优质护理对卒中相关性肺炎的影响

优质护理对卒中相关性肺炎的影响

刘春艳1，陈福萍2

(1.中国人民解放军321医院神经内科，吉林白城137000；2.中国人民解放军321医院感染控制科，吉林白城137000)

[关键词]优质护理；卒中相关性肺炎

[收稿日期：2014-12-22编校：李晓飞]

卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)是指原本无肺部感染的患者，于脑卒中后急性期发生的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎证，属于急性脑卒中患者主要的并发症之一，对于脑卒中的康复有着重要的影响，可以导致脑卒中患者病情加重、恢复时间延长、住院费用增加。有研究显示，合理的护理干预措施可以减轻SAP的症状，减少相关医疗费用，并能改善脑血管病变的预后。我院神经内科自2011年7月~2013年6月，对136例SAP患者采取了优质护理干预措施，取得了较好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：纳入研究的病例为2011年7月~2013年6月在我院神经内科住院的急性脑卒中患者273例，均呈急性发病，经头颅MRI和/或CT确诊，符合全国第四届脑血管病会议修订的诊断标准，其中缺血性卒中167例，出血性卒中94例，混合性卒中12例。所有病例入院时无呼吸道感染症状，血常规和胸部X线检查无感染表现，排除入院时已有肺部感染。入院后出现发热、咳嗽、咯痰、肺部干湿罗音等肺炎症状体征，均符合2010年SAP诊治中国专家共识的诊断标准[1]，临床诊断为卒中相关性肺炎。纳入患者随机分为观察组和对照组，观察组共136例，其中男72例，女64例，年龄39～84岁，平均70.2岁。对照组共137例，其中男70例，女67例，年龄40～82岁，平均69.3岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：纳入的所有病例均给予卒中的规范化治疗和针对SAP的吸氧、敏感抗生素感染、营养支持及必要时呼吸机辅肋呼吸等对症治疗，以及常规内科护理措施，观察组在常规内科护理基础上给予优质护理干预，具体做法如下。

1.2.1护理措施：入院评估及病情观察：对脑卒中患者进行入院吞咽障碍评估：以饮水试验和香蕉泥试验为主，水漏出口外，偶有呛咳的患者，给予黏稠食物，剧烈呛咳、缺乏吞咽动作、香蕉泥试验阳性及意识不清患者，及早给予留置胃管；定时测量生命体征，特别注意血氧饱和度变化；每日交接班时检查：①听诊肺部是否有啰音；②检查胃管是否在胃内，留置胃管长度要求在55~60 cm，保证胃管侧孔在胃内；③患者腹部是否腹胀，胃潴留现象，肠鸣音是否正常。

1.2.2环境护理：病室地面每日消毒2次，开窗通风2次，避免对流风，室内温度控制在20℃~24℃，相对湿度控制在60%左右，床单位保持被褥干净，平整干燥。

1.2.3口腔护理：观察口腔黏膜溃疡感染，每日口腔护理4次，早6：00、午12：00、晚17：00、夜21：00 以生理盐水棉球、消毒棉球或棉棒擦拭，消除口腔内食物残渣，呕吐物残留和其他分泌物，餐后以清水和康复新液漱口。

1.2.4呼吸道护理：选择床头抬高30°平卧位，多选择床头抬高30°侧卧位，以利于痰液和口腔分泌物引流，减少误吸及食物反流，保持呼吸通畅，每2小时给予叩背、更换体位一次，叩背时观察患者意识、呼吸情况，气管切开的患者严格无菌操作，保持气道湿化，痰液黏稠时给予雾化吸入，每次吸痰前加大氧流量，吸痰时间在15 s内。

1.2.5饮食或鼻饲护理：对能自身进食的患者，选择有适度黏性，不松散，不在咽部和食管黏膜上残留的糊状食物，进食环境安静舒适，高卧位(45°)或坐位进食，每口进食量控制在半匙量，充分咀嚼，速度要慢，确保口腔内没有食物时再喂下一口，进食时间>30 min，如进食时出现呛咳立刻停止进食，对于鼻饲患者也要在高卧位下进行，鼻饲前彻底吸痰，每次鼻饲量200 ml～300 ml，鼻饲时不应过快，时间>15 min，保持高卧位1h。鼻饲后1 h内不吸痰，如必须吸痰时，不易深吸，动作规范轻柔，避免引起患者剧烈呛咳引起误吸及反流。

1.2.6健康指导：对每位患者进行健康宣教，提倡戒烟，指导选择高热量、高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食，每次操作前都与患者和家属沟通，仔细聆听家属倾诉，关心和安慰他们，耐心细致的解答其提出的各种疑问，积极宣教脑血管病预防知识，进行吞咽及肢体康复训练，增强患者对医护人员的信任感和安全感，稳定患者情绪。

1.3观察指标及评价标准

1.3.1疗效：以开始治疗15天或死亡为时间终点，对所有患者进行评价，参考中国人民解放军总后勤部卫生部颁发的“临床疾病诊断依据治愈好转标准”[2]和国家卫生部发布的“抗菌药物临床研究指导原则”，将疗效分为痊愈、显效、进步、无效4个等级。

1.3.2神经功能评价：纳入的所有病例均在开始治疗SAP 1天、7天、15天、30天时进行美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分。

1.3.3对护理后两组患者的平均住院时间、SAP持续时间、抗生素费用、对护理工作满意度等相关临床指标予以测定和比较。

2结果

2.1两组患者的SAP治疗效果比较：经临床综合治疗护理后，观察组患者痊愈52例，显效31例，进步40例，无效13例；对照组患者痊愈34例，显效30例，进步57例，无效16例。观察组总有效率(83/136，61.0%)显著高于对照组(64/137，46.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组死亡率(8/136，5.9%)低于对照组(10/137，7.3%)，但差异无统计学意义(χ2=0.22，P=0.64)。见表1。

表1两组患者的治疗效果比较[例(%)]

组别例数痊愈显效进步无效总有效率观察组13652(38.2)31(22.8)40(29.4)13(9.6)61.0对照组13734(24.8)30(21.8)57(41.6)16(11.7)46.7χ2值5.63P值<0.05

2.2两组患者的神经功能康复情况比较：观察组和对照组平均NIHSS评分均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。但两组之间比较，治疗后7天、15天观察组NIHSS评分(10.05±1.73，6.75±1.62)较对照组(11.45±1.19，8.05±0.92)降低更明显，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗后30天观察组NIHSS评分(3.45±1.28)与对照组(3.35±1.09)差异不明显(t=0.27，P=0.79)。见表2。

时间(d)观察组(n=136)对照组(n=137)t值P值115.50±1.8515.75±1.86-0.430.67710.05±1.7311.45±1.19-2.98<0.01156.75±1.628.05±0.92-3.00<0.01303.45±1.283.35±1.090.270.79

2.3两组患者的平均住院时间、SAP持续时间、抗生素费用比较：观察组患者平均住院时间(19.85±1.89)d，显著低于对照组(23.95±2.72)d，差异有统计学意义(t=-5.52，P<0.001)。观察组SAP持续时间(10.80±1.77)d，显著低于对照组(13.20±1.82)d，差异有统计学意义(t=-4.23，P<0.001)。观察组患者抗生素费用(2 059.15±153.45)元，显著低于对照组(2 894.30±517.75)元，差异有统计学意义(t=-6.91，P<0.001)。见表3。

项目观察组(n=136)对照组(n=137)t值P值平均住院时间(d)19.85±1.8923.95±2.72-5.52<0.001SAP持续时间(d)10.80±1.7713.2±1.82-4.23<0.001抗生素费用(元)2059.15±153.452894.30±517.75-6.91<0.001

2.4两组患者的护理满意度比较：观察组患者非常满意80例，满意40例，基本满意13例，不满意3例；对照组患者非常满意61例，满意20例，基本满意39例，不满意17例。观察组护理满意度(133/136，97.79%)明显高于对照组(120/137，87.59%)，差异有统计学意义(χ2=10.46，P<0.01)。见表4。

表4两组患者的护理满意度比较(例)

组别例数非常满意满意基本满意不满意观察组1368040133对照组13761203917χ2值10.46P值<0.01

3讨论

2003年，国外Hilker等[3]正式提出SAP的概念，它属于医院内感染，发生的危险因素包括起病时较高的NIHSS评分、年龄、吞咽困难和构音障碍、认知障碍、合并糖尿病和其他基础疾病等[4-5]，其发生率约6.4%~22%。主要发生机制包括急性卒中后机体本身的免疫功能下降、吞咽功能障碍继发和误吸、神经源性肺水肿等。研究表明，SAP致病菌以革兰阴性菌为主，多家文献报道在60%~70%以上。尤其是肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌常见。部分患者为革兰氏阳性菌，以金葡萄、肺炎链球菌常见。SAP被信为是脑卒中患者最常见的并发症，同时也是导致卒中患者死亡的重要原因之一，据报道合并SAP的卒中患者死亡率可较未合并SAP的卒中患者增高3倍[6]以上。而且，由于SAP引起的发热、休克、血压增高、血糖不稳定等都是导致脑卒中进展加重的主要原因，所以，脑卒中与SAP互为因果，造成恶性循环。

由于SAP的产生与吞咽功能障碍、喂养方式、意识障碍、是否卧床等关系密切，所以有针对性的护理措施可以有效地减少SAP的发生率。国内等研究表明，正确的摄食与吞咽指导、合适的鼻饲营养、认真的口腔护理、规范的呼吸道管理、合理的环境护理干预、科学的健康教育等护理措施可将SAP的发生率降低[7]。本组研究正是采取了一系列规范合理的护理措施，包括严密的病情观察、舒适的环境护理、口腔护理、呼吸道护理、饮食或鼻饲护理和健康指导等，使SAP的病程明显由(13.20±1.82)d缩短到(10.80±1.77)d，同时总住院时间也由(23.95±2.72)d缩短到(19.85±1.89)d。合理的护理措施不但对SAP有益，同时也对脑血管病变所导致的神经功能缺陷有益，本研究观察组患者经优质护理措施干预后，神经功能恢复明显快于对照组，7天和15天NIHSS评分两组之间差异明显。

综上所述，综合性的合理的护理干预能够加性SAP的恢复过程，并对合并SAP的急性脑卒中患者的神经功能恢复有良好影响，治疗2周时NIHSS评分明显高于对照组，缩短平均住院时间，减少抗生素的费用，提高了患者的护理满意度。

参考文献4

[1]卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J].中华内科杂志，2010，49(12)：1075.

[2]临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].总后勤部卫生部编.第2版.北京：人民军医出版社，1998，6：49.

[3]Hilker R,Poetter C,Findeisen N,et al.Nosocomial pneumonia afteracute stroke：implications for neurological intensive care medicine[J].Stroke,2003,34(4):975.

[4]张道培，闫福岭，徐海清，等.神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点[J].中华医院感染学杂志，2008，18(8)：1072.

[5]陈谋珠，徐珊，肖志南，等.脑卒中相关性肺炎病因分析[J].吉林医学，2012,33(21)，4588.

[6]Wang P，Zhao X，Yang Z,et al.Effect of in-hospital medical complications on case fatality post-acute ischemic stroke:data from the China National Stroke Registry[J].Chin Med J(Engl),2012,125(14):2449.

[7]郎萍.组合式护理干预在卒中相关性肺炎预防与控制中的应用[J].浙江医学教育，2012，11(2)：29.