经皮球囊成形术治疗二尖瓣狭窄合并房颤可行性及意义探究

林彬河南省人民医院心血管外科，河南郑州450003

经皮球囊成形术治疗二尖瓣狭窄合并房颤可行性及意义探究

林彬
河南省人民医院心血管外科，河南郑州450003

[摘要]目的探讨经皮球囊成形术（PBMV）治疗二尖瓣狭窄（MS）合并房颤（AF）的临床效果及安全性。方法整群选取2012年1月—2014年1月在该院行PBMV治疗的MS患者113例，其中MS合并AF患者49例（AF组），MS合并窦性心律患者64例（窦律组）。观察比较两组患者PBMV手术成功率、手术前后血流动力学与超声心动图变化情况、远期随访结果及并发症发生情况。结果AF组PBMV的成功率93.88%（46/49），窦律组PBMV的成功率98.44%（63/ 64），两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组患者的左心房压力、肺动脉压力及左心房内径（LAD）均较术前显著下降（P＜0.05），而AF组下降幅度显著低于窦律组（P＜0.05）；术后近期，两组患者的二尖瓣口面积（MVA）均较术前显著增大（P＜0.05），但组间差异无统计学意义（P＞0.05）；远期随访，AF组再狭窄率、死亡率均显著高于窦律组（P＜0.05）；两组患者的MVA和LAD均仍较术前明显改善，但AF组改善程度显著低于窦律组，且AF组MVA较术后近期结果明显减小（P＜0.05）；两组患者并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），但2例体循环栓塞者均发生于AF组。结论PBMV治疗MS合并AF患者的临床效果不如MS合并窦性心律，总的并发症不高，临床效果较好，治疗中还应注意体循环栓塞患者，因此，对MS合并AF患者更应严格病例选择。

[关键词]皮球囊成形术；二尖瓣狭窄；心房颤动；可行性

二尖瓣狭窄（MS）是急性风湿热引起心脏炎后所遗留的以瓣膜病为主的心脏病，属慢性风湿性心脏病[1]。目前，经皮球囊成形术（PBMV）以微创、安全、疗效确切等优势，已成为MS治疗的首选方式，但此病中有一些并发心房颤动（AF），且常引起左心房血栓，这在很大程度上影响了PBMV手术对MS合并AF的临床治疗效果[2-3]。该研究整群选取2012年1月—2014年1月在该院进行PBMV手术治疗的113例MS患者作为研究对象，旨在探讨经皮球囊成形术（PBMV）治疗二尖瓣狭窄（MS）合并房颤（AF）的临床效果及安全性，取得了非常满意的结果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

整群选取在该院行PBMV治疗的MS患者113例，男性38例，女性75例；年龄17～60岁，平均年龄（41.08±8.76）岁；其中合并AF患者49例（AF组），其余64例为合并窦性心律患者（窦律组）。AF组中男性18例、女性31例，平均年龄（45.59±8.73）岁，病程（14.48± 8.81）年，单纯MS 17例；窦律组中男性20例、女性44例，平均年龄（36.98±8.24）岁，病程（7.02±6.36）年，单纯MS 48例。

1.2方法

1.2.1 PBMV采用改良的Inoue单球囊技术，选用双腔单球囊导管及配套器械完成手术，首次扩张球囊直径（mm）=身高（cm）/10+10，具体方法依据文献[4]。详细记录扩张前、后左心房压力（LAP），部分患者加做右心导管，记录其肺动脉压力（PAP）。

1.2.2超声心动图（UCG）检查仪器采用PHLIPS 7500彩色多普勒心动图仪，分别于术前、术后7 d内检测二尖瓣瓣口面积（MVA）、左心房舒张末期内径（LAD）及二尖瓣反流情况，对于肺动脉高压患者估测其肺动脉压，术前注重左心房易出现血栓部位的观察，并做好心功能评估。PBMV成功标准：完成所有操作，术后血流动力学显著改善或MVA >1.5 cm2或与术前比较增加＞25 %。

1.2.3随访采用门诊、电话等多种方式进行随访，随访至死亡时间或1年以上。随访内容包括：症状、体征、NYHA分级、UCG检查等。PBMV后再狭窄的判定标准：MVA≤1.5 cm2或增加值减少＞50%。

1.3统计方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行数理统计学分析，其中，计量资料表示为均数±标准差（±s），进行t检验，计数资料进行χ2检验。

2　结果

2.1近期疗效

AF组PBMV的成功率93.88%（46/49），窦律组PBMV的成功率98.44%（63/64），两组之间差异无统计学意义（χ2=1.690，P＞0.05）；术后两组患者的LAP、PAP及LAD均较术前显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），而AF组下降幅度较少，与窦律组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后近期，两组患者的MVA均较术前显著增大（P＜0.05），但组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组患者术前、术后即刻血流动力学及近期超声心动图指标变化情况比较（±s）

表1　两组患者术前、术后即刻血流动力学及近期超声心动图指标变化情况比较（±s）

注：组内与术前比较，*P＜0.05；与AF组比较，#P＜0.05。

LAP（mmHg）PAP（mmHg）MVA（cm2）LAD（cm2）指标27.94±9.76 58.82±6.64 1.09±0.35 45.40±7.58 (15.88±8.01)* (40.15±7.06)* (2.12±0.47)* (40.13±5.18)* 28.39±3.99 58.01±5.86 1.13±0.44 44.21±6.84 (15.12±5.94)* (36.23±5.17)* (2.31±0.41)* (36.37±5.26)* AF组（n=49）术前　术后窦律组（n=64）术前　术后

2.2远期疗效

两组患者成功随访54例，其中AF组23例，窦律组31例，平均随访（4.24±2.04）年（1～6.5年），两组患者随访情况见表2；由表2可见，AF组再狭窄率、死亡率均显著高于窦律组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的MVA和LAD均仍较术前明显改善，但AF组改善程度显著低于窦律组，且AF组MVA较术后近期结果明显减小，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2、表3。

表2　两组患者随访情况比较[n（%）]

表3　两组患者术后远期超声心动图指标变化情况比较[（±s），cm2]

表3　两组患者术后远期超声心动图指标变化情况比较[（±s），cm2]

注：组内与术前比较，*P＜0.05；组内与术后近期比较，△P＜0.05；与AF组比较，#P＜0.05。

MVA LAD指标1.06±0.33 46.13±7.15 1.98±0.29 38.91±4.87 （1.41±0.31）*△（42.27±4.84）*△1.14±0.43 45.14±6.79 2.26±0.40 36.14±5.03 （1.69±0.42）*△#（39.02±5.73）*△#AF组（n=23）术前　术后近期　随访窦律组（n=31）术前　术后近期　随访

2.3两组患者并发症发生情况比较

AF组中4例患者出现并发症，其中1例二尖瓣返流（MR），3例体循环栓塞，总发生率17.38%；窦律组中3例患者出现并发症，均为MR，总发生率9.68%；两组之间比较，差异无统计学意义（χ2=0.079，P＞0.05）。

3　讨论

合并房颤在二尖瓣狭窄患者中较为常见，在心电图检查中表现为房颤的高达80%以上，其中有20%～30%的患者在房颤发生后1个月内出现栓塞事件，剩下的患者在1年内亦会出现栓塞事件。老年二尖瓣狭窄患者若行二尖瓣瓣膜置换手术，在手术早期的危险性和围术期的病死率明显升高，术后死亡率达较高，因此多数老年患者不接受外科手术治疗[5]。经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）是利用球囊扩张的机械力量使粘连的二尖瓣叶交界处分离，以缓解瓣口狭窄程度。根据所用扩张器械的不同可分为Inoue球囊法，聚乙烯单球囊法、双球囊法及金属机械扩张器法。目前临床普遍应用的是Inoue球囊法。PBMV是治疗MS划时代和革命性的进展，既可以使患者避免开胸手术的痛苦，且恢复快、死亡率低，疗效确切[6]。该研究中，AF组成功率93.88%，窦律组成功率98.44%，由此证明，PBMV是治疗MS的有效方式。采用PBMV治疗MS合并AF患者，具有一定的特殊性，因为这类患者易发生左房附壁血栓，在进行PBMV中可能因导管操作而引起血栓脱落造成血管栓塞，所以，以往将AF特别是病程＞6个月的AF视为PBMV的禁忌证[7]。该研究中，两组患者虽然并发症总发生率无显著性差异，但3例体循环栓塞均发生于AF组。

也有临床资料显示，对40例二尖瓣狭窄患者行PBMV治疗后，手术顺利，手术成功率高达100%，术后二尖瓣口面积显著扩大，左房平均压下降38.2%，手术中长期疗效令人满意，患者临床症状、血流动力学及心功能均得到明显改善良好，且术后未见并发症，由此说明，AF不可一概视为PBMV禁忌[8]。

周裔忠等认为除单纯风湿性二尖瓣狭窄外，二尖瓣狭窄合并轻中度关闭不全，或合并轻中度主动脉瓣病变，或合并三尖瓣关闭不全，或合并心房颤动及左心房血栓、瓣膜钙化均可行PBMV治疗，对32例二尖瓣狭窄合并心房颤动患者行PBMV治疗效果良好,患者术后运动耐量明显提高，生活质量改善[9]。

综上所述，PBMV治疗MS合并AF患者的临床效果不如MS合并窦性心律，总的并发症不高，临床效果较好，治疗中还应注意体循环栓塞患者，因此，对MS合并AF患者更应严格病例选择。

[参考文献]

[1]薛世岳,程可洛.风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄的外科治疗进展[J].海南医学,2015(4):540-542.

[2]张现朝,侯亚敏,欧知宏,侯子山.成功行经皮球囊二尖瓣成形术后功能性三尖瓣反流的远期随访[J].中国循环杂志, 2013,28(7):532-536.

[3]黄浩,曾智.经皮二尖瓣狭窄球囊成形术的现状和未来[J].中国介入心脏病学杂志,2014(9):601-603.

[4]张哲,王炎.二尖瓣狭窄程度对经皮穿刺球囊二尖瓣成形术近远期疗效的影响[J].中国医师进修杂志,2013,36(19): 7-10.

[5]李继勇,张健群,伯平等.不同保留瓣下结构方法行二尖瓣置换术的对比研究[J].心肺血管病杂志,2014,33(4):529-534.

[6]侯亚敏,张现朝,朱文彬,等.老年与中青年二尖瓣狭窄患者经皮球囊二尖瓣成形术治疗效果比较[J].山东医药, 2014,54(47):65-67.

[7]王红勇,曾春雨,王旭开,等.经皮球囊二尖瓣成形术治疗伴巨大左心房的重度二尖瓣狭窄的临床研究[J].临床心血管病杂志,2011,27(10):773-775.

[8]范骞,邓锁琴,王子良,齐佳昕.经皮二尖瓣球囊成形术治疗二尖瓣狭窄临床分析[J].中国现代药物应用,2013,7(5):57.

[9]周裔忠,李华泰,盛国太.结合国情客观认识欧美指南关于经皮二尖瓣球囊成形术的建议[J].中国循环杂志,2015,30 (2):105-106.

Feasibility and Significance of Percutaneous Balloon Mitral Valvuloplasty in the Treatment of Mitral Stenosis with Atrial Fibrillation

LIN Bin
Cardiovascular Surgery, Henan Provincial People's Hospital, Zhengzhou, Henan Province, 450003 China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect and safety of percutaneous balloon mitral valvuloplasty(PBMV) in the treatment of mitral stenosis(MS) with atrial fibrillation(AF). Methods 113 patients with MS treated by PBMV in our hospital from January 2012 to January 2014 were selected, including 49 MS patients with AF (AF group) and 64 MS patients with sinus arrhythmia (sinus rhythm group). The success rate of PBMV operation, hemodynamics and echocardiography before and after PBMV operation, the long-term follow-up results and incidence of complications of the two groups were observed and compared. Results The PBMV success rate of AF group was 93.88%(46/49), and that of sinus rhythm group was 98.44% (63/64), the difference between the two groups was not significant(P>0.05). After operation, the left atrial pressure, pulmonary arterial pressure and left atrial diameter (LAD) decreased significantly in both groups than those before operation (P<0.05), moreover, the decrease of AF group was significantly less than that of sinus rhythm group(P<0.05). Recent postoperative, the mitral valve area(MVA) of two groups of patients was significantly enlarged(P<0.05), but the difference between the two groups was not significant (P>0.05). The results of long-term follow-up showed that the restenosis rate and mortality of AF group was significantly higher than that in sinus rhythm group, respectively(P<0.05); the MVA and LAD of the two groups were still improved significantly compared with those before surgery, but the improvement of the AF group was much less than that in sinus rhythm group, moreover, the MVA of AF group decreased significantly than recent results(P<0.05). The incidence of complications between the two groups of patients had no significant difference(P>0.05), but 2 cases with systemic embolism occurred in AF group. Conclusion PBMV has better effect on MS patients with AF than those with sinus rhythm, the overall incidence of complications is not high, and the clinical effect is good. And attention should be paid to those patients with systemic embolism during the treatment. Therefore, MS patients with AF should be selected more strictly for PBMV.

[Key words]Percutaneous balloon mitral valvuloplasty; Mitral stenosis; Atrial fibrillation; Feasibility

收稿日期：（2015-07-20）

[作者简介]林彬(1982-),男，河南郑州人，硕士，主治医师，研究方向：微创心脏外科。

[文章编号]1674-0742（2015）10（c）－0035-03

[文献标识码]A

[中图分类号]R687