复杂性中枢神经系统结核性感染1例

邓　龙，周德生



复杂性中枢神经系统结核性感染1例

邓龙，周德生

中枢神经系统结核性感染；肺结核；香砂六君子汤加减

1　资　料

病人，女，31岁，因“间断发热2个月余，头痛呕吐1个月余，意识障碍4 h”于2015-02-03以“肺结核，中枢神经系统结核性感染？”入院。病人主诉在2014-12-15行试管婴儿术后2个月左右逐渐出现间断发热，咳嗽。咳嗽为干咳少痰，胸痛，咳嗽随呼吸加重，呼吸急促；发热为下午体温升高，夜间睡后汗出，早上体温回落正常。症状进行性加重，体重下降，于1个月前开始出现头痛头昏，不欲睁眼，时干呕或呕吐清水及食物残渣，无咖啡色，4 h前出现1次以左侧肢体为主的抽搐伴意识丧失4 h，醒后疲倦乏力。入院并述食欲减退，口干口苦，大便干结，小便短赤而黄。查体：发育正常，营养差，慢性病容，嗜睡，精神较差，自动体位，查体合作，问答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约4 mm，对光反射灵敏。颈抗阳性，颈颌四横指。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率61次/min，律齐无杂音。腹部平软，全腹无压痛反跳痛。四肢肌力、肌张力正常。左侧巴氏征(+)，右侧巴氏征(-)，双侧克氏征(-)，布氏征(-)。头部磁共振成像(MRI)显示双侧小脑脑干额顶枕叶及基底节区见小片状密度减低区及异常信号。头部CT显示：三脑室及两侧侧脑室扩大、四脑室变窄变形。胸部CT显示：双肺弥漫密集分布粟粒点状影，病灶密度不高，边缘欠清晰，分布不均，上肺稍多，心包见少量积液。双肺急性血行播散型肺结核，心包少量积液。2015-02-03入院后，干扰素释放试验(+)。行腰椎穿刺测颅压260 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)。脑脊液常规：无色透明清亮；细胞总数17.0×106/L，白细胞计数16.0×106/L(多核5%，单核95%)，潘氏试验(+)，墨汁染色(-)；脑脊液涂片找抗酸杆菌(-)；脑脊液寄生虫全套均(-)；脑脊液生化：腺苷脱氨酶(ADA)1.0 U/L，乳酸脱氢酶(LDH)15.0 U/L，葡萄糖2.87 mmol/L，白蛋白0.88 g/L，氯123.8 mmol/L；结核抗体IgM(-)；结核抗体IgG(±)；脑脊液结核分支杆菌核酸检测<1 000 copy/mL；脑脊液癌胚抗原<0.200 ng/mL。血气急分析：pH值7.46；氧分压106.70 mmHg；血液剩余碱-1.40 mmol/L；标准碳酸氢盐23.30 mmol/L；实际碳酸氢盐21.80 mmol/L；二氧化碳分压31.70 mmHg。G试验：>1 000 pg/mL。GM实验(-)；肝功能常规检查：白蛋白37.80 g/L；肾功能常规检查：尿酸401 μmol/L；随机葡萄糖7.46 mmol/L；结核抗体IgM(-)；结核抗体IgG(+)；血沉34 mm/h；多肿瘤标志物蛋白芯片：糖类抗原12 556.060 kU/L，余正常。隐球菌半定量抗原检测(-)。尿常规及大便常规正常。痰培养：涂片找抗酸杆菌(AFB)(-)。入院后，痰普培回报：正常咽喉杂菌。脑脊液真菌培养(-)。2015-02-05头部及颈髓MRI平扫+增强：脑内及上段颈髓多发结节影，考虑结核性肉芽肿可能性大，部分脓肿形成。明确诊断为：①急性血行播散型肺结核；②颅内、颈髓肉芽肿形成；③颅内、颈髓脓肿。予甘露醇及甘油果糖脱水降颅压，HRZE(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)抗结核，还原谷胱甘肽及多烯磷脂酰胆碱护肝，泮托拉唑护胃预防应激性溃疡，溴已新化痰，奥拉西坦护脑，复方氨基酸及丙氨酰谷氨酰胺对症支持治疗。2015-02-22复查胸部CT双肺病变与2015-01-29胸部CT对比：情况大致同前。行腹部增强CT(2015-02-22)：双肾囊肿(左肾多发)；左肾细小结石；腹膜后淋巴结稍增大及腹腔内多发钙化肠系膜淋巴结。2015-02-27复查头部MRI，与2015-02-05头部MRI比较：脑内部分结节较前增大，部分结节环形强化壁较前增厚，脑室系统稍扩大改变同前，中线结构居中。在治疗期间病人出现恶心呕吐症状并逐渐加重，至饮食不能入胃，入胃即吐，甲氧普胺镇吐效果不明显。平躺时症状可缓解，站立时症状加重，伴腹泻时作，睡眠障碍，严重口渴，舌淡红，苔薄白腻，脉弦细。2015-03-10加用中药汤剂，以理气健脾，化痰除痞。香砂六君子汤加减：白豆蔻(去壳)、藿香、姜厚朴、香附、姜半夏、陈皮、枳实(麸炒)、白术(去芦)各10 g，茯苓(去皮)15 g，砂仁、木香、炙甘草各6 g。7剂，每日1剂，分两次温服。药后恶心呕吐症状明显改善。2015-03-22复查腰椎穿刺示：脑脊液常规+革兰氏染色+墨汁染色：无色透明清亮；潘迪氏试验(±)；细胞总数0.005×109/L；白细胞总数0.003×109/L(多核0.50，单核0.50)；革兰染色(-)；墨汁染色(-)；脑脊液生化：氯125.00 mmol/L；糖2.95 mmol/L；白蛋白0.28 g/L；脑脊液快培(-)。痰快培(-)。2015-03-28复查腹部CT，与2015-02-22腹部CT比较：双肺内弥漫性粟粒结节影较前明显减少、吸收；双肺透亮度减低情况较前改善。2015-03-28复查头部及颈髓MRI，与2015-02-27头部及颈髓MRI比较：脑内部分强化结节较前缩小，脑室系统稍扩大改变同前，中线结构居中。上段颈髓内强化结节灶较前略吸收，脊膜未见明显增厚强化。2015-03-30病人无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无潮热汗出，无恶心呕吐，偶头昏头痛，双下肢乏力，不能久立。神清，精神可，饮食可，睡眠可，大小便如常，舌淡红，苔薄黄，脉沉数。病人症状较前明显缓解无特殊不适，予以出院。出院后继续予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗并予以护肝药物治疗。

于2015-04-28复诊时症诉头重头晕，时有颞侧头痛，倦怠乏力，走路欠稳，容易向右侧倾斜，不咳嗽，不咯痰，无烦热，月经已净10+ d，月经量少，色淡。面色黧黑，大便正常，舌淡红苔白腻，脉沉细弱。近3月来体重下降10 kg以上。2015-04-28复查颅脑MRI和CT示：枕叶、小脑、额叶、顶叶多发性结核假瘤。加用中药汤剂以养阴益气，化浊解毒，活血散结。自拟方：白花蛇舌草20 g，连翘15 g，土茯苓15 g，玄参10 g，土贝母10 g，青蒿10 g，露蜂房5 g，三棱10 g，莪术10 g，鬼箭羽15 g，黄精10 g，鸡内金15 g，垂盆草15 g，石菖蒲10 g，蔓荆子15 g。30剂，每日1剂，分两次温服。2015-05-29再次复诊，诉在服药后无任何其他不适，头痛及下肢活动障碍明显改善，言语障碍明显好转，精神好，大便正常。病人舌红赤中光无苔，根苔黄腻，脉沉细弱。于2015-04-29处方上去蔓荆子、土贝母、石菖蒲，加桃仁10 g、红花6 g、鸡血藤30 g。50剂，每日1剂，分两次温服。2015-07-20病人服药后无其他特殊不适，无头痛下肢活动基本如常，舌淡红，苔薄白，脉沉。复查头部MRI与2015—04—28比较额叶、小脑及脑干内强化结节较前缩小、减少，强化程度减低；并见上段颈髓内强化结节灶较前略吸收变小。停用中药，续以HRZE抗结核治疗，定期复查肝肾功能及MRI。

2　讨　论

结核病是世界上最古老和最致命的传染病之一。潜在被传染风险的人占全世界人口的近三分之一，每年约150万人的死亡与结核病相关[1]。其中中枢神经系统结核感染特别是结核性脑膜炎，为肺外结核常见而严重的类型，发病机制主要为结核病形成时，原病灶内的结核分枝杆菌可经血、脑膜、脑脊液播散至脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶。当人体抵抗力下降或病灶破溃，结核菌直接进入蛛网膜下腔，造成结核性炎症。此外颅脑临近部位结核病灶亦可破渍直接浸润，但临床少见。中枢神经系统结核感染包括结核性脑膜炎或脊膜炎、结核性脑炎或脊髓炎、结核性脑脓肿、结核假瘤等。据国内报道中枢神经系统结核感染病死率在15%左右，并且误诊率高达49.6%[2]。中枢神经系统结核感染致死率高，其存活者因病人接受治疗不充分或治疗时间延误等也有较高的几率留下后遗症。结核性脑膜炎(TBM)早期充分诊治，是降低TBM病死率和后遗症的关键所在[5]。中晚期治疗死亡率均较高，因此诊断、治疗的及时合理与否是影响本病预后的关键。结核性脑膜炎的诊断主要依靠临床表现、脑脊液的改变及其他实验室检查、肺部或身体其他器官结核病灶存在、眼底检查、结核菌素试验与开放性结合病人的接触史。治疗原则，是早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗，只要病人有临床症状及实验室检查高度提示结核病，即使抗酸染色阴性亦应立即开始抗结核治疗[3]。中枢神经系统结核感染的治疗需遵循普通抗结核感染的治疗原则如早期、规律、全程、适量、联合，给予具有杀菌作用和能通过血脑屏障良好的抑菌药物。临床经验用药有链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇及对氨水杨酸、阿米卡星、氧氟沙星、丙硫异烟胺等。在这基础上再予以肾上腺皮质激素的治疗，可起到减轻蛛网膜下腔的炎症以降低结脑的病死率[4]。并积极降颅压治疗可改善脑水肿形成以减轻或预防脑水肿对颅内实质的压迫与损伤。配合鞘内注射或脑脊液置换冲洗术，可清除蛋白，减少黏连，借冲洗力可促进椎管内脑脊液的循环，减轻或再通椎管的狭窄和阻塞，能明显提高结脑生存率。若结核瘤形成需手术治疗时，应尽量完整摘除病灶，以防止结核播散，并在术前、术后均应行抗结核治疗和抗癫痫治疗(脑皮层的炎性刺激和手术中炎症的扩散形成瘢痕黏连容易诱发癫痫)[5]。

本病归属于中医学的“痨病”范畴，痨虫均可乘虚而入，侵入人体，待时为祸。正如华佗《中藏经·传尸》所记载“人之血气衰弱，脏腑虚赢……染而为疾”。由于脏腑之间有互相滋生、制约的关系，因而在病理情况下，脏器的局部病变，也必然会影响并蔓延到其他脏器或整体，恰如 “其邪辗转，乘于五脏”之论。肺为华盖最易受邪，肺朝百脉主治节可随血脉上犯于脑，下行于腹。病人由于行试管婴儿术后损伤血室，正气不足，瘵虫侵袭而发病。瘵虫犯肺，肺主气司呼吸，而出现咳嗽，干咳少痰，胸痛，气促；脑为元神之府，主司精神活动，瘵虫随气血上行于脑，阻滞脑络，浊毒日久成瘀生痰，可见头痛昏蒙，不欲睁眼，入脑之初，正气未衰邪气正盛，可见正邪相争，故有偏瘫肢体抽搐等症；脾胃为脏腑气机升降之枢，浊毒下行于胃，则胃气上逆，而干呕或呕吐清水、食物残渣，并影响胃的受纳腐熟导致疲倦乏力、食欲减退、体重下降；日久伤阴而午后潮热，口干口苦，大便干结，小便短赤而黄等症状。针对抗结核药物的不良反应，治以香砂六君子汤加香附、枳实行气化湿，藿香、姜厚朴、白豆蔻配以白术行气理胃，温中止呕止泻。针对中枢神经系统结核的多种病理改变，后以蔓荆子清利头目，祛风止痛，引药上行头部，白花蛇舌草、连翘、土茯苓、玄参、土贝母、露蜂房化浊解毒散结消肿，配伍三棱、莪术、鸡内金、鬼箭羽破血行气散结，并加青蒿清虚热、凉血除蒸；垂盆草利湿退黄清热解毒；石菖蒲开窍醒神，化湿和胃，宁神益智；黄精补气养阴，健脾润肺益肾，扶助正气。故能取得良好疗效。

[1]DeLance AR，Safaee M，Oh MC，et al. Tuberculoma of the central nervous system[J]. J Clin Neurosci，2013，20(10)：1333-1341.

[2]冯玉麟，刘立荣，张尚福，等. 结核性脑膜炎 129例的临床与病理[J]. 中华结核和呼吸疾病杂志，1997，20(3)：161-163.

[3]Prasad R，Gupta N，Singh M. Multidrug resistant tuberculosis：trends and contro[J]. Indian J Chest Dis Allied Sci，2014，56(4)：237-246.

[4]韩永峰，段晋宁，张娟. 糖皮质激素在结核性脑膜炎治疗中效果的探析[J]. 中外医疗，2015(12)：123-124.

[5]张淑娟.结核性脑膜炎诊疗概况[J]. 中国当代医药，2015(13)：22-26.

(本文编辑郭怀印)

湖南中医药大学第一附属医院(长沙 410007)

周德生，E-mail：24780209@qq.com

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10．3969/j．issn．1672-1349．2016．16．044

1672-1349(2016)16-1949-02

2015-12-01)