1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的药学监护

杜玉娟，杨周生，刘小玲，纪立伟（.内蒙古自治区人民医院药学处，内蒙古 呼和浩特 0000；.广西壮族自治区人民医院药剂科，广西 南宁 500；.卫生部北京医院药学部，北京 0070）



1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的药学监护

杜玉娟1，杨周生2，刘小玲1，纪立伟3（1.内蒙古自治区人民医院药学处，内蒙古 呼和浩特 010010；2.广西壮族自治区人民医院药剂科，广西 南宁 520013；3.卫生部北京医院药学部，北京 100730）

[摘要]1例72岁女性患者，严重喘憋50年，加重20 d，带有创呼吸机入院，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺源性心脏病、Ⅱ型呼吸衰竭等。入院后先后给予头孢吡肟、哌拉西林舒巴坦、替考拉宁、氟康唑、伊曲康唑、帕尼培南倍他米隆等抗感染治疗；临床药师对该例患者进行全程药学监护，为优化治疗方案合理地遴选抗感染药物，建议同时取外周静脉与静脉导管血进行培养并做药敏实验，根据药敏结果建议选用替考拉宁进行治疗，并密切监测药品不良反应，同时对患者进行用药教育。治疗21 d后，患者病情稳定出院。

[关键词]慢性阻塞性肺疾病；临床药师；治疗方案；药学监护

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，病死率较高，已成为一个重要的公共卫生问题[1]。COPD加重期的治疗以控制性氧疗，药物治疗和机械通气为主。其中治疗药物主要包括抗菌药物、支气管舒张剂和糖皮质激素等。由于COPD急性加重多由细菌感染而诱发，故抗感染治疗在COPD加重治疗中具有重要地位。为确保患者合理使药物，笔者参与了1例重症COPD患者的药物治疗，对患者提供全程药学服务。笔者对该例重症COPD患者药学监护相关内容进行归纳总结，以期为临床合理药提供参考。

1　病例概况

患者，女性，72岁，2014年10月8日出现不明原因的严重喘憋，夜间不能平卧，自服氨茶碱片及硫酸沙丁胺醇气雾剂不能缓解，就诊于北京某医院，血气显示pH 7.35，氧分压（PO2）51 mm Hg，二氧化碳分压（PCO2）74 mm Hg，氧饱和度（SO2）84%。予无创呼吸机供氧，给予注射头孢哌酮钠舒巴坦钠（具体量不详）抗感染治疗1 d，无好转。10月9日转至河北保定某医院，继续无创呼吸机治疗，改美罗培南（具体量不详）抗感染治疗5 d，仍无好转，随后患者出现神志不清，临床改有创呼吸机治疗，患者神志逐渐转清后，于10月27日带呼吸机转入卫生部北京医院呼吸监护病房。

患者50年前即开始出现不明原因的咳嗽，咳痰，不伴发热，反复发作且逐年加重，活动耐力也逐年下降。曾经服过氨茶碱片、硫酸沙丁胺醇气雾剂，但均未规律药。另外，患者有高血压病史多年，不规律服依那普利；糖尿病史17年，2005年开始使胰岛素（具体品种不详）和盐酸二甲双胍片治疗，未监测血糖。2008年出现间断喘憋，平地行走不足10 m即感憋气，双下肢水肿。否认肝炎和结核病史，无家族遗传病史，无药物过敏史。

入院查体：T 38.4 ℃，R 19次·min-1，BP 135/53 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。听诊双肺呼吸音粗，桶状胸，P2亢进，HR 95次·min-1。

辅助检查：血常规：WBC 7.02×109·L-1，N% 81.5%；CRP 20 mg·dl-1；ESR 53 mm· h-1；肝、肾功能正常。

入院诊断：1）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）；2）肺源性心脏病；3）Ⅱ型呼吸衰竭；4）心功能Ⅳ级；5）高血压Ⅰ级极高危；6）2型糖尿病。

2　主要治疗经过

患者高龄、病情重，合并多种基础疾病，入院后临床经验性给予头孢吡肟（2.0 g，q 12 h，ivgtt）抗感染治疗。完善相关检查，10月28日引流出中量黄白黏痰，痰涂片：阳性球菌（+）。10月30日患者体温37.7 ℃，血常规：WBC 10.3×109·L-1，N% 85.0%，拔出颈静脉导管做细菌培养。痰涂片：阳性球菌（+）；痰培养：草绿色链球菌（+），白色念珠菌（+）。分析病情，提示感染未能得到有效控制，考虑耐药的阳性球菌（如：MRSA）及继发真菌感染的可能，故停头孢吡肟，调整为替考拉宁（0.4 g，qd，ivgtt），氟康唑（0.2 g，q 12 h，ivgtt），哌拉西林舒巴坦（3.0 g，q 8 h，ivgtt）3种抗菌药物联合治疗。11月2日患者体温38.2 ℃，精神差，喘憋没有明显改善，胸片未见明显异常。复查血常规：WBC 10.53×109·L-1，N% 84.3%；痰培养：草绿色链球菌（+），白色念珠菌（+），凝固酶阴性葡萄球菌（+）。调整抗感染方案已3 d，但患者体温、血象仍较高，提示抗感染效果不佳，参考痰培养结果分析病情，临床暂不考虑MRSA可能，但不能排除曲霉菌，因此停上述抗感染治疗方案，改帕尼培南倍他米隆（1.0 g，q 12 h，ivgtt）与伊曲康唑（0.25 g，qd，微量泵入）抗感染治疗。调整方案第3天（11月4日），患者体温38.1 ℃，精神好，复查血常规：WBC 9.98×109·L-1，N% 79.8%，较前有所下降，提示治疗有效，拔管改无创呼吸机通气。颈内锁骨下静脉导管培养结果：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS），对利奈唑胺敏感。参考培养结果并结合患者的经济状况，将抗感染治疗方案再次进行了调整，停伊曲康唑改氟康唑（0.4 g，qd，ivgtt），加替考拉宁（0.4 g，qd，ivgtt）。调整方案第5天（11月8日），患者体温38 ℃，喘憋明显好转，痰培养：少量白色念珠菌。帕尼培南倍他米隆已经连续应6 d，为防止出现继发性真菌感染，降级为哌拉西林三唑巴坦（4.5 g，q 8 h，ivgtt）进行治疗。11月10日患者体温37 ℃，痰培养：少量白色念珠菌，复查血常规：WBC 8.72×109·L-1，N% 81.1%，维持该治疗方案。11月13日患者体温正常，喘憋也明显好转，血常规：WBC 7.11×109·L-1，N% 76.5%。患者病情稳定，于入院第21天出院。

3　临床药学监护

3.1COPD急性加重期的初始治疗方案选择

该患者是以COPD急性加重入院，诱发急性加重可由多种原因所致，最常见的有气管、支气管感染，主要为病毒、细菌感染。该患者入院时体温38.4 ℃，气促重，痰量多、黏黄，喘憋明显，血常规显示WBC、N%、ESR及CRP升高，以上均提示有细菌感染。常见的病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等，但对于1例插管上呼吸机、住院近20 d，同时近3个月内又有抗菌药物应史的患者，还可能存在铜绿假单胞菌或其他革兰阴性耐药菌株等病原菌，因此在选择抗菌药物时，应尽量覆盖以上病原菌。参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》有铜绿假单胞菌危险因素者可选抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类，临床初始方案给予头孢吡肟抗感染，初始治疗方案是合理的。治疗期间药师全程密切关注患者血常规，肝肾功能指标变化及有无腹泻、皮疹等不良反应的发生。

3.2抗感染方案的调整及药学监护

首先，药师对药物的合理性进行分析。患者高龄、病情重，合并多种基础疾病，应头孢吡肟效果不好，基于以上同时参照入院第2天和第4天痰涂片：阳性球菌（+），痰培养：草绿色链球菌（+）等结果，考虑革兰阳性细菌可能出现耐药，MRSA不除外，因此应替考拉宁是合理的；再者，由于替考拉宁的抗菌谱比较窄，只针对革兰阳性球菌，而患者长期住院插管上呼吸机，为避免院内继发革兰阴性杆菌的感染，故选了广谱的哌拉西林舒巴坦，药师认为是合理的；另外，患者患有糖尿病多年，存在真菌感染的高危因素，此次因COPD急性加重入院且又应较长时间的广谱抗菌药物，从而导致侵袭性肺真菌病的可能性较大。而对于肺部真菌病的诊断，宿主因素是较为关键的判断标准，而此例患者满足了发热、有长期基础疾病、手术后长期住ICU、长期使机械通气、体内留置导管及长期使广谱抗菌药物治疗等多个宿主因素；同时患者出现了肺部感染的症状和体征，满足持续发热96 h而经积极的抗菌治疗无效等临床特征[2]，且痰培养检出真菌，故考虑已满足侵袭性肺真菌病的拟诊条件，可行抗真菌治疗，因此加氟康唑是合理的。药期间考虑患者高龄，生理功能下降，使抗菌药物存在发生ADR风险增加的可能性，药师对其进行全程药学监护。哌拉西林舒巴坦有引起出血的可能，并可使肝功能出现异常，同时替考拉宁与氟康唑也可使肝功指标升高，因此药师全程密切监测患者凝血、肝、肾功能及有无过敏、胃肠道等ADR的发生。

患者颈内静脉有留置导管，不排除导管相关性感染，于第4天拔管时，将导管尖端作了细菌培养。但在拔管送检时，并未同时作血培养。药师建议：为了提高导管细菌培养的阳性检出率，应同时取外周静脉与静脉导管血进行培养[3]，医生采纳了建议，并补做了外周静脉血培养。

新方案治疗3 d，患者体温、血象依然很高，此时医生对治疗方案进行了第二次调整：改帕尼培南倍他米隆联合伊曲康唑。对于此次药物调整，药师认为将氟康唑调整为伊曲康唑的方案，虽前者药观察时间较短，但仍有一定的调整意义。《侵袭性肺真菌病诊治指南》指出，对于侵袭性肺真菌感染，因白色念珠菌在呼吸道定植，故呼吸道分泌物分离得到的白色念珠菌极少提示感染，2009年IDSA念珠菌病诊治指南也为此提供了佐证，故对于此例患者临床考虑覆盖曲霉菌而非以白色念珠菌为治疗靶点有一定合理性。伊曲康唑除抗菌谱比氟康唑广，其在肺部的浓集度较好，有利于真菌的清除。同时大量临床研究证实伊曲康唑的安全性及有效性均优于氟康唑[2]。帕尼培南倍他米隆可能会导致粒细胞缺少症、全血细胞减少症和溶血性贫血，老年患者有可能出现因维生素K缺乏而导致的出血倾向，因此在使该药时应定期监测血常规及凝血功能，同时该药及伊曲康唑还可使肝、肾功能受损，药期间应定期检查患者肝、肾功能，伊曲康唑可抑制Ca2+通道的代谢，应密切观察患者的心功能及其他ADR。

新方案治疗4 d，导管培养结果显示：MRCNS，对利奈唑胺敏感。因患者受经济条件限制，故选择万古霉素或替考拉宁，但检验科并未做万古霉素和替考拉宁的药敏试验。药师建议：考虑部分MRCNS对替考拉宁有耐药[4]情况，为更好的遴选药物，药师积极与检验科沟通补做了药敏试验。结果显示，替考拉宁和万古霉素都是敏感的，对于替考拉宁及万古霉素的选择，药师认为两种药物的基本化学结构相似，替考拉宁在化学结构上增加了脂肪酸侧链[5]，分子质量相对增大，亲脂性及组织穿透力增强，在药物代谢动力学上显示出良好的特性。同时，国内外一些多中心研究也较多的关注了替考拉宁及万古霉素安全性差异的问题。有研究[6-7]表明两者在治疗革兰阳性菌的疗效上差异不大，而安全性替考拉宁则明显优于万古霉素。该患者高龄且肾功能较差，基于药物疗效与安全性，药师建议加替考拉宁，医生予以采纳并对治疗方案进行了调整。

入院第9～18天，患者体温逐渐趋于正常，血象也恢复正常，抗感染治疗方案也进行了降级，将伊曲康唑调整为氟康唑，帕尼培南倍他米隆调整为哌拉西林三唑巴坦进行治疗。药师全程进行药学监护，并对患者进行了出院带药的药教育。

4　讨论

COPD是一种进行性加重的慢性疾病，给患者和家庭乃至社会带来沉重的经济负担。国内外临床实践表明，严格自我管理和规范药的系统教育可帮助患者提高对疾病的认知水平，使之更好地配合治疗，提高依从性，达到减少急性发作、尽可能维持病情稳定、提高生活质量和减少医疗经费开支的目的。而药学服务以COPD患者的药物治疗的问题为切入点，通过临床药师对患者的需求及时、准确、全面地掌握，并根据患者的特点提供针对性的药学服务，促进了临床合理药并提高了药物的治疗效果。患者经过合理的药物治疗，度过了危险期并顺利出院。在患者出院时，临床药师给患者进行全面的出院带药的药教育，使患者掌握了正确的药方法和日常护理的基本常识，确保了患者的药安全。

[参考文献]

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）（一）[J].全科医学临床与教育，2013，11（5）：484-491.

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[5] 杜建新，杜彩霞，宋维玲.国产替考拉宁治疗革兰阳性球菌重症肺炎疗效分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（12）：2977-2979.

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Pharmaceutical care on a patient with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

DU Yu-juan1, YANG Zhou-sheng2, LIU Xiao-ling1, JI Li-wei3(1. Department of Pharmacy, Inner Mongolia People's Hospital, Hohhot 010010, China; 2. Department of Pharmacy, People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 520013, China; 3. Department of Pharmacy, Beijing Hospital, Beijing 100730, China)

[ABSTRACT]One 72-year-old female patient was admitted to hospital mainly because of wheezing for 50 years and aggravation for 20 days. Clinical diagnoses were acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, chronic pulmonary heart disease, typeⅡrespiratory failure, etc. After hospitalization, the patient received the anti-infective therapy with cefepime, piperacillin and sulbactam sodium, teicoplanin, fluconazole, itraconazole, panipenem and betamipron, etc. Clinical pharmacists supervised the entire treatment in order to optimize the therapeutic regimen by selecting more appropriate anti-infective medications. Under the suggestions of clinical pharmacists, the peripheral venous blood and venous catheter blood have been collected, cultured and used for drug sensitivity test. According to the result, teicoplanin was recommended for better treatment. Moreover, the adverse drug reactions were monitored regularly, and the patient was given medication education. The patient was in a stable condition and discharged on 21stday.

[KEY WORDS]Chronic obstructive pulmonary disease; Clinical pharmacist; Therapeutic regimen; Pharmaceutical care

[中图分类号]R974

[文献标识码]A

[文章编号]1672–8157(2016)02–0098–04

[通信作者]纪立伟，女，副主任药师，研究方向：临床药学与药物警戒。E-mail：jlw1228@sina.com

[作者简介]杜玉娟，女，主管药师，主要从事临床药学工作。E-mail：duyj2005@126.com

收稿日期：（2015-10-19 修回日期：2015-12-23）