以有效地运动和稳定时，患者上下肢的控制能力就得到改善，并且复杂的躯干活动是完成高级行为活动的先决条件［36］。

脑卒中患者腰腹部核心肌肉力量不足，缺乏抗重力的活动能力，同时躯干肌神经控制失常，导致两侧的活动不产生，影响患者的姿势控制，从而引起瘫痪侧下肢的联合反应，导致平衡能力的下降［37］。Willson等认为，肌肉活动可通过三个部分维持核心稳定性：腹内压、脊柱轴向负荷、髋部和躯干肌肉的紧张度［38］。因此，加强脑卒中患者上述部位的训练有益于改善患者平衡功能。还有研究表明核心肌群训练对偏瘫患者平衡及步行功能有良好的促进作用［39］，而在常规物理治疗、作业治疗、理疗以及针灸的基础上增加核心力量训练，能显著提高脑卒中患者的平衡能力和ADL［40］。此外，有研究发现相比于传统的训练方法，以瑞士球为中心的核心力量训练对于增强人体三级平衡能力具有显著作用［41］。

1.6骨骼肌协同运动

多个肌群一起工作所产生的合作性动作被称为协同动作。协同动作中肌肉以固定的空间和时间关系模式运动，从而达到保护站立平衡的目的。对平衡最重要的生物力学限制是支撑面的质量和大小。对偏瘫患者来说，肌肉无力、患侧肢体运动控制障碍和活动范围受限以及疼痛，都可以导致平衡能力的降低。另外，脑卒中偏瘫患者多出现主动肌及拮抗肌协调能力降低，从而导致患者平衡功能下降。

国外学者通过研究电动平台和运动训练对神经疾病患者平衡功能的影响，发现两者都可以有效改善神经疾病患者的平衡功能。钱开林等将蹦床治疗应用于脑卒中后偏瘫康复，发现蹦床站立训练能够在较短时间内通过改善肌肉协同，显著地提高偏瘫患者下肢运动控制能力，改善平衡协调能力，并提高患者的ADL［42］。

1.7认知系统

认知功能障碍是指脑组织局部受损而产生记忆功能、执行功能、思维速度、空间定向能力、言语等功能障碍［43］。脑卒中不仅会造成躯体活动障碍、语言功能障碍等，而且显著影响患者的认知功能［44］。大脑的认知功能与平衡密切相关，患者大脑联合区接收来自感觉皮质的信息，对其进行整合，并将信息传至运动皮质，该能力下降会影响运动的正确输出，导致局部肌群不协调。此外，执行功能也是正常步行及姿势控制的一个重要认知资源，研究证实，执行功能的缺失与失衡密切相关［45］。所以脑卒中后认知功能障碍不仅严重影响患者的ADL［46］，也对脑卒中后平衡功能的恢复造成不利影响，是脑卒中后致残的重要原因之一［47］。陈少贞等通过对脑卒中患者平衡调节过程中的高级脑功能成分分析，认为运动调节过程越复杂，越受到认知成分的限制［48］。因此，加强认知能力的训练可以提高脑卒中患者的平衡能力。

以计算机为基础的认知训练在国内外已经取得了一些进展，并证实能有效改善患者记忆和执行等认知功能。虚拟现实技术（virtual reality，VR）过去在国外被广泛应用于改善脑卒中患者的上肢功能，认知功能和步行功能等［49］，现在也被应用于脑卒中后平衡功能的训练。医务人员可通过虚拟游戏系统训练患者执行功能、思维速度、空间定向能力等，提高患者的平衡能力。国内外研究表明，VR训练方法可以提高脑卒中患者动态平衡能力和ADL，且效果优于传统康复治疗［50-52］。另外，当认知和运动任务同时完成时，会发生认知运动干预。王雪强等通过系统评价发现，对脑卒中患者进行认知运动干预能够改善步态和平衡的多个方面［53］。但是，关于认知训练如何提高人体平衡功能，以及在此过程患者的脑功能发生如何变化还需要我们进一步的研究。

（2016-06-20

2016-07-26）