名老中医运用活血化瘀诸法治疗冠心病经验*

吴　荣，王　阶

(1.甘肃省中医药研究院，甘肃 兰州 730050； 2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053)



·名师高徒·

名老中医运用活血化瘀诸法治疗冠心病经验*

吴荣1，王阶2

(1.甘肃省中医药研究院，甘肃 兰州 730050； 2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

摘要活血化瘀法在临床得到广泛重视始于清代王清任的创新性研究，在20世纪50年代以来，瘀血在冠心病发病中的重要作用通过基础及临床研究得到证实，活血化瘀法成为冠心病治疗中较为常用的方法。诸多医家在临床工作中丰富了活血化瘀法的内涵，积累了宝贵的经验；在运用活血化瘀时，灵活佐用理气、化痰、祛湿、益气、养阴、温阳、补肾等法，提高了临床疗效。

关键词冠心病/中医药疗法；益气养阴；活血；除湿化痰活血；清热活血；补肾活血；名老中医；经验

冠心病属中医学“胸痹”“心痛”范畴，是危害人民生命健康的重大疾病。历代医家给予该病高度关注，并积累了丰富的治疗经验。自清代王清任始，活血化瘀法在临床得到广泛运用，尤其在治疗冠心病方面得到极大重视，丰富与发展了活血化瘀的理论与运用。笔者在“十五”攻关课题总结名老中医的典型医案的过程中，系统总结名医运用活血诸法治疗冠心病的经验，择要介绍如下，为提高冠心病的防治水平提供有益的思路与方法。

1理论探析

1.1益气养阴活血是常用的扶正祛邪法

《血证论·阴阳水火血气论》曰：“运血者，即是气。”血之为瘀实为气不能运血以行，详析病理，有虚实两端：实则气滞，虚则气虚。冠心病患者多为高年体虚，机体生理失其常度，是由虚致病；其见瘀候是由虚致实，多由气虚不能运血，血液迟缓或停滞而成，即如周学海所言“气虚不足以推血，则血必有瘀”。瘀既成，阻滞气机常表现为气滞，故理气活血为临床通则，且益气之法则根据病情缓急有先后之分。心病养阴其义有二：一则，“年四十，而阴气自半也”，冠心病患者多为四十岁以上中老年人，阴气素亏；二则，心居胸中，为一身阳气之主。张景岳云：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳助而源泉不竭；善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”故名医常益气养阴相兼为用，常用方为生脉散合用活血化瘀方药，如血府逐瘀汤、冠心Ⅱ号方等。

1.2除湿化痰活血是重要之祛邪治标法

中医学认为：肺通调、脾运化、肾蒸腾气化是机体津液代谢正常的关键，故曰：“盖水为至阴，故其本在肾；水化为气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”若肺、脾、肾功能失调，津液代谢失常，水液停滞则为湿、为痰。冠心病患者有3点易致水液代谢失常：①患者多嗜食肥甘厚味、喜饮酒浆，易损伤脾胃；②患者多形体肥胖，形厚气薄，难以周流，影响津液代谢；③高年患者，肾气不足，失于蒸腾气化，水液气化失常。冠心病此3者常同时并见，津液输布失常，而痰湿内生。

痰湿和瘀血可互为因果。祝谌予云：“痰湿属阴邪，重着黏滞，最易损伤脾胃，脾胃受伤气机升降失调则痰湿阻于经络致使气行不畅，气滞则血瘀。”唐容川谓：“血积既久，亦能化为痰水。”指明痰瘀可互为因果，相兼为病。名医认为：痰湿阻于胸中，影响心主阳气的功能，痰湿不除则胸阳难展。临证常化痰除湿与活血并重，常用瓜蒌薤白半夏汤宽胸化痰；藿香、佩兰芳香化湿；血府逐瘀汤、冠心Ⅱ号方等活血化瘀。

1.3宣痹通阳、芳香温通是重要活血辅助治法

名医认为：胸痹心痛是由上焦阳微寒盛而导致血运失常和血脉痹阻；从辨证治疗的标本关系来看，冠心病心绞痛的气滞血瘀是标，心阳不宣、心气不足等脏腑功能低下是本；宣痹通阳治法就是“以通为补”“通补兼施”的一种方法。胸阳不振、心阳不宣者，运用瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、瓜蒌片等；平素胃寒者，可进食葱、蒜、薤定痛。名医临证时常结合兼症论治，如运用瓜蒌薤白半夏汤时，若伴有胃气胀满、噫气干呕者，选加桔枳姜汤；动则气短、心悸胸闷者，选加茯苓杏仁甘草汤；伴心悸脉数者，选加生脉散、炒枣仁、生龙牡、当归等；伴胁下逆满、肢凉者，选加枳实薤白桂枝汤；伴体弱、便溏者，选加人参汤；伴头昏、脉弦者，选加天麻钩藤饮、杞菊地黄丸；有烦躁胸闷者，加百合地黄汤。

中医学认为：“不通则痛。”因此，冠心病心绞痛的发生也被认为是“气滞血瘀”“血脉不通”的结果。《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”有鉴于此，名医临证常运用芳香温通法治疗冠心病心绞痛，如苏合香丸、冠心苏合丸等；但被认为此类药物不宜过用久用，以免耗伤心气和心阴，必要时可佐以保元汤加龙眼肉、柏子仁、酸枣仁等药。

1.4清热活血亦是冠心病的重要治法

中医学认为：冠心病(胸痹)多由“阳微阴弦”所致，临床主张以温通为正治，如《黄帝内经》曰：“心得炅则痛止。”但验之临床，仍有不少患者表现出心烦、口苦、口干、大便干、舌苔黄腻、脉弦劲等表现，究其缘由，多由患者嗜食香燥、进食补品、合并高血压、耗伤阴液及郁久化火等导致。名医辨此证多为“痰热内阻，夹有瘀血”，常用黄连温胆汤或小陷胸汤合活血通脉剂先治其标，好转后再加用扶正固本之品。

1.5补肾活血是冠心病常用的固本治法

张仲景认为“阳微阴弦”是胸痹心痛的主要病机。“肾为阳气之根，心为阳气之主”，又“阳统乎阴，心本于肾”，故名医认为冠心病之虚本在肾之精气不足，治宜补益法，常从补肾入手，补阳选加淫羊藿、仙茅、补骨脂丸、右归丸，补阴选加首乌延寿丹、左归丸等。

2典型医案

2.1陈可冀院士医案

患者，女，72岁，2005年11月2日初诊。主诉：反复胸闷、憋气15 a，加重7个月。患者15 a前出现快步行走或上楼梯时胸闷、憋气，休息后减轻。7个 月前上症加重，活动稍剧即觉胸闷、憋气，无胸痛，于某医院住院治疗，给予静脉点滴硝酸甘油注射液等好转。行冠脉造影检查示：左冠前降支第一对角支开口处局限性狭窄约80%，前降支远端约60%狭窄，回旋支开口处约85%管状狭窄，右冠近99%次全闭塞，血流TIMI 0～1级。行球囊扩张术失败，建议搭桥手术。暂行保守治疗，给予盐酸地尔硫卓片、阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、硝酸异山梨酯片、酒石酸美托洛尔片等药物口服有所好转。刻下：胸闷，憋气，活动后气短，夜尿多，纳眠可，舌淡暗，苔白厚腻，脉弦滑而缓。患者既往高血压病史15 a，高脂血症史多年。西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病；②自发性心绞痛；③高血压病3级(高危)；④高脂血症。中医诊断：胸痹，辨证为气虚痰阻血瘀。治宜化痰活血，兼以益气。方拟瓜蒌薤白半夏汤合冠心II号方加减，处方：全瓜蒌30 g，薤白30 g，法半夏12 g，麸枳壳12 g，青竹茹10 g，生黄芪20 g，紫丹参30 g，赤芍12 g，延胡索12 g。1 d 1剂，水煎服。同时口服苯磺酸氨氯地平片，1次1片，1 d 1次。11月16日二诊，患者胸闷、憋气明显减轻，纳可，二便调，舌淡暗，苔白腻，脉弦滑，血压120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率55次/min。效不更方，前方继服7剂。

2.2赵冠英医案

患者，男，57岁，1999年1月14日初诊。主诉：胸闷、乏力20 d。患者20 d前因工作紧张劳累于夜间突发心前区闷痛、濒死感，伴心慌、冷汗、面色苍白、周身无力，急查心电图提示急性前间壁、前壁心肌梗死。经住院给予吸氧、扩冠、抗凝等处理，病情控制。于25日行冠状动脉支架植入术，手术顺利，术后仍感胸闷、乏力。刻下：胸闷，乏力，心慌，多汗，面色白，舌淡红，苔薄白，脉细弱。西医诊断：心肌梗死恢复期。 中医诊断：真心痛，辨证为气虚血瘀型。治宜益气养心，活血通脉。方拟生脉散加减，处方：生晒参(另煎兑服)6 g，五味子6 g，白术20 g，炙黄芪15 g，麦冬15 g，丹参15 g，川芎15 g，当归15 g，红花10 g，陈皮10 g，鸡内金10 g，砂仁(后下)6 g，三七粉2 g(冲)。1 d 1剂，水煎服。1999年1月21日二诊，患者精神好转，体力稍增，心慌胸闷、气短乏力好转，舌淡红，苔薄白，脉细弱。效不更方，守方7剂。

3小结

瘀血既是冠心病的致病因素，又是冠心病的病理产物，是贯穿冠心病始终的关键因素。通过前期对名老中医诊疗冠心病中医证候要素的研究发现[1]：血瘀证是名医辨识冠心病最主要的证候要素，是治疗的关键靶点。名老中医针对瘀血产生的内在因素和患者的兼夹证候，佐用理气、化痰、祛湿、益气、养阴、温阳、补肾等法，极大提高了临床疗效，足为临证效法。

4参考文献

[1]王阶，吴荣，周雪忠.基于支持向量机的名老中医治疗冠心病证候要素研究[J].北京中医药大学学报，2008，31(3)：45.

(编辑田晨辉)

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文章编号:1001-6910(2016)04-0025-02

中图分类号:R541.4

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.04.13

* 基金项目：“十五”国家科技攻关计划(2004BA721A01H09)；甘肃省自然科学基金(148RJZA071)

收稿日期：2015-10-12；修回日期：2016-02-01