静脉使用硝酸甘油对下腹手术老年患者麻醉及术后镇痛的影响

祁占花　刘金艳

(青海省交通医院麻醉科，青海　西宁　810001)



静脉使用硝酸甘油对下腹手术老年患者麻醉及术后镇痛的影响

祁占花刘金艳

(青海省交通医院麻醉科，青海西宁810001)

摘要〔〕目的分析硝酸甘油(NG)作为辅助(CGEA)麻醉的方式对下腹部手术老年患者术后镇痛的效果。方法40例〔美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ或Ⅱ〕随机分为2组，对照组(C组)和NG组。在手术前，NG组给予NG贴膜。患者的麻醉方式为全麻联合硬膜外阻滞麻醉，所使用的药物是18 ml 0.25%的布比卡因合并2 μg/ml 芬太尼，术后，对患者进行硬膜外自控镇痛(PCEA)，包括：0.125%的布比卡因和2 μg/ml 芬太尼。在手术及恢复期内观察患者的围术期平均动脉压(MAP)、心率(HR)、首次麻醉苏醒时间、术后布比卡因和芬太尼使用量、VAS疼痛得分。同时记录患者满意得分。结果同基线期相比，两组术后2 h和4 h的MAP和HR显著升高(P<0.05)。麻醉复苏时间，NG组(238.62±54.3分)显著高于C组(126.75±35.1分)(P<0.05)。C组术后2 h和4 h疼痛得分明显高于NG组(P<0.05)。布比卡因和芬太尼使用量，NG组〔(74.91±26.34)mg和(121.83±32.5)μg〕显著低于C组〔(118.68±29.4)mg和(194.21±45.31)μg〕。NG组满意度得分也显著好于C组(P<0.05)。结论NG作为辅助PCEA的方法，在对老年患者的治疗中能显著改进麻醉和术后镇痛的效果，降低布比卡因和芬太尼使用量，减少麻醉副作用的发生。

关键词〔〕硝酸甘油；全麻联合硬膜外阻滞麻醉

第一作者：祁占花(1978-)，女，主治医师，主要从事麻醉学研究。

术后疼痛涉及多种机制，因此可以通过使用多种药物以增强麻醉效果，减轻患者的痛苦。以最常见的吗啡为例，其麻醉效应是通过激活环腺磷酸单核苷酸(cGMP)产生一氧化氮(NO)，内源性NO能够抑制疼痛〔1〕。有机硝酸酯类是临床上常用的心血管类药物，常用于治疗冠心病、高血压。有机硝酸酯作为一种药物前体，在体内通过转化成NO发挥生理作用，这一点与吗啡的生物转化过程相似。高剂量的硝酸甘油(NG)也具有麻醉效果，能够提高口服镇痛药减轻肿瘤患者疼痛的效果，增强术后麻醉效果，并降低其他麻醉药物的使用剂量〔2〕。老年患者血压波动明显，可能合并有多种心血管疾病，因此用药存在特殊性。本研究分析NG作为全麻联合硬膜外阻滞麻醉的辅助方式对下腹手术老年患者的麻醉效果，同时分析术中的血流动力学变化，术后镇痛药物的使用量。

1对象与方法

1．1研究对象2012年6月到2013年12月我院外科进行下腹手术的60岁以上的患者，纳入标准为：美国麻醉师协会(ASA)生理状态为Ⅰ或Ⅱ；手术部位为下腹部(肠道，子宫及附件)，麻醉方式为全麻+硬膜外阻滞麻醉(CGEA)。排除标准为：患有脑血管病、神经紊乱、腰背部有受伤病史的患者，对氨基化合物局部麻醉过敏的患者，手术时间>12 h，有严重的脏器功能不全及凝血机制障碍的患者。试验经过我院伦理委员会批准，均签署知情同意书。

1．2试验方法和分组术前1 d，由试验人员讲解自控硬膜外镇痛(PCEA)设备的使用方法及10 cm可视化模拟评分(VAS)，对疼痛进行评分，0为无疼痛，10为无法忍受的疼痛。随后采用计算机随机平等分组编号分为对照组(C组)，NG组。在手术开始前10～30 min，由不了解分组信息的麻醉师给予NG组患者持续静脉泵入NG，剂量为0.1 μg·kg-1·min-1。C组使用灭菌生理盐水持续泵入，1 ml/h，至手术结束。所有患者在麻醉前予静脉注射0.02 mg/kg的咪达唑仑。两组年龄、性别、ASA生理状态、手术持续时间相似(表1)。

项目对照组试验组年龄(岁)62.3±12.363.6±9.7男/女(n)8/129/11ASAⅠ/Ⅱ级(n)13/712/8体重(kg)73.4±8.569.7±9.1身高(cm)161.7±6.7163.4±5.3手术持续时间(min)151.6±28.3149.7±32.4

1．3麻醉方法进入手术室后，立即使用心电监护仪记录患者的心率(HR)、平均动脉压(MAP)和氧饱和浓度。在全身麻醉前，以10 mg/kg的速度静脉注射乳酸盐格林溶液。随后，使用18号Tuohy针在L2～3或L3～4之间进行硬膜外穿刺，引入20号硬膜外导管插入硬膜外4～5 cm，注入3 ml利多卡因(2%，含有1∶2 000 000稀释的肾上腺素)。硬膜麻醉量为18 ml 0.25% 布比卡因+2 μg/ml芬太尼。15～30 min后，在锁骨中线处，用钝形或锐利的安全针评价躯体感觉阻断效果，维持麻醉平面至胸10水平以下直到手术结束，用0.25% 布比卡因外加2 μg/ml芬太尼，以5 ml/h的剂量持续泵入维持麻醉状态。在硬膜外麻醉成功后，使用2 μg/ml芬太尼和2～3 mg异丙酚对患者进行全身麻醉，维持麻醉采用0.08 mg/kg维库溴铵静脉输入，用异氟烷(最小动脉血液浓度为0.5～1)混100%的氧气，维持患者呼气末二氧化碳浓度在35～40 mmHg。在手术期间由麻醉师记录硬膜麻醉前后MAP和HR，时间点分别为硬膜外麻醉前(基线T0)，全身麻醉前(T1)，麻醉开始后(T2)。手术期间每隔10 min记录一次，直到结束(平均手术期间值T3)。术后1、2、4、8、12、24 h为T4～9。当患者出现低血压(MAP下降大于术前20%)时立即快速输入500 ml乳酸盐格林溶液，加入5 mg麻黄碱提升血压。手术期间的辅助用药为神经肌肉松弛剂，0.02 mg/kg的阿托品和0.02 mg/kg的新斯的明。术后麻醉清醒并拔管后，将患者转移至外科手术重症监护室(SICU)。经鼻腔导管吸入40%的氧气。术后使用PCEA，镇痛泵中含有0.1%布比卡因100 ml+芬太尼100～200 μg;4～5 μg布比卡因和200 μg芬太尼，教会每位患者及家属使用镇痛泵的方法和速度,控制麻醉平面在胸10平面以下。给予负荷量5 ml左右，测得麻醉平面后，设置背景速度5 ml/h,单次剂量3～5 ml，锁定时间10～20 min。如果麻醉效果不好(VAS得分>3)，可追加5 ml麻醉剂。

1.4观察指标记录麻醉后恢复室至PCEA的时间，分别在术后1、2、4、8、12、24 h记录布比卡因和芬太尼的消耗量、镇定评分、VAS评分、MAP、HR，镇定根据五点评分系统进行：0=清醒，1=瞌睡，2=熟睡/易唤醒，3=熟睡/难唤醒，4=熟睡/对唤醒无反应。采用修订Bromage方法对运动障碍和程度进行评估(Ⅰ=可自由活动腿和脚；Ⅱ=仅能够活动膝盖带动脚；Ⅲ=不能活动膝盖，但能够活动脚；Ⅳ=不能活动腿或脚)。记录术后副反应发生率，例如：反胃、呕吐、呼吸障碍〔呼吸频率(RR)<10次/min〕、低血压、瘙痒、便秘、尿路阻塞、瞌睡、困倦、双下肢运动组织>0，必要时进行处理。术后，如果有必要可静脉注射0.1 mg/kg恩丹西酮作为抗催吐剂。术后24 h，通过口述描绘评分法(VRS)对患者的麻醉满意程度进行评分，0(很不满意)～100(完全满意)。

1.5统计分析使用统计学软件SPSS15.0进行Studentt检验、Mann-Whitney检验、ANOVA检验和Fisher精确检验。

2结果

2.1两组生理指标比较T2、T3时间点观察MAP和HR同T1相比显著降低(P<0.05)，但组间无差异。术后，在T5，T6时间点两组同其他时间点相比，MAP、HR显著升高(P<0.05)(图1)。NG组从开始麻醉(PCEA)到SICU的时间同C组相比延长(P<0.01)。但NG组同C组相比，24 h内总布比卡因和芬太尼的消耗量显著减少(P<0.01)(表2)。

与T1相比：1)P<0.05，同其他时间点相比：2)P<0.05图1　两组各时间点MAP、HR变化

2.2两组术后疼痛及副作用发生情况比较C组在术后1、2、4、8、12、24 h VAS得分高于NG组(3.2±0.3 vs 2.9±0.8、4.1±1.1 vs 2.7±0.6、3.2±0.7 vs 2.6±0.8、2.9±0.5 vs 2.8±0.6、2.7±0.4 vs 2.6±0.5、2.6±0.5 vs 2.4±0.5)，2、4 h有明显差异(P<0.05)，之后两组疼痛程度相当，两组镇定指数相当(表3)。NG组术后恶心、呕吐、瘙痒和抗呕吐药物的使用频率明显少于C组(P<0.05)(表4)。患者对术后疼痛的控制满意度NG组(95%)要好于C组(80%)(P<0.05)。

表3两组VAS得分、镇定值〔中位值(范围)〕

时间点C组NG组1h2(1~2)2(0~2)2h2(1~2)1(0~2)4h2(1~2)2(0~2)8h1(0~2)1(0~2)12h1(0~2)0(0~1)24h1(0~2)0(0~1)

表4术后两组副作用发生率〔n(%),n=20〕

副作用C组NG组恶心6(30)3(15)1)呕吐3(15)1(5)1)瘙痒4(20)1(5)1)抗呕吐治疗5(25)2(10)1)Bromage值 Ⅰ16(80)18(90)1) Ⅱ3(15)2(10)1) Ⅲ1(5)0

3讨论

老年人由于器官功能下降，因此对很多药物的反应与青壮年人不同。本研究发现，通过使用NG，可以显著延长老年下腹部手术患者全身合并硬膜麻醉的术后镇痛效果，降低术中和后麻醉剂的使用量，并减少副作用。

NG有增强麻醉效果的作用，延长了药物的作用时间，其机制可能与麻醉的代谢有关，在肝脏代谢酶中，CYP2E1主要代谢氟化类吸入麻醉药；CYP3A4主要代谢静脉麻醉药。任何能够诱导和抑制其活性的药物，都会对另一种依赖于此酶代谢的药物产生使其作用减弱或加强的效应〔3〕。

静脉给NG是一种安全有效的降压方法和治疗用药，同时由于它对心肌氧平衡的有利作用，因此，对冠状动脉缺血引起心功能改善具有一定的作用〔4〕。NG作为PCEA的辅助手段，增强了术后24 h时的麻醉效果。显著延长了麻醉后首次苏醒时间，PCEA布比卡因/芬太尼的使用量显著降低。每日使用5 mg皮下NG贴膜增强了慢性癌症相关疼痛的麻醉效果〔5〕，且没有副作用。Honarmand等〔6〕的研究中也证实，使用5 mg皮下NG贴膜增强了0.1 mg/kg硬膜外氯胺酮的麻醉效果，Sen等〔7〕证明：妇科手术患者用鞘内布比卡因和芬太尼联合硝酸甘油增强了麻醉效率。本研究结果说明NG膜联合鞘内舒芬太尼或新斯的明延长了术后麻醉效果。

NG主要通过在体内复杂的变化转化为一氧化氮(NO)发挥作用。NG经生物转化后释放NO，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸(cGMP)增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张〔8〕。推测其对增强麻醉效果的机制也与NO有关。因此NO作为一种有多重效应的分子，在临床上也是一种重要的增强胆碱类物质抑制疼痛效果的重要分子。目前认为神经突触传递长时程增加与疼痛抑制有关，而NO可激活鸟苷酸环化酶，引起细胞内cGMP升高，激活下游的多种酶，最终诱发长时程增强，同乙酰胆碱和吗啡诱导的外周抗疼痛感密切相关。研究还发现在脊髓背角表面高阈值的细胞神经元动态范围很广，会延迟对cGMP的反应〔9〕。PCEA中在鞘内或硬膜外芬太尼主要作用于脊髓背角lamia Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ神经元阿片类受体，产生抗疼痛效应。神经元细胞中的NO合酶也存在于脊髓背角laminaⅠ～Ⅲ中，通过分解合成NO，激活腺苷酸三磷酸(ATP)增强了对钾离子通道的敏感性，使外周疼痛感减弱。此外，NO作用于外周感官的另一可能机制分析是：NO有扩张血管的功能，作用于静脉系统会降低由免疫反应引起的血管收缩效应，并进一步减少了水肿炎症的形成，通过阻断痛觉过敏和免疫性水肿神经元成分，也降低了抗免疫源性和炎性疼痛〔10〕。基础研究证实〔11〕：NG能够激活多种脑细胞核成分，随后选择性激活神经传导和神经介质因子。这说明NG可以作为非阿片类麻醉剂。

患者自控镇痛(PCA)是一种目前常用的镇痛方式，它通过负荷剂量+持续剂量+PCA模式给药，可维持血药浓度持续接近最低有效血药浓度。许多镇痛药物可通过静脉PCA(PCIA)及PCEA联合应用。联合NG膜作为PCEA辅助手段，有助提高老年下腹部手术患者麻醉效果，降低了术后镇痛中布比卡因和芬太尼的使用量，同时减少了副反应，提高了患者的满意度。

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〔2014-04-19修回〕

(编辑杜娟)

中图分类号〔〕R459.9〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)24-7118-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.069