马鸿斌主任医师运用自拟肾炎四味汤治疗肾系疾病验案3则

王辉辉，赵国秀，魏锦慧

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000)



·名师高徒·

马鸿斌主任医师运用自拟肾炎四味汤治疗肾系疾病验案3则

王辉辉1，赵国秀1，魏锦慧2

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000)

摘要马鸿斌主任医师乃甘肃省名中医，李可之弟子，硕士生导师，肾病科主任，从事教学、临床近30载，理论深厚广博，经验丰富，对肾病的诊疗有独到见地，临床善于辨证，精选方药，疗效显著。肾炎四味汤是马鸿斌主任自拟方，有补肾健脾、清利湿热之效。现列其自拟肾炎四味汤治疗肾系疾病，分别为慢性肾炎、隐匿性肾炎、肾盂肾炎3则医案，以兹共赏。

关键词自拟肾炎四味汤/治疗应用；清热利湿；慢性肾炎/中医药疗法；隐匿性肾炎/中医药疗法；肾盂肾炎/中医药疗法；马鸿斌；主任医师；验案

马鸿斌主任医师乃甘肃省名中医，李可之弟子，硕士生导师，肾病科主任，从教、临床近30载，理论深厚广博，经验丰富，对肾病的诊疗有独到的见地，临床善于辨证，精选方药，疗效显著。肾炎四味汤是马鸿斌主任医师自拟方，药物组成：白茅根10～15 g，甘草6～9 g，土茯苓15～30 g，茯苓15～30 g，车前草15～30 g，槲寄生15～30 g，续断15～20 g，黄芪15～45 g，丹参10～15 g。该方有补肾健脾、清利湿热之效，以腰痛、疲乏、畏寒、手足心热、舌红、苔黄腻、脉滑为其辨证要点。方中续断、槲寄生补益肝肾；土茯苓、车前草清热利湿；茯苓、黄芪健脾利湿，寓培土制水之意；白茅根凉血止血，清热利湿；丹参凉血活血；甘草调和诸药。众药相合，肾虚得补，湿热得清，双管齐下，诸症悉除。加减：气虚者，加白术、党参；湿热甚者，加栀子、薏苡仁；肾虚明显者，加杜仲、烫狗脊；阴虚心烦者，加生地黄、麦冬；手脚心热者，加黄柏；纳食不佳者，加麦芽、谷芽；尿血明显者，加石韦、小蓟；蛋白难消者，加梓实。现代研究证实：土茯苓可降低尿酸，黄芪、丹参可降低肌酐、尿素氮，改善肾脏纤维化[1-2]；黄芪还可降低尿蛋白排泄量[3]。笔者有幸侍诊，现列其自拟肾炎四味汤治疗慢性肾炎、隐匿性肾炎、肾盂肾炎3则医案，以兹共赏。

1慢性肾炎

患者，女，35岁，2015年8月17日初诊。主诉：双下肢水肿4年余。4 a前，患者无明显原因出现双下肢水肿，未经治疗。2 a前水肿加重，于当地某医院就诊，检查结果及用药情况不详。近日劳累后双下肢水肿及全身症状明显，遂求诊于余师。现症：双下肢水肿，压之凹陷，不易恢复，劳则加重，腰痛，疲乏，畏寒，手足心热，夜眠欠佳，多梦，纳食可，大便干结，3～4日一行，小便黄，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。尿常规检查示：蛋白质+++，潜血++。西医诊断：慢性肾炎。中医诊断：水肿，属肾虚湿热证。治宜补肾健脾、清热利湿，给予自拟肾炎四味汤加减。处方：白茅根15 g，白术15 g，车前草15 g，丹参15 g，甘草9 g，黄芪30 g，土茯苓15 g，石韦15 g，续断15 g，茯苓15 g，槲寄生15 g。7剂，水煎，1 d 1剂，早晚分服。9月26日二诊：双下肢凹陷性水肿、腰痛减轻，手脚心热、疲乏缓解，眠尚可，多梦，大便2～3日一行，小便黄，舌偏红，苔薄黄，脉滑。思其上焦有热，故原方去甘草，加石膏10 g(先煎)，清其热邪。7剂，用法同前。9月26日三诊：双下肢水肿、手脚心热明显减轻，腰痛已止，追诉冬日双脚冰凉，仍畏寒，多梦，口干不欲饮，纳食可，小便色黄，舌偏红，苔薄黄，脉滑。查尿常规示：蛋白质+，潜血+。因肾虚症状缓解，故前方去槲寄生，7剂，用法同前。10月12日四诊：患者双下肢水肿已消，手脚心不热，畏寒明显减轻，口干不欲饮，多梦，舌偏红，苔薄白。虑热邪已去，恐伤其正气，故上方去石膏，加蜜金樱子15 g、生地黄30 g，7剂，用法同前。11月2日五诊：双下肢无浮肿，无腰痛，夜梦减少，纳食可，大小便正常，舌偏红，苔薄白，脉滑。尿常规示：蛋白质-，潜血+-。上方去茯苓，7剂，嘱其水煎，早、晚分服，2 d 1剂。

按慢性肾炎以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为主症，可有不同程度的肾功能减退，多隐匿起病，常因劳累、感染、血压增高等急性发作，最终发展至慢性肾衰竭[4]。中医学虽无此病，但其症相当于“水肿”范畴。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾虚不能制水，加之肾阳虚气化不利，湿性趋下，故水邪泛滥，症见双下肢水肿，腰痛，疲乏，畏寒。余师尝言水肿多属本虚标实，脾肾两虚为之本，湿邪内蕴为之标，湿邪久不去可郁而化火，故手足心热；湿与热合，如油入面，氤氲难解，过用苦寒之品则伤正助湿，利湿又可助热，故当健脾补肾，清利湿热，标本兼施，日久方有痊愈之机[5]。自拟肾炎四味汤正中病机，故有立杆见影之效。

2隐匿性肾炎

患者，女，30岁，2015年10月17日初诊。主诉：尿检异常4个月余。4个月前，患者于某医院尿常规检查示：蛋白质+++，潜血+++，自服金水宝胶囊，3粒/次，3次/d；同时自服冬虫夏草20余天，用量不详，未服他药。现症：畏寒，手脚冰凉，双下肢无水肿，月经正常，纳食可，二便调，余无不适，舌淡，苔薄腻，微黄，脉滑。西医诊断：隐匿性肾炎。中医诊断：尿血，属肾虚湿热证。治宜补肾健脾、清利湿热，给予自拟肾炎四味汤加减。处方：白茅根15 g，炒谷芽15 g，车前草15 g，丹参15 g，甘草9 g，黄芪15 g，麦芽15 g，石韦15 g，土茯苓15 g，续断15 g，茯苓15 g，槲寄生15 g。7剂，水煎，1 d 1剂，早晚分服。10月24日二诊：症状如前，舌红，苔薄黄，脉沉细。尿常规示：蛋白质+，潜血+。观其湿热渐去，气阴不足，治宜益气养阴、佐清热利湿，给予参芪地黄汤加减，处方：当归15 g，黄芪30 g，黄连10 g，麦冬10 g，牡丹皮10 g，肉桂3 g(后下)，生地黄15 g，太子参15 g，小蓟30 g，盐泽泻10 g，茯苓30 g。7剂，用法同上。10月31日三诊：诸症同前，舌红，苔黄腻，脉沉细。尿常规示：蛋白质+-，潜血+-。病机同上，唯湿邪加重，故上方去小蓟，加苍术5 g、薏苡仁30 g以增强健脾化湿之力。7剂，早、晚分服，2 d 1剂。

按隐匿性肾炎又称无症状性血尿和/或蛋白尿[6]，一般无水肿和高血压等症状，肾功能亦无损害，常因劳累、咽扁炎、发热或误用肾毒性药物而复发[7]，此属“尿血”。《景岳全书·血症》云：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。”《血证论·吐血》又言：“留得一份血，便保的一分命。”余师常言血液、蛋白乃人体精微之物，此病若误治、失治易损伤身之正气，御邪失司，易引邪入侵，变生他证；若既病防变，预后尚可。初诊之时通过辨病辨症可知患者乃肾虚，察其舌苔、脉象知其湿热内蕴，故用自拟肾炎四味汤加减；二、三诊时脉象有异，故更方，但仍不离清热利湿之法。因辨证准确，故而结果不言而喻。

3慢性肾盂肾炎

患者，男，50岁，2015年01月18日初诊。主诉：尿频、尿急、尿痛1年余。1 a前，患者无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛、排尿淋沥不畅，静脉给予头孢类、喹诺酮类药物后症状缓解。此后每因劳累上述症状即现，患者苦不堪言，近日疲乏，腰困痛，遂来就诊。现症：腰痛疲乏，小便数急而痛，色黄，手脚心热，夜寐欠佳，大便正常，舌红，苔较少，脉沉细。尿常规示：白细胞++。彩超检查示：双肾、输尿管及膀胱无异常。西医诊断：慢性肾盂肾炎。中医诊断：淋证，属气阴不足、湿热下注证。治宜益气养阴、兼清湿热，给予自拟肾炎四味汤加减。处方：黄芪15 g，麦冬9 g，生地黄15 g，地骨皮10 g，车前草10 g，土茯苓15 g，续断15 g，茯苓30 g，槲寄生15 g，甘草9 g。7剂，水煎，1 d 1剂，早晚分服。1月25日二诊：腰痛疲乏，小便数急而痛，色黄皆有减轻，手脚心热、眠差，大便正常，舌红，苔少，脉沉细。尿常规示：白细胞+。即以原方加郁金12 g、瞿麦10 g以增清心利水之效，7剂，用法同前。2月1日三诊：诸症已愈之十之八九。遂上方不变，再服 5剂，嘱其早、晚分服，2 d 1剂。药尽诉无明显不适。嘱其不更服。

按慢性肾盂肾炎是肾脏受到细菌感染所致的一种慢性炎症。因炎症反复或持续，导致肾盂、肾间质、肾盏受到损伤，以至出现肾功能障碍和肾脏发生萎缩[8]。本病属中医学“淋证”范畴。巢元方于《诸病源候论·诸淋病候》中指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”余师认为：淋证多肾虚为本，湿热为标，常用自拟肾炎四味汤加减治之，屡试不爽。又云，寒凉药物加身，易伤人气阴，故此患者一派气阴两虚之症，特此加用麦冬、生地黄、地骨皮等药以清补之，与土茯苓、车前草等药并用，补而不恋邪，祛邪而不伤正。

4小结

自拟肾炎四味汤主治肾虚湿热之疾，但凡辨证准确，十之八九中的。需谨记的是，肾病病程较长，病机复杂多变，并非一方长期服用，亦非一见肾病即补肾健脾、清利湿热，临证当详加辨别，方能提高临床疗效。余师通晓经典，善用精方，又不泥于古方，曾以麻黄附子细辛汤治疗淋证一案，疗效明显，辨证论治之重可见一斑。

5参考文献

[1]郭淑云，张薇，张琰，等.土茯苓对高尿酸症小鼠作用的研究[J].海南医学院学报，2012，18(2)：165-167.

[2]唐英，朱祎，王东，等.黄芪、丹参有效单体对慢性肾功能衰竭大鼠肾组织转化生长因子β1和结缔组织生长因子mRNA的影响[J].中医杂志，2014，55(2)：144-147.

[3]郭维文，黎帅，陈玲玲，等.黄芪甲苷对糖尿病肾病大鼠肾脏的保护作用及其机制[J].中国病理生理杂志，2014，30(2)：351-354.

[4]中华医学会.临床诊疗指南肾脏病学分册[M].北京：人民卫生出版社，2011：5-8.

[5]马鸿斌.马鸿斌疑难杂症医案医论医话[M].太原：山西科学技术出版社，2015：18-21.

[6]占永立，王丽，赵宇，等.70例隐匿性肾炎临床与病理分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2007，8(7)：409-411.

[7]陈淑婉.中西医结合治疗隐匿性肾炎尿红细胞计数变化及临床意义[J].实用中西医结合临床，2013，13(9)：82-83.

[8]钟裕元，李会珍，谢怡堂，等.慢性肾盂肾炎的中西医结合治疗研究[J].吉林医学，2014(25)：5705-5706.

(本文承蒙马鸿斌主任医师指导，特此谢忱!)

(编辑马虹)

文章编号:1001-6910(2016)03-0054-03

中图分类号:R692

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.03.27

收稿日期：2015-11-09；修回日期：2016-01-07