肾下垂辨治验案2则

●蒋 妤 张光荣

肾下垂辨治验案2则

●蒋 妤 张光荣▲

肾下垂的治疗需辨清寒热虚实，在辨证论治的基础上施治，不能单单以中气不足概之。

肾下垂 辨证论治 验案

现代医学认为正常肾位置是肾门对着第1、2腰椎横突，右侧略低于左侧。立位时肾可下降2～5cm，约相当于一个椎体，超过此范围者，称为肾下垂。肾下垂多见于20～40岁瘦高体型的女性。腰痛是主要症状，呈钝痛或牵扯痛，久坐、久站或行走时加剧，平卧后消失。西医治疗肾下垂，症状较轻者采取加强腹肌锻炼、增加营养、使用肾托等方法；症状较重者考虑实行肾悬吊固定术，但决定手术应慎重[1]。

根据临床症状表现，中医认为肾下垂属于“腰痛”、“血尿”、“内脏下陷”等范畴。多数学者认为肾下垂属中气下陷所致，治疗上以补中益气为主。但是导致肾下垂的病因、病机多样，不可一概以“中气下陷”论之，需辨证论治，方可取效。有研究显示，口服补中益气汤4周后肾下垂各种伴随症状的改善情况：显效4例(7.5%)，有效19 例(35.8%)，微效 12 例 (22.6%)，总有效35例(66.0%)，无效12 例(22.6%)，不明原因的恶化3例(5.3%)，服药中 4 例(7.5%)出现不同程度的副作用，如上腹部不适、呃逆、心下痛及发热感，这些反应均在停止服药后消失[2]。

张光荣教授在辨证论治的基础上用不同的治法治疗肾下垂，并取得了良好的疗效，为此特举验案2则以供大家参考。

1 验案举隅

1.1 肝郁气滞，湿热下注，不得升举案 朱某，男，22岁，2015年2月17日就诊。主诉：腰痛、胁下痛3个月余。患者腰部疼痛，稍有坠胀感，劳累后加重，晨起不痛，下午及晚间较明显；两胁下疼痛，压之微微痛，心情欠佳时加重；四肢感乏力，无明显气短；口略苦、略干；食欲差，进食后胃脘胀，无明显嗳气；大便成条，尚畅；晨尿淡黄色，小便次数如常，饮水后略频，无夜尿；汗出不彻小腿；阴囊略潮，足部无瘙痒、脱皮，睡眠尚可。既往有肾小球肾炎病史。望诊：形体瘦长。体格检查：腹部触诊肾脏下垂。脉诊：脉浮弦；右寸偏沉，关旺；左略不受按。舌象：舌质淡，边有齿痕，边略红，苔薄微黄。辅助检查：腹部立卧位对比彩超提示：右肾下垂；左肾、双输尿管、膀胱、前列腺未见明显异常。西医诊断：肾下垂。中医诊断：腰痛。证候结论：肝郁气滞，气虚兼有湿热。拟四逆散合四君子汤加减。药用：柴胡8g，白芍6g，炒枳壳8g，炙甘草6g，郁金10g，茯苓6g，党参10g，白术6g，升麻6g，黄芪12g，桑寄生20g，黄柏6g，独活10g，薏苡仁15g。7剂，水煎沸40分钟，1日1剂，1日2次，饭后温服。护理宜忌：宜少食多餐，可进食荤菜菜汤，尽量坐卧，应加强腹肌锻炼；忌辛辣及长期站立。7剂后患者腰痛、胁痛、胃脘胀较前减轻，继续四逆散合四君子汤加减治疗5周，复查腹部立卧位彩超示：双肾、双侧输尿管、膀胱、前列腺未见明显异常。

按 《四圣心源》云：“土之所以升降失职者，木刑之也。木生于水而长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降，木荣而不郁。土弱而不能达木，则木气塞，肝病下陷而胆病上逆。”[3]患者胁痛、心情欠佳时加重，口苦，考虑为肝气郁滞夹有湿热；湿热下注出现阴囊潮湿、汗出不彻；肝主疏泄，肝气条达则脾胃升降有司，肝郁气滞则脾胃之气不能正常运行出现食欲欠佳、食后饱胀、乏力等临床表现；肝郁气滞，湿热下注，脾气亏虚，不得升举，导致肾脏下垂。方用四逆散疏肝理气，柴胡味薄气升为阳，主阳气下陷，能引清气上行[4]，与升麻共奏升提之功；四君子汤健脾益气，则肝木不可犯；黄柏、薏苡仁清利下焦湿热；独活、桑寄生补肝肾、祛风湿。诸药同用，收满意疗效。

1.2 肾阳亏虚，寒痹筋骨，气机不升案 毛某，女，45岁，2014年11月26日就诊。主诉：背部寒11月余。2010年因失眠到医院诊治，发现右肾下垂，间断服中药2年余(具体不详)，服药期间睡眠稍改善，身体逐渐消瘦，体重下降约10余斤，畏寒。今年1月份出现背部寒，下肢沉重。现症：后背寒，寒则全身关节痛，做背部拉伸运动可稍缓解；四肢冷，沉重，下肢麻，关节冷痛，阴雨天加重，无下肢水肿；活动易疲乏；背部易汗出，汗出凉甚；下肢汗出少；多食易腹胀；口干，喜温饮；牙齿软；无夜寐流涎；无明显心慌；蹲起无头晕、眼黑；记忆力可；睡眠可，无盗汗；大便干结，服润肠药物每日解大便1次，不服药2～3天1次；小便色白，晨尿偏黄，无灼热感，夜尿3次。月经史：今年3月已绝经。婚育史：30岁结婚，孕1产1。家族史：父亲高血压病史。脉诊：脉弦，沉取稍不受按。舌象：舌质淡红，苔白略厚。望诊：形体消瘦(身高155cm，体重35kg)。西医诊断：肾下垂；便秘。证候结论：肾阳不足，阴寒内结，兼有郁热。处方：熟地12g，山药12g，山茱萸30g，茯苓10g，牡丹皮9g，泽泻6g，桂枝10g，炮附子15g(先煎30分钟)，金樱子15g，益智仁15g，焦神曲10g，党参15g，升麻6g，黄柏6g。7剂，水煎沸40分钟，1日1剂，1日2次，饭后温服。护理宜忌：宜少食多餐，尽量坐卧，注意休息，注意保暖，适当锻炼腹肌，如仰卧起坐等；忌穿高跟鞋及长期站立。服药后后背寒、关节痛较前缓解，大便日一行，成形。继用金匮肾气丸加减治疗6诊后，诸证平。半年后回访未见复发。

按 《素问·至真要大论》曰：“诸寒收引，皆属于肾。”[5]肾为寒水之脏，肾阳亏虚，阴寒内盛，不能温煦则寒痹筋骨，气机不升，故患者背寒、四肢冷、全身关节痛；寒为阴邪，故遇阴雨天加重。《灵枢·寿夭刚柔篇》曰∶“病在阴者，名曰痹……无形而痛者，阴之类也……急治其阴，无攻其阳。”[6]治疗上以金匮肾气丸温煦肾阳；金樱固精秘气；益智仁涩精固气；焦神曲、党参健脾消导以助后天之本；升麻升提气机；黄柏清内热。诸药同用，效果满意。

2 小结

肾下垂除有腰痛、血尿等主要临床表现外，临床还常见尿频、尿急等泌尿系症状；腹胀、恶心、呕吐等消化系统症状；失眠、心悸等神经系统症状。临证时要仔细观察，以免误诊漏诊。治疗时要辨清寒热虚实，方得良效。

[1]陈孝平，汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：699.

[2]李春梅.补中益气汤对肾下垂的临床效果[J].国外医学(中医中药分册)，1994，(05)：37-38.

[3](清)黄元御著.孙洽熙校注.四圣心源[M].北京：中国中医药出版社，2009.

[4](清)汪 昂.本草备要[M].北京：人民卫生出版社，2005：40.

[5]田代华整理.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2005：188.

[6]田代华整理.灵枢经[M].北京：人民卫生出版社，2005：20.

江西中医药大学(330006)

▲通讯作者 张光荣，男，教授，博士研究生导师。主要从事：1.肾脏病、胃肠及部分其它疑难病的临床研究；2.伤寒理论与临床研究。E-mail：zhgr321@163.com