经腹、经阴道彩色多普勒超声和腔内探头经腹超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值

王丽，郭翠荣，胡婠婧，刘雪皎，孙崇启

（山东省烟台市经济技术开发区医院特检科，山东 烟台 264006）

经腹、经阴道彩色多普勒超声和腔内探头经腹超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值

王丽，郭翠荣，胡婠婧，刘雪皎，孙崇启

（山东省烟台市经济技术开发区医院特检科，山东 烟台 264006）

目的：探讨应用经腹、经阴道彩色多普勒超声和腔内探头经腹探查对剖宫产术后切口瘢痕妊娠的诊断价值。方法：对53例经临床及病理结果确诊为剖宫产瘢痕妊娠患者的超声声像图资料进行回顾性分析，总结3种检查方法对妊娠囊位置、子宫前壁瘢痕处肌层厚度及滋养层血流RI的显示情况，比较3种检查方法的确诊率，以及对瘢痕妊娠分型诊断的准确性。结果：初诊时经腹组和经阴组超声显示率分别为60.0%、90.9%。复诊时，经阴道、经腹、腔内探头经腹超声对妊娠囊位置的显示率为66.0%、86.8%、56.6%，对子宫前壁肌层厚度的显示率为41.5%、90.6%、84.9%，对滋养层血流信号的显示率为34.0%、84.9%、96.2%，对CSP分型的诊断准确率分别为41.5%、84.9%、75.5%。结论：经腹、经阴道超声和腔内探头经腹超声联合应用于瘢痕妊娠的早期诊断明显优于单独应用。三者联合应用，结合病史及血β-HCG等检查结果，可提高诊断正确率，对瘢痕妊娠的诊断、治疗具有重要价值。

超声检查；妊娠，异位；剖宫产术

剖宫产术后子宫切口处妊娠即子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），是剖宫产的远期并发症之一，占剖宫产史异位妊娠的6.1%［1］。当诊断不明时，如果盲目行药物流产或手术可引起子宫破裂、大出血等，危及孕妇生命［2］，因此，准确、早期诊断CSP尤为重要。传统的经腹、经阴超声检查是早期诊断CSP的主要手段；腔内探头经腹在剖宫产瘢痕部位行多方位扫查，可提供较多的临床信息。现探讨3种诊断技术对各型CSP的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2012年3月至2015年3月53例经手术或随访观察确诊为CSP患者的临床资料和超声图像。年龄24～46岁，平均（32 ±4.8）岁；停经32～74 d，平均（51.0±9.0）d；剖宫产1次36例，2次15例，3次2例；本次妊娠距上次剖宫产时间1～10年。28例出现阴道流血，24例同时伴下腹疼痛，47例行药物或手术终止妊娠前经超声检查诊断，其中6例在诊断“宫内早孕”行清宫术后阴道流血，2例大出血。血HCG最高74 600 U/L，最低＜10 U/L。

1.2 仪器与方法采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪。腹部探头频率2～5 MHz，阴道探头频率4～9 MHz。患者首诊均行经腹超声、经阴道超声检查，复诊均行经腹、经阴道及腔内探头经腹探查。经腹、经阴道超声均常规检查子宫及双侧附件区，仔细观察妊娠囊位置、妊娠囊与子宫前壁瘢痕处的关系，妊娠囊大小、内部回声，子宫前壁瘢痕处肌层厚度，滋养层血流信号的RI，宫腔及宫颈情况。腔内探头经腹超声检查，手持腔内探头，尖端透声窗置于腹壁瘢痕处，行上下左右多切面扫查，以清晰显示膀胱、子宫前壁及妊娠囊为最佳。

1.3 超声诊断及分型标准CSP超声诊断标准［3］：①滋养层定位于子宫前壁与膀胱之间；②子宫体腔内无胎囊；③子宫矢状面扫视到羊膜囊、胎囊与膀胱之间子宫前壁肌层连续性缺乏。CSP超声分型［4］：①瘢痕处肌层内孕囊型。妊娠囊种植于子宫前壁下段剖宫产瘢痕处肌层内，不突向宫腔。②瘢痕处宫腔内孕囊型。妊娠囊附着于瘢痕处，但大部分位于瘢痕上方的下段子宫宫腔内。③包块型。子宫下段瘢痕处膨大，宫腔下段至前壁肌层内见不均匀等低回声及稍强回声，与肌层分界不清，其内未见孕囊样回声。

1.4 统计学方法使用SPSS 17.0统计软件。采用χ2检验，检验水准设定为0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组53例，其中肌层内孕囊型20例，占37.7%；包块型11例，占20.8%；宫腔内孕囊型22例，占41.5%。

初诊时20例行常规经腹部彩色多普勒超声检查，33例行经阴道彩色多普勒超声检查。经腹部超声诊断符合12例，漏诊8例，诊断正确率为60.0%；经阴道超声诊断符合30例，漏诊3例，诊断正确率为90.9%。经阴道超声诊断正确率高于常规经腹超声（χ2=7.234，P＜0.05）。腔内探头经腹超声未作为独立的诊断手段。

复诊时53例均行经腹、经阴道、腔内探头经腹探查，观察妊娠囊与手术切口位置关系、子宫前壁瘢痕处肌层厚度及滋养层血流的RI。经腹、经阴道、腔内探头经腹超声对妊娠囊位置的显示率分别为66.0%（35/53）、86.8%（46/53）、56.6%（30/53），对子宫前壁肌层厚度的显示率分别为41.5%（22/53）、90.6%（48/53）、84.9%（45/53），对滋养层血流信号的显示率分别为34.0%（18/53）、84.9%（45/53）、96.2%（51/53），对CSP分型诊断准确率分别为41.5%（22/53）、84.9%（45/53）、75.5%（40/53）。在显示子宫前壁肌层厚度方面，经阴道超声与腔内探头经腹超声均优于经腹超声（χ2分别为9.657、10.557，均P＜0.05）；在显示滋养层血流信号方面，经阴道超声与腔内探头经腹超声均优于经腹超声（χ2分别为11.571、16.263，均P＜0.05）。

3 讨论

CSP是一种较为少见的异位妊娠类型，也是剖宫产术后远期并发症。子宫下段剖宫产切口处即子宫解剖学的峡部，缺乏丰富的肌层组织，收缩力差，出血后不易止血，加上有手术瘢痕，一旦妊娠早期绒毛植入，人工流产时常会发生难以控制的大出血［5］，且CSP常被误诊为宫颈妊娠或早孕流产而延误治疗或采用错误的治疗手段，导致严重并发症［6］。因此，早期诊断尤为重要。

目前普遍认为经阴道超声对CSP的确诊率高，是其首选诊断方法。本组经阴道超声对CSP的确诊率为90.6%，与文献报道的84.6%接近［7］，明显高于常规经腹超声。3种超声检查方式在显示CSP妊娠囊位置、子宫前壁瘢痕处肌层厚度、滋养层血流及确定分型等方面各有优势。

腹部超声作为常规检查方法，是CSP筛查的第一步，可整体显示瘢痕妊娠的位置与子宫下段的关系，全面观察子宫体、宫颈情况［4］，同时也能较清楚显示双侧附件和盆腔的情况。但经腹超声分辨力较低，受患者膀胱充盈程度、腹壁厚度、腹壁紧张度、肠管胀气等的影响较大，在测量妊娠部位子宫肌层厚度方面存在误差，彩色多普勒超声在显示妊娠囊及周围肌层血流灌注情况及血流频谱特点方面优势不明显。多数漏诊、误诊都发生在经腹超声检查阶段，主要原因是超声医师技术水平限制及对该病认识不足、警惕性不高；忽视了临床及病史；不了解声像图特征及分型。笔者认为在筛查早期妊娠患者时，询问有无剖宫产史及熟悉CSP的影像学特征是减少误诊、漏诊的重要手段。

经阴道超声探头频率较高，声束更接近盆底器官，距离较短，图像分辨力较高，并能够清晰显示子宫肌层和滋养层血流信号，且声束从膀胱后方或侧方进入膀胱，可有效避免混响伪象干扰［5］，被认为是诊断CSP的首选方法［6-7］，诊断敏感度约84.6%（95%可信区间为0.763～0.905）［2］。本研究显示，经阴道彩色多普勒超声能很好地显示孕囊结构、子宫前壁下段肌层回声，提示胚胎着床部位及显示胚胎原始心管搏动和血流信息等，在了解孕囊周围肌层的血流情况上具有较大的优势，是子宫下段切口妊娠的首选诊断方法［8-10］。但由于经阴超声穿透力较差，很难对肌层及宫旁组织的病变范围进行全面评价。

腔内探头经腹超声检查，由于阴道探头受力面积小，在适当加压时，与常规经腹探头相比距离子宫及周围组织位置更近，同时可避开肠道气体干扰，便于暴露局部结构，成像更清晰。腔内探头频率较高，近场图像清晰，分辨力高，经腹探查扩大了腔内探头的扫查范围，可更广泛地观察附件及盆腔情况［10］。张红薇等［11］认为超声测量子宫下段前壁最薄处肌层的厚度，能及时诊断和预测子宫破裂的发生，而腔内探头频率较高，能清晰显示子宫下段肌层层次，有利于图像的放大，对子宫前壁肌层厚度的测量更准确。腔内探头经腹检查并不能取代经腹及经阴探查诊断瘢痕妊娠，对怀疑或已诊断瘢痕妊娠者在行经阴道超声的同时，行腔内探头经腹探查，是对经阴超声诊断剖宫产瘢痕妊娠的重要补充。腔内探头经腹扫查诊断剖宫产瘢痕妊娠，可显示经腹部超声检查无法准确观察到的子宫前壁下段肌层低回声裂隙、宫颈管结构及种植位置的肌层厚度，尤其是对于滋养层血流信号的显示明显优于传统经腹超声，较经阴道超声也有一定优势。因此，腔内探头经腹超声是对常规经腹及经阴道超声的重要补充，对临床治疗方法选择有较高指导价值。

钱鹭葵等［12］认为经腹及经阴道超声联合应用能较准确的对早期CSP作出诊断。宋玲等［13］也认为经阴超声能弥补经腹超声检查的不足，联合应用可提高CSP的超声诊断正确率。但腔内探头经腹超声与经腹、经阴道超声的联合应用，尚未见文献报道。因此，本研究对53例CSP患者的超声声像图进行分析，结果表明3种超声检查方式各有优势，联合应用可明显提高CSP的早期诊断率，提供更多的诊断信息，对临床选择合适的治疗方案具有重要价值。

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［13］宋玲，龚明，余本英.经腹及经阴道超声联合应用对剖宫产术后切口瘢痕妊娠的诊断价值［J］.中国超声医学杂志，2010，26（6）：570-572.

2015-06-18）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.02.031

郭翠荣，E-mail：xiaqiuzhijiao@yeah.net。