活血平肝通络法治疗偏头痛的临床与实验研究进展

董正妮，尹丽丽

活血平肝通络法治疗偏头痛的临床与实验研究进展

董正妮1，尹丽丽2

风邪为患是偏头痛发病的始动因素，瘀阻脑络是偏头痛发病的关键环节，活血平肝通络是治疗偏头痛的有效方法。临床和实验研究均显示活血平肝通络法代表方天舒胶囊、大川芎丸等治疗偏头痛有效，为其应用提供了依据。

偏头痛；中医药；活血平肝通络；天舒胶囊；大川芎丸

偏头痛是一种间断、反复发作，以头部一侧或两侧搏动性头痛为主要临床表现的疾病，是头痛中最常见的类型之一。近年来其发病率有逐年升高的趋势，流行病学研究显示偏头痛发病率女性为17.2%，高于男性的6.0%[1]。现代医学对其病因及发病机制尚不完全清晰，其治疗大多是对症处理，远期疗效不肯定，且存在一定程度的副作用。而中医药治疗偏头痛临床疗效肯定，具有明显减少发作次数和副作用较少的优点。依据本病临床特点，可将其归为中医学“头风”、“偏头风”、“真头痛”等范畴。中医学对偏头痛的认识源远流长，对偏头痛的防治具有独特的优势，现从活血平肝通络法论治偏头痛，以期为临床提供新的思路和方法。

1 风邪为患是偏头痛发病的始动因素

风邪分为外风和内风。偏头痛发病多样，时发时止，病程较久、反复、顽固，与“风者，善行而数变”的致病特点相符。古人云：“头为巅顶，巅顶之上，唯风可到”、“伤于风者，上先受之”。偏头痛病位在脑，病因在风，正如《医学入门》所言：“风邪一入，头即痛焉。是以头痛之症，风痛居多”。风为百病之长，六淫之首，易夹寒、夹热、夹湿、夹瘀。风邪侵袭，上犯巅顶，阻扰清阳，气血不畅，引起脑络绌急而致偏头痛。此外，肝为风木之脏，外应于风，偏头痛也多与肝有关，如《素问·至真要大论》所云：“诸风掉眩，皆属于肝”。内风多为肝风内动，肝风内动是泛指因风阳、火热、阴血亏虚所致。《医学心悟》认为：“偏头痛，其痛暴发，痛势甚剧，或左或右，多系肝经风火上扰所致”，肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，情志刺激易引起肝风内动，风阳上扰。有研究表明，偏头痛病人伴随焦虑抑郁情绪总发生率为55%，年龄、病程、发作频率成正相关[2]。中医学认为“脑为髓之海”，主要依赖肝肾精血濡养，若情志不畅，肝郁气滞，气郁化火，阳亢生风，风阳上扰巅顶，则易发本病，如《辨证奇闻》云：“此病得之郁气不宜，又加邪风袭之于少阳之经，遂致半边头痛也”。因此，风邪为患是偏头痛发病的始动因素。临床治疗也特别重视风药的应用，如李东垣所言：“头痛每以风药治者，高巅之上，唯风可到”。

收集2001年—2010年维普中文期刊数据库、知网学术文献期刊数据库收录的仅用中医药治疗偏头痛的所有临床研究的文献，共228篇文献166种药物，其中平肝潜阳药(天麻、全蝎、钩藤、僵蚕、蜈蚣)中，天麻出现频次最高[3]。天麻润而不燥，主入肝经，长于平肝熄风，凡肝风内动、头目眩晕之症，不论虚实，均为要药，《本草汇言》云：“主头风，头痛”。胡志强等[4]认为偏头痛运用风药治疗意义有四，即：①祛风，散外风，熄内风，祛血中之风；②疏肝，如《医贯·郁病论》曰：“惟得微风一吹，郁气即畅达盖木喜风，风摇则舒畅”；③风药味香气辛，活血通络，如《临证指南医案》谓：“辛香入络”；④风药直接止痛。

2 瘀阻脑络是偏头痛发病的关键环节

偏头痛的发生虽与风邪为患密切相关，但关键是在其基础上导致的瘀阻脑络。《素问·生气通天论》云：“大怒则形气绝，而血苑于上”，提示情志不畅，肝风内动，气机逆乱，气血壅遏脑络。张锡纯则称此为“脑充血头痛”，认为是：“脏腑之气，有升无降，而自心注脑之血为上升之气所迫，遂致充塞于脑中血管而作疼作晕也”。偏头痛是一种反复发作的慢性疾病，病程较长。《临证指南医案》云：“大凡经主气，络主血，久病血瘀”。脑为精明之府，瘀血阻于脑窍，闭塞脑络，使得脑络不通，进而出现偏头痛等临床表现，正如《验回忆录·瘀血头痛案》中所云：“头为诸阳之会，贼风久客，瘀塞经隧，与气相搏，遏而为痛，即古人病久入络之义也”。偏头痛病人血液流变学异常者占91.67%，主要为血浆黏度、体外血栓形成和黏附率显著增加[5]。与健康人对照，观察80例偏头痛病人，偏头痛病人存在着明显的微循环障碍和血液流变性异常，且异常程度与病情、病程呈正相关[6]。通过观察偏头痛病人发作期、间歇期的血小板聚集、血液流变学，发现偏头痛病人全血比黏度、血浆比黏度、红细胞压积、血小板聚集率、红细胞电泳的增高或延长及其相互之间的密切关系，符合中医瘀血的浓、黏、凝、聚的特点[7]。红细胞聚集性增高，红细胞变形性降低，可导致循环血液长期处于滞缓状态，微循环灌注不足，从而出现头痛症状[8]。因此，偏头痛病人普遍存在瘀血情况，瘀阻脑络是其发病的关键环节，故临床上治疗本病多以活血通络为主，或酌加此类药。收集1996年—2006年以“偏头痛”、“中药治疗”为主题词公开发表的169篇学术论文，统计751张处方，发现使用频率在前两位的依次为川芎(718次)，白芷(494次)[9]。川芎味辛性温，“上行头目，下行血海，行血中之气，祛血中之风，走而不守”，祛风止痛之效佳，常用以治疗头痛，《神农本草经》载其“主中风入脑，头痛”，李东垣亦言：“头痛必用川芎”。川芎又能活血通络，行气止痛，《日华子本草》称其：“治一切风，一切气，一切劳损，一切血”。

3 活血平肝通络是治疗偏头痛的有效方法

3.1 临床研究 活血平肝通络法治疗偏头痛有效 针对偏头痛发病的始动因素和关键环节，制定活血平肝通络的治疗大法，以充分体现头痛的制方规律。早在宋代，《圣济总录》就记载了治疗偏头痛的活血平肝、通络止痛的代表方大芎丸(川芎1斤，天麻4两)，主治：“偏正头痛，头风眩晕，目系眩急，身体拘倦”。到金元时期，刘河间也选用了组成、功效相同的大川芎丸，主治：“首风，旋晕眩急，外合阳气，风寒相搏，胃膈痰饮，偏正头疼，身拘倦”。川芎和天麻配伍，相辅相济，切合病机，治疗偏头痛有效。

将201例血管性头痛病人双盲、随机分为治疗组101例(大芎丸)和对照组100例(眩晕定)，结果治疗组显效32例，有效57例，无效12例，总有效率达88.11%；对照组显效11例，有效61例，无效28例，总有效率为72.00%，两组比较差异有统计学意义(P<0.001)[10]。以大川芎丸加味治疗39例偏头痛，显效15例，有效21例，无效3例，总有效率为92.31%[11]。采用现代工艺将大芎丸制成天舒胶囊，治疗偏头痛疗效肯定。将96例偏头痛病人随机分为治疗组51例，予天舒胶囊；对照组45例，予西比灵胶囊，两组治疗期间一律不用其他镇静止痛药，结果对照组总有效率为66.67%，治疗组总有效率为88.23%，两组疗效比较，差异有统计学意义(P<0.01)[12]。也有采用天舒胶囊联合氟桂利嗪治疗偏头痛，将62例病人随机分为治疗组(40例)，服用天舒胶囊及氟桂利嗪胶囊；对照组(22例)，服用氟桂利嗪胶囊，两组治疗后头痛程度评分、头痛持续时间比治疗前明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)，两组治疗后头痛程度评分、头痛持续时间比较，差异有统计学意义(P<0.01)[13]。运用天舒胶囊治疗血管性头痛、紧张型头痛及单硝酸异山梨酯所致的头痛。将92例血管性头痛病人随机分成治疗组46例，予天舒胶囊；对照组46例，予眩晕定，治疗期间停服其他药物，治疗组显效23例，有效18例，无效5例，有效率为89.13%；对照组显效13例，有效21例，无效12例，有效率为73.91%，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)[14]。将紧张型头痛伴有焦虑和(或)抑郁状态的病人261例，随机分成两组，治疗组131例，用黛力新联合天舒胶囊治疗；对照组130例用天舒胶囊，进行随机单盲对照研究，治疗组总有效率为96%，对照组为69%，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)[15]。将110例因静脉滴注单硝酸异山梨酯注射液而发生头痛的老年冠心病病人随机分组，布洛芬组(对照组)55例，天舒胶囊组(治疗组)55例，结果对照组显效8例，有效13例，无效34例，总有效率为38.2%；治疗组显效38例，有效14例，无效3例，总有效率为94.6%，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)[16]。

3.2 实验研究 偏头痛的发病机制尚不清晰，主要有三叉神经血管学说、炎症反应学说、皮质扩散抑制学说等。由于三叉神经血管系5-羟色胺(5-HT)1B/1D受体调节，因此5-HT代谢紊乱是偏头痛发病的主要原因之一。此外，也学者发现脑血管平滑肌细胞内钙离子浓度升高引起的平滑肌收缩也可引起偏头痛的发生。研究表明，大川芎丸可以抑制氯苯丙氨酸(PCPA)造成低5-HT状态下NO导致的脑血管过度扩张，也可以降低正常状态皮层扩展性抑制(CSD)的幅度和出现个数，缩短高5-HT状态下的CSD持续时间，可能是其治疗偏头痛的作用机制之一[17-18]。

选用脐静脉内皮细胞，以尼莫同为阳性对照，采用45Ca2+掺入法，观察大川芎丸各药物成分对血管内皮细胞钙通道的阻滞程度，结果表明CD1、T3A、T3B、T4A4种成分对钙通道有明显阻滞作用(P<0.01)，这为大川芎丸治疗偏头痛提供了理论基础[19]。皮下注射硝酸甘油分别制作大鼠和兔偏头痛模型，观察天舒胶囊对血管活性物质及血流动力学的影响，结果经不同剂量天舒胶囊灌胃后大鼠血浆一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)和降钙素基因相关肽(CGRP)的增加受到抑制，尤以中、高剂量组明显(P<0.05)；经中剂量天舒胶囊干预后兔颈内动脉收缩期峰值流速下降也受到抑制(P<0.05)；免疫组织化学染色发现灌胃天舒胶囊后，偏头痛大鼠三叉神经脊束核NOS1和CGRP表达增加的程度减小(均P<0.05)；与偏头痛大鼠模型组比较，天舒胶囊高剂量治疗和预防组、中剂量预防组血浆β内啡肽(β-EP)水平明显升高(均P<0.05)，天舒胶囊高、中、低剂量治疗和预防组血浆5-HT水平明显降低(P<0.05)，天舒胶囊中剂量治疗和预防组中脑导水管周围灰质c-fos表达明显降低(P<0.05)，而β-EP、5-HT表达增高(P<0.05)，提示天舒胶囊可改善偏头痛发作时血管活性物质和神经递质水平失常，从而缓解偏头痛症状[20-21]。临床实验发现，天舒胶囊能显著降低血浆、血小板5-HT含量，而增加尿中5-HIAA水平，提示天舒胶囊可能通过降低血浆游离5-HT水平及血小板中5-HT含量，以促进5-HT降解而延缓偏头痛的发作，这可能是天舒胶囊控制偏头痛发作的因素之一[22]。

4 小 结

中医药治疗偏头痛，疗效肯定，应用前景广阔，但仍需进一步研究。临床应该抓住偏头痛发病的病机演变规律，即风邪为患是偏头痛发病的始动因素、瘀阻脑络是偏头痛发病的关键环节，采用活血平肝通络的有效治疗方法。目前，偏头痛的研究存在一些问题，制约了临床疗效的进一步提高。如在理论研究方面，创新思路匮乏；临床研究方面，诊断标准、疗效评价标准不统一，缺乏大样本、多中心、随机、对照的临床试验；实验研究方面，缺乏系统、深入的作用机制研究。

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(本文编辑王雅洁)

1.天津中医药大学第一附属医院(天津 300193)，天津中医药大学在读博士，E-mail：nancydong325@163.com；2.天津中医药大学

引用信息：董正妮，尹丽丽.活血平肝通络法治疗偏头痛的临床与实验研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(24)：2905-2907.

R747.2 R255

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.24.017

1672-1349(2016)24-2905-03

2016-03-17)