小针刀联合神经阻滞治疗颈椎病诱发急性冠状动脉综合征1例

韩志明 胡琼英 何 兵 刘 芸 王学勤

（重庆市东南医院，重庆 401336）



小针刀联合神经阻滞治疗颈椎病诱发急性冠状动脉综合征1例

韩志明 胡琼英 何 兵 刘 芸 王学勤*

（重庆市东南医院，重庆 401336）

【关键词】小针刀；神经阻滞治疗；颈椎病；急性冠状动脉综合征

小针刀疗法自1976朱汉章教授发明，2003年正式被国家中医药管理局命名为针刀医学，经过30多年发展已经取得了长足的进步，其作为一种闭合性手术的理念日益得到大家的认可。神经阻滞治疗是在脑脊髓神经节、神经干、交感神经节等神经内或神经胖注入药物或物理、化学刺激，阻断神经传导功能。此外，神经阻滞治疗还能起到阻断疼痛恶性循环、改善血流状态、抗炎症作用等，随着颈椎病的发病率增高，临床症状复杂，传统的牵引、理疗、针灸、推拿和穴位注射等疗法效果欠理想，复发率较高，小针刀针对颈部小关节、肌肉、筋膜、韧带进行闭合松解剥离治疗，在临床上小针刀联合神经阻滞治疗颈椎病取得了满意的效果，被广泛运用于临床，而并发症也随之增多，如感染、出血、血肿、神经损伤、肌腱断裂［1］等均在临床上均报道过。笔者将近期颈部小针刀联合神经阻滞治疗诱发急性冠状动脉综合征1例报道如下。

1 临床资料

患者女性，49岁。因“反复颈痛2个月，加重伴左上肢麻木1周”入院，既往高血压病史3年，最高150/90 mm Hg，未正规服药及监测血压，否认糖尿病、高血脂、心脏病史，查体：心率62次/分，血压140/85 mm Hg，超力体型（BMI指数25.4 kg/m2），双肺呼吸音清，无干湿啰音，心界不大，心律齐，心脏各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，颈椎生理曲度变直，双侧颈椎旁压痛，以左侧C3～7椎旁压痛为主，左臂丛神经牵拉试验阳性，左上肢肌力、肌张力正常，左前臂桡神经、正中神经区域浅感觉减退，霍夫曼征阴性。胸片：心肺未见确切异常，胸椎轻度骨质增生。心电图：窦性心律，正常心电图。心脏彩超：心脏未见异常。颈椎核磁共振：C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘向后突出，硬膜囊受压，椎管变窄，颈椎骨质增生，生理曲度变直。血常规、C反应蛋白、血沉、凝血试验、血脂、血黏度正常。临床诊断：混合型颈椎病。

治疗前患者对小针刀治疗和神经阻滞有畏惧感，通过医患沟通，患者签字同意治疗。神经阻滞采取椎旁后入路［2］，即患者取俯卧位，C4、5、6棘突左侧旁开3 cm，常规消毒铺巾，戴无菌手套，分别持穿刺针垂直进针触及骨样物，即为颈椎椎板后侧，推针至皮下，改针尖稍向外侧进针，沿第一次触及椎板外缘继续进1 cm，回抽无血、无气、无脑脊液，分别缓慢推注混合药物3 mL（曲安奈德10 mg+2%利多卡因注射液5 mL+甲钴胺注射液0.5 mg+氯化钠注射液6 mL），小针刀术沿神经阻滞穿刺路径进针触及椎板外缘，分别在颈4～6横突后结节处行松解剥离手法，术者手下无沉紧感时出针，按压针眼，无菌敷料保护。治疗过程中患者诉紧张和穿刺部位疼痛感，尚能忍受。术毕翻身平卧时患者即感心前区压榨感，左肩背针刺样剧烈疼痛，伴胸闷、气促，立即予以平卧，心电监护、吸氧、开放静脉通道。查体：血压（BP）180/105 mm Hg，心率（P）62次/分，氧饱和度99%，呼吸20 次/分，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律不齐，立即予以舌下含服硝酸甘油0.5 mg，10 min后，上述症状未明显缓解。复测血压116/80 mm Hg，心率45 bpm，心律不齐，立即予以肌内注射阿托品1 mg，5 min后床旁心电图：心率98次/分，频发室早，Ⅱ导联、Ⅲ导联、AVF导联ST段明显抬高，V1导联、V2导联、V3导联ST段压低＞0.5 mV。急查心肌三联定性：肌红蛋白（阴性）、肌钙蛋白（阴性）、肌酸激酶同工酶（阴性），高敏肌钙蛋白T 9.63 pg/mL，D2聚体0.32 μg/mL。考虑冠状动脉综合征急性发作，立即嚼服阿司匹林300 mg、波立维300 mg以及扩张冠状动脉、稳定粥样斑块、营养心肌、抑制心室重构等处理，患者生命体征平稳，心前区压榨感及左肩背针刺样疼痛逐渐缓解。间隔30 min、1 h、2 h分别复查心电图：Ⅱ导联、Ⅲ导联、AVF导联ST段逐渐回落，V1导联、V2导联、V3导联ST段压低＞0.5 mV。间隔2 h患者轻度胸闷伴气促、乏力，无胸痛、压榨感及左肩背痛，复查心肌三联定性：肌酸激酶同工酶（阳性）、肌钙蛋白（阳性）、肌红蛋白（阴性）。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶33 U/L↑，肌酸激酶387.4 U/L↑，天冬氨酸转氨酶63.1 U/L↑，乳酸脱氢酶259.5 U/L↑，高敏肌钙蛋白T 1402.00 pg/mL↑，继续心电监护、吸氧、扩张冠状动脉、稳定粥样斑块、营养心肌、抑制心室重构、抑制血小板聚集、抗凝等对症处理。第2天患者全身乏力，无胸闷、胸痛、气促等，复查心肌酶谱：肌酸激酶同工酶19 U/L，肌酸激酶247.4 U/L↑，天冬氨酸转氨酶64.7 U/L↑，乳酸脱氢酶320.7 U/L↑，高敏肌钙蛋白T 1302.00 pg/mL↑。24 h动态心电图示：①窦性心律，平均心率67次/分，最慢心率51次/分，最快心率99次/分，未见＞2.0 s的停搏；②偶发房性早搏，偶见成对房性早搏；③交界性逸搏（为房性早搏长代偿间隙后出现）；④ST-T改变（Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段全程呈下斜型压低约0.05～0.15 mV，T波倒置）。第3天患者轻度乏力，无胸闷、胸痛、气促等，复查心肌酶谱：肌酸激酶同工酶7 U/L、肌酸激酶68.3 U/L、天冬氨酸转氨酶23 U/L，乳酸脱氢酶198 U/L、高敏肌钙蛋白T 406.9 pg/mL↑。继续进行心电监护、吸氧、扩张冠状动脉、稳定粥样斑块、营养心肌、抑制心室重构、抑制血小板聚集、抗凝等处理。1周安排冠状动脉造影检查，证实为急性冠状动脉综合征。

2 讨 论

不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死、Q波心肌梗死有着共同病理生理基础，冠状动脉内粥样斑块松动、裂纹或破裂，使斑块内高度致血栓形成的物质暴露血流中，引起血小板在受损表面黏附、活化、聚集，形成血栓，最终使心肌血流灌注受损，专家共识将三者统一为急性冠状动脉综合征［3］。冠状动脉事件常见危险因素有性别、年龄、血脂、血压、吸烟、糖尿病、糖耐量异常等。次要的危险因素有：①肥胖；②脑力活动紧张，常有工作紧迫感；③西方饮食方式；④遗传因素；⑤性情急躁、好胜心强和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者［4］。该患者使用神经阻滞治疗药物及浓度查阅相关文献无诱发冠状动脉事件发生报道。根据颈部及心脏神经组成特点追溯，心脏神经中枢位于延髓中，作为自律中枢除经常保持着紧张状态外，同时受大脑皮层高级中枢的支配。颈部交感干由颈上、颈中、颈下交感神经节及其节间支组成，位于脊柱两侧，被颈深筋膜椎前层所覆盖，以上3对神经节各发出心支入胸腔参与心丛组成，与迷走神经同时支配心脏，支配心脏活动的末梢神经分为引起心脏抑制作用的迷走神经和兴奋作用的颈胸交感神经，通过二者的相互拮抗作用以调节心脏的活动功能。所以在情绪紧张、激动或疼痛刺激状态时，心脏功能调节改变，血流动力学改变出现心肌供血异常或许是导致急性冠状动脉综合征原因之一。回顾性讨论，该患者病史及症状、体征、辅助检查均支持颈椎病（混合型）诊断，患者有高血压病史，体型肥胖，针刀治疗过程有紧张情绪、疼痛刺激感，存在冠状动脉事件发生的危险因素，亦是导致该患者发生急性冠状动脉综合征的重要原因。故作为针刀医师，我们不应只关注临床疗效，安全也是临床工作重中之重。当针刀治疗前明确诊断，对患者可能发生潜在病变及风险进行充分评估，并做好相应的紧急预案措施，故以此报道提示如何避免针刀并发症和最大程度降低医疗纠纷的发生率，也是广大针刀从业人员的共识。

参考文献

［1］ 许文湘.小针刀治疗腱鞘炎并发症及处理［J］.实用手外科杂志，2003，9（3）:186.

［2］ 中华医学会.临床技术操作指南（疼痛学分册）［M］.北京:人民军医出版社，2011:61-62.

［3］ 代云生.急性冠脉综合征治疗进展［J］.中国城乡企业卫生，2006，10（5）:42.

［4］ 叶任高，陆再英，谢毅，等.内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2004: 263-264.

中图分类号：R681.5

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）01-0198-02

*通讯作者：E-mail：516370361@qq.com