团队协作的社区慢性病管理研究

黄咏红　黄燕梅

（江西省宜春市上高县人民医院，江西 宜春 336400）

团队协作的社区慢性病管理研究

黄咏红黄燕梅

（江西省宜春市上高县人民医院，江西 宜春 336400）

目的 在了解讨论过慢性病管理现状的情况下，研究团队协作下社区慢性病管理方法。方法 通过对相关学术

的检索检查，从各大学术文档库中，收集2011年5月至2014年4月公开发表的我国慢性病管理研究。结合标准进行分析、筛选，并基于文献进行归纳分析。结果 经过检索，各个文献中在对于慢性病团队协作管理模式有多个要素。包括团队的建设、团队的协作、团队分工的明确性。结论 在我国对慢性病管理工作中，存在许多不足，尤其在团队建设上存在明显缺陷。需要从根本注意到团队成员的角色和能力，同时注意自我管理支持。

研究；社区；团队协作；慢性病

在医疗技术飞速发展的今天，慢性病依旧是全球性的严重问题。慢性病的存在不仅仅占据了全球病死率的大半，更是成为了当下医疗机构、医疗组织所需要面临的严峻挑战［1］。尤其在我国多数初层、基层医疗组织，慢性病管理的制度仍然需要健全。随着管理制度的复杂度、精度要求不断升级，新型的管理模式急需生成。在慢性病的管理服务中需要团队成员更为快捷的反应、更强的协作性、作为医护人员的责任感和服务意识。为了解我国目前的慢性病管理现状以及团队情况，通过整理现综述如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：通过以索引的方式查找“慢性病”、“社区”、“管理”，在各大学术期刊数据库检索相关的学术论文以及学术期刊，整合相关的研究和报道，通过回溯性分析了解相关研究现状和进程［2］。

1.2关于团队建设

1.2.1团队建设：根据所在的社区中心岗位、性质、要求，灵活调整队伍的分工和定位。在分组、分工方向前先对所在社区进行一次覆盖性的调查，再根据需求组建相关团队的定性。可以根据需求分为慢性病管理团队、妇幼保健团队。其中慢性病管理团队占主要部分，妇幼保健团队占少数部分［3］。团队的相互配合和分工有领导协调，而每个团队的实际责任有团长负责，并全面跟进负责相关的工作安排、任务分配、人员协调等。

1.2.2团队协作：对于团队中的每个成员需要明确他们专项服务的理念，由从前的“以人为中心思想”渐渐转化为“以患者为中心”，需要从根本角度考虑为患者进行综合性卫生服务。由于作为社区型医疗，管理模式相对简化，为能使得服务团队有良好的服务意识，作出如下几个措施：第一，对于社区服务团队的固定成员进行相关知识的详细学习和培训，强化他们的技术性和专业性。第二，每周进行团队之间的交流和讨论，从卫生服务技术和相关技巧方面分享经验。“做到人人为师，互为人师”。第三，定期进行实践性的技术操作培训，将学习到的知识应用于真实的场景，使得医务人员能学以致用，并不断巩固、提高自己的技能。第四，对所在社区招收义务工作者。一方面从大众角度出发，义务人员也来自于社区，有利于社区工作的开展。另一方面，义务工作者作为新鲜血液有利于团队之间的协作度黏合，为团队适应工作环境提供了良好的效果。

从本质上，团队是人与人协作的工作合集。而有效的、高效的团队协作能明显提升工作的水平，并在服务技术、服务意识上有良好的提高。通过多次的学习、交流和实践，良好的协作环境是非常重要的。

1.2.3团队分工：在团队的职责、团队服务项、医疗和公共卫生与环境融洽度上考虑团队的分工职责。在一系列的服务项目过程中，对于社区卫生服务的项目一再细化和探究。各个团队的工作流程、职责和相关工作流程都根据社区大环境进行制定。全科护士配合全科医师进行基本医疗，在检查发现后进行针对性筛查。

针对社区环境，就医者一般为老人、妇女和小孩，根据所在情况制定一系列登记、检查、复查的基础门诊措施。全科医师再根据中老年人特点所产生的慢性病，进行稳定护理，在有效的范围内进行病情的控制。如果患者病情一旦加重，需要立刻转入上级医院。

作为全科护士需要协助基本医疗，在进行慢性病老年人管理时，做到上门随访，并且及时进行电话访谈，了解慢性病患者的病情情况。针对妇幼患者需要对病情、情绪等做充分了解。在协助医师工作的同时，减少患者的就医流程，并整理相关资料为以后的回溯性分析进行准备。

2　结　果

通过文档的整理和收集，对当下的不同阶段、针对不同情况的社区协作进行分析和总结。对于团队的协作、团队的建设、团队的分工以及相关的协同工作都提出总结性分析。旨在增强我国目前社区团队协作对于慢性病管理的能力和水平。

3　讨　论

在我国现代的慢性病管理服务模式中，慢性病多作为一种责任制的管理，需要社区、医院、家庭协作式的协作式管理［4］。在相关文献的阐述中，由于组织的协同性需要提高，此外社区资源的整合性在更大幅度的受到重视。有上下级卫生部门和相关行政部门协同，使得有限资源进行最大化使用。

在整个社区管理过程中，服务者的相关专业技能需要提升。由于慢性病的预防和管理是长期的、专业性的，由此就离不开医务人员的个人技术和能力支持。在大多数当前的护理人员、医护人员陪护中，主要看中医疗技能的提升和学习，而忽视了相关的沟通技巧、访谈技巧和对于数据的计算机应用能力的培训。作为社区的团队性协作，医务人员的工作水平必须是立体的、全方位的，不能仅仅从医疗上改善。由于其他服务水平的提升，使得服务质量更加高效的提升，在开展工作的时候更加得心应手。

本文中，对于社区环境的应用加入了关于义务人员的招收，社区的环境适应性不仅仅在于专业性、专注性。对于环境的适应，也能使团队工作更好开展。有源于社区的义工加入工作，能使得工作的接受度得到扩展，使得团队的工作更加方便的展开。

在以团队形式开展的社区服务中，团队能提供良好的服务组织方式。目前由专科医师和专科护士转型而来的社区人员在转型中还存在一定的难度。但是作为单一的医疗人员或组织是无法进行立体、健全的医疗建设的。在新型医学模式的建设下，依靠社区卫生组织的内部聚合协作，为社区具名提供连续性、综合化的健康卫生服务。在探究和学习中，对慢性病团队协作进行逐步的改进，为了今后的团队协作下慢性病管理提供资料参考和经验。

［1］ 李华艳，Fuller J，孙玫，等.我国基于团队协作的社区慢性病管理研究的分析［J］.中南大学学报（医学版），2014，39（11）:1203-1210.

［2］ 贾鸿雁，郭晓玲，葛彩英，等.基于患者为中心的家庭医疗诊疗模式的智能化社区慢病管理信息系统的设计与建立［J］.中华全科医师杂志，2015，14（11）:880-883.

［3］ 陈敏，薛晶晶，王稼颖，等.社区全科团队模式下的2型糖尿病患者健康管理效果评价［J］.中国慢性病预防与控制，2012，20（2）:236-238.

［4］ 金逸，施雁，龚美芳，等.以慢性病患者为中心的延续性护理模式的实施与效果［J］.中华护理杂志，2015，50（11）:1388-1391.

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1671-8194（2016）29-0294-02