神经内镜辅助下手术治疗基底节区脑出血的临床观察

任红岗

神经内镜辅助下手术治疗基底节区脑出血的临床观察

任红岗

目的 观察神经内镜辅助下手术治疗基底节区高血压脑出血的效果。方法 回顾性分析38例神经内镜辅助下手术治疗高血压脑出血病人的临床资料。结果 术后第一天CT复查测量残余血肿量，33例血肿完全清除，4例残余血肿<10 mL，1例再出血血肿>30 mL。随访6个月，38例中生存37例，死亡1例。生存的37例病人中，恢复良好( ADL 1级～2级)25 例，中残(ADL 3级)8例，重残(ADL 4级)4例。结论 神经内镜辅助下皮层造瘘手术治疗高血压性脑出血，具有创伤小、清除血肿彻底、并发症少、致残率及死亡率低、恢复功能快等优点。

高血压；脑出血；开颅手术；神经内镜；生存

在我国，高血压脑出血的病人约占急性脑血管疾病总人数的25%左右。在临床常见脑血管类疾病中，脑出血的致死率、致残率都是最高的，给国家、社会和家庭带来沉重的经济及心理负担[1]。现代神经外科对高血压脑出血的治疗目的不能仅仅满足于挽救病人的生命，术后病人生活质量提高才是更应该关注的[2]。以往在显微镜下清除血肿的操作虽然止血比较彻底，病人生存率得到很大的提升，但残疾率仍然居高不下，有没有既能提高生存率又能降低残疾率的方法？我科2009年8月—2015年5月采用神经内镜辅助下皮层造瘘手术治疗高血压性基底节脑出血38例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取适合开颅手术的高血压脑出血病人38 例，其中男20例，女18例，年龄27岁～78岁，平均56.4岁；术前有高血压病史者29例，合并心脏病17例；糖尿病者4例。CT扫描示：出血位于左侧基底节区23例，右侧基底节区15例，以多田氏公式计算出血量，血肿>80 mL者7例，血肿30 mL～80 mL者28例，血肿<30 mL者3例，平均50.6 mL。术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)9分～12分11例，6分～8分 22例，<6分5例。双侧瞳孔散大2例，单侧瞳孔散大5例，对侧肢体瘫31例。

1.2 方法 本组38例均在发病24 h内手术。其中4例出血量较大者采用扩大翼点入路骨瓣开颅并行去骨板减压，其余34例采取避开功能区直切口小骨窗开颅。选取血肿最浅处非重要功能区皮层造瘘，瘘口直径1 cm，见血肿后装入专用撑开器，安装神经内镜并支架固定，在内镜下，边用清水冲洗边吸除血肿。对于与血肿壁粘连很紧密的小血块可以不必清除，清除血肿后及时在血肿壁上敷以止血纱。彻底清除血肿后并彻底止血后，可选择人工硬膜扩大缝合硬脑膜，骨瓣复位(或去除骨瓣)。脑室内积血较多者一并内镜下清除。

1.3 术后处理 术后1 d、1周常规复查CT；常规应用20%甘露醇或甘油果糖控制颅内压；控制病人的血压于18/11 kPa左右；常规应用抗生素防治颅内感染和肺部感染；常规应用奥美拉唑防止应激性溃疡发生；应用神经营养药物；应用抗血管痉挛药物10 d。

2 结 果

术后第一天复查CT并测量残余血肿量，33例血肿完全清除，4例残余血肿<10 mL，1例再出血血肿>30 mL，行二次手术清除。本组38例病人死亡1例，死于多脏器功能衰竭，死亡率2.6%。术后随访6个月，生存的37例病人中，恢复良好( ADL 1级～2级)25 例，中残(ADL 3级)8例，重残(ADL 4级)4例。

3 讨 论

高血压性脑出血是一种严重威胁病人生命及生活质量的疾病，用于脑出血治疗及康复的费用已经超过肿瘤，排在了第一位，因脑出血而致残的病人已经成为家庭及社会的重大负担。因此找到一种既能提高病人生存率又能降低致残率的方法显得尤其重要。

脑出血造成的损害主要表现为两个方面，一个方面是出血本身造成的血管断裂，致使脑组织缺血坏死，另一方面是血肿对血管及脑组织的压迫所造成的副损伤。一般来说血管断裂是不可修复的，我们能做的工作是在尽量小的创伤前提下尽早解除血肿对脑组织及血管的压迫，以降低死亡率及残疾率。当前较多采用的方法可概括为两大类，即开颅血肿清除术和穿刺吸除血肿术[3]。常规开颅血肿清除多采用切开脑皮层，进入血肿区，创伤较大，手术麻醉时间的延长，导致术后并发症增多，脑组织反应重，不利于病人康复。神经内镜下清除血肿能直视放大，并能根据需要灵活转动视线方向，窥视血肿腔全貌，避免盲目操作，又不留死角，避免血肿残留，达到尽可能完全彻底清除血肿的目的。应用神经内镜辅助下清除血肿技术，与传统的骨瓣开颅相比，缩短了开颅至清除血肿的时间，减轻了脑损害，最大限度地保护了正常脑组织，通过皮层无血管区进入血肿腔，皮层切口约1.5 cm，能有效避免传统显微镜下分开外侧裂入路造成的血管损伤，减少脑梗死及脑水肿的发生，使脑组织损伤减轻至最低限度，术中常能发现出血的豆纹动脉分支，弱电流精准止血，达到尽可能完全彻底清除血肿并止血的目的，术后病人不良反应轻。

高血压性脑出血的血肿腔壁是正常脑组织，清除血肿后除血肿腔壁上活动性出血须双极电凝止血外，少量渗血可直接贴上止血纱布即可有效止血，不必过多电凝，以减少脑组织损伤[3-4]。往往因血肿清除后血肿腔塌陷，腔隙缩小，常在深部部分腔壁未能贴附上止血纱布，这部分腔壁有时可渗血，积血较多又不能流出时就会成为“再出血”，为避免以上情况发生，可在清除深部血肿后及时贴敷止血纱并明胶海绵填充，做到边清除血肿边贴敷止血纱，只有血肿腔壁全部贴上止血纱布，才会使止血确切有保障。确切止血后，一般不放置引流管，只在需要引流脑脊液以降低颅压的情况下放置引流，如果脑组织张力高可去除骨瓣减压。对于血肿清除后脑组织张力仍然较高的病人，脑脊液充分释放及通畅引流对改善病人的预后有极大地帮助。

超早期手术不但可解除脑内占位效应引起脑疝和血肿形成过程中对周围脑组织产生切割、压迫引起局部微血管痉挛、梗阻，又防止和减轻出血后血肿分解产物引起脑水肿、脑缺血等继发性不可逆损害，还可防止部分高血压脑出血发病后血肿会进行性增大的可能，从而改善预后[5]。

术后管理是手术成功的关键，术后管理包括：①血压管理，术后严格控制血压，并保持血压平稳维持在18/11 Kpa左右，血压过高容易再出血，血压过低会使脑灌注不足，加重脑水肿和诱发脑栓塞；②消化道管理，高血压脑出血术后并发应激性消化道出血的比例大于50%，术后常规应用抑制胃酸及保护胃黏膜的药物，同时留置胃管鼻饲流食，促进胃肠道功能尽早恢复，早期排便利于降低颅内压，并可减少肠道毒素的吸收，通过观察粪便及胃管内容物的颜色可帮助早期诊断消化道出血，及时从胃管内给予止血药及胃黏膜保护剂；③呼吸道管理，对于意识障碍病人应尽早切开气管，及时翻身拍背协助排痰，尽早应用抗生素预防感染，特别是年老体弱、合并糖尿病的病人更应该尽早预防感染；④内环境的管理，维持电解质酸碱平衡，维持血氧分压及血氧饱和度稳定对高血压病人的预后影响很大。术后每天查电解质、血气分析，根据结果及时调整治疗，不能等到严重失衡再干预。除了以上几项比较重要的术后管理，还要关注肝肾功能、适当的物理降温、活动肢体以防止深静脉血栓形成、及时复查CT随时了解脑水肿情况、适当的镇痛镇静保持病人生命体征稳定等。 虽然神经内镜下清除脑内血肿有很多优点，在手术过程中也发现神经内镜也有其不足之处，比如图像无立体感，有时深浅难以掌握、神经内镜下止血操作相对困难、主刀医生与助手之间配合困难、内镜与器械之间互相阻挡影响操作等[6]，这些技术还有待进一步完善。

[1] 陈祎招，徐如祥，何雷，等.完全神经内镜高血压脑出血的手术治疗：一种可以通过1cm小骨孔在直视下清除脑内血肿的手术技术.[J].中华神经医学杂志，2009，28(11)：1168-1171.

[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1999：686-690.

[3] 翟勇，夏冰.高血压脑出血外科治疗时机及术式选择[J].医学综述，2008，14(31)：110- 111.

[4] 杨前进，张仁波，胡淑芳，等.高血压性基底节区脑出血的三种不同治疗方案预后分析[J].中国神经精神疾病杂志，2007，33(41)：435-439.

[5] 雷常有，韩峰，张冬子，等.小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血62例分析[J].中华神经医学杂志，2005，4(03)：69-70.

[6] Auer LM，Deinsberger W，Niederkorn K，et al.Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous in tracerebral hem atoma：a randomized study[J].J Neurosurg，2008，70(14)：530-535.

(本文编辑王雅洁)

山西省临汾市人民医院(山西临汾 041000)，E-mail：renhg2006@163.com

引用信息： 任红岗.神经内镜辅助下手术治疗基底节区脑出血的临床观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(24)：2970-2971.

R743.3 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.24.042

1672-1349(2016)24-2970-02

2016-11-11)