股骨远端单髁骨折治疗效果的临床观察

刘 阔（吉林省人民医院，吉林 长春 130021）



股骨远端单髁骨折治疗效果的临床观察

刘 阔
（吉林省人民医院，吉林 长春 130021）

【关键词】股骨远端单髁骨折；治疗效果

按AO系统分类方法，股骨远端骨折可分为A型、B型和C型三类，其中B型单髁骨折又分为B1型股骨外侧髁单髁骨折、B2型股骨内侧髁单髁骨折和B3型股骨远端单髁骨折。为使该类患者得到及早康复，笔者以近期吉林省医院诊治的25例股骨远端单髁骨折患者为研究对象，采用适当治疗方法，探讨其疗效。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：以近期吉林省医院诊治的25例股骨远端单髁骨折患者为研究对象，其中男性17例，女性8例；年龄以40岁以下者多见，以高能量和暴力损伤为主，60岁以上者4例，由低能量损伤引起；Letenneur骨折分类，I型15例，Ⅱ型4例，Ⅲ型6例。从合并症看，4例合并同侧胫骨内侧平台骨折和内侧半月板损伤，4例合并膝关节外侧副韧带损伤，2例合并前十字韧带胫骨止点撕脱骨折；从手术类型看，21例行切开复位内固定治疗，4例行石膏外固定。

1.2 治疗方法：治疗的关键是关节面的解剖复位。手术时应按常规做前内侧和后内侧两个切口。先作后内侧切口，行内侧髁后部骨折复位，用数枚克氏针临时固定该部位。再作前内侧切口，用螺丝钉固定。根据骨折块的大小，经前内侧切口拧入2枚4.5或6.5 mm松质骨拉力螺钉（或用不等距螺钉和圆锥形螺钉），自前方骨折块处拧入分离的后方骨块。尽量置螺钉于髌股关节内侧，拧入时应垂直于骨折部位方向。为减少经关节面置入螺钉损伤关节软骨[1]，拧入螺钉时应由前向后，如螺钉必须由后向前固定，则尽量由内后向前外斜形固定，避免经关节面置入螺钉[2]。将所有经过关节面的螺钉做埋头处理，检查确认螺钉未穿透后侧关节面，将临时克氏针拔除。为达到充分显露的目的，需向外侧翻转腓肠肌内侧头的一部分。如存在骨质疏松，则置一垫圈在螺钉头下，以防其头部下沉进入骨皮质。通过植骨恢复压缩性骨折关节面平整。对合并胫骨髁、半月板和膝关节韧带损伤者，均行Ⅰ期手术治疗。

1.3 术后处理：术后常规留置负压引流48～72 h，Ⅰ类切口术前1 h开始预防性应用抗菌药物1次，手术时间较长者术中加用1次，术后3 d左右，体温正常即停用。用可拆卸式长腿夹板为患肢行外固定；指导患者在术后24 h开始股四头肌等长收缩训练，肿胀消退后即可开始进行轻微的主动锻炼。术后第2～3天开始拄拐行走，仅允许患肢足部点地部分负重。膝关节活动范围要逐渐增加，并视情况进行股四头肌和腘绳肌功能锻炼。如骨折愈合满意，术后8周允许部分负重；术后12～14周逐渐完全负重。至骨折临床愈合前，伤肢不可完全负重。老年患者术后2周给予股骨管型支具（佩戴8～10周），膝关节内侧间室不负重。

1.4 膝关节功能评定标准：膝关节功能分四个等级，评定标准为：①优秀指膝关节完全伸直，屈曲约120°，无成角或疼痛，短缩在1 cm以下；②良好指膝关节完全伸直，屈曲约90°，无痛或偶有疼痛，短缩在1～2 cm；③尚可指伸直差约10°，活动范围在60°以上，常有轻微痛，内外成角在10°以下，短缩在2～3 cm；④差指伸直差约10°，活动范围在60°以下，疼痛持久明显，内外成角在10°以上，短缩在3 cm以上。

2 结 果

21例患者术后膝关节活动范围在100°以上，4例老年非手术治疗患者在90°左右。由于术后未能积极配合康复锻炼，2例合并胫骨平台骨折和2例非手术治疗的患者长时间步行后，膝关节有疼痛感。

25例患者中，按照膝关节功能评定标准判定，优秀15例，良好6例，尚可4例。

3 讨 论

股骨远端单髁骨折多见年轻和老年人，分别常见于高能量和重大暴力损伤与低能量损伤。致伤时膝关节部分屈曲，胫骨平台撞击股骨后髁而造成损伤。后髁骨折线在冠状位上呈垂直状，如治疗不及时有效，骨折端未解剖复位，关节内外粘连，可造成相应并发症的发生。所以，应及早明确诊断，并根据患者具体情况进行积极治疗，得到及早康复。

3.1 影像学检查的诊断价值：后髁骨折线在冠状位呈垂直状，正位X线片不能明确显示骨折线，侧位X线片可能漏诊移位不明显的骨折。CT可明确软骨、骨与软骨损伤和骨质压缩情况。怀疑合并韧带和半月板损伤时，尽量行MRI检查，使患者得到及早诊断并制定合理的手术和术后康复方案。

3.2 确定治疗方案：无移位者可采取非手术治疗。石膏固定后托制动膝关节于伸直位，肿胀消退后改为树脂管型外固定。患者膝关节应轻度外翻位固定，股骨外髁骨折需轻度内翻位固定，此时应密切观察骨折是否再移位。

保守治疗无移位骨折可出现骨折再移位。用石膏固定时，膝部肿胀较明显，膝关节未完全伸直；或膝部肿胀消退后未及时更换石膏有关。膝关节屈曲时，后髁骨折碎块和胫骨平台后方相抵触；此时膝后方关节囊较松弛，对B3型骨折块固定作用不大。对完全伸膝位外固定者，制动时间应在4周以下，否则会影响膝关节功能的恢复。

3.3 术中保护软组织：Ⅰ型和Ⅲ型后髁骨折块仍附着部分软组织，部分血液供应尚存。Ⅱ型骨折后髁碎骨块可能无附着软组织，骨折线越靠近股骨髁后方附着可能性越小，Ⅱc型骨折时附着可能性最低，易发生术后愈合延迟、骨不连和骨坏死。

所以，医师手术操作要精细，并仔细保护软组织保护。严禁广泛软组织剥离，不能为了复位而复位，随意切断与骨折块相连的软组织。

3.4 骨折并发症及其防治：高能量损伤尤其是严重骨血供破坏，开放性骨折，广泛软组织剥离，长时间暴露创口，术者经验不足为术后感染的易患因素。所以手术时机选择要适宜，手术操作要细致，术中注意保护软组织，预防性应用抗菌药物，内固定可靠，术后引流彻底，可控制术后感染的发生。

预防下肢深静脉血栓要求操作轻柔精细，不得在腘窝或小腿下方单独置垫抬高下肢，多做深呼吸和咳嗽，行足踝伸屈活动，穿着下肢逐级加压弹力袜，避免延迟手术老年患者用硬膜外麻醉，围术期应用低分子肝素。

术中复位不佳、软组织损伤重和术后过早负重可致骨不连、畸形愈合和内固定失效。术前拍健侧X线片以确定正确解剖对线和内植物位置。术后尽早功能锻炼，早期持续被动运动辅助训练，之后加强主动锻炼辅被动锻炼。内固定不够稳固者，应延迟活动。术后外固定时间在4周以下。

选择适宜手术时机，细致手术操作，骨折解剖复位，坚强内固定，早期膝关节功能锻炼，效果较为满意。

参考文献

[1] 李美宏.股骨内髁后部骨折2例[J].实用骨科杂志,2001,7(1):76.

[2] 戈兵,王培刚,赵楷生,等.松质骨螺钉治疗股骨后髁骨折[J].临床骨科杂志,2000,3(1):64.

中图分类号：R683

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）11-0163-02