果酸在皮肤科的应用

赵珏敏 项蕾红

·临床研究·

果酸在皮肤科的应用

赵珏敏 项蕾红

果酸是一种天然无毒的酸，可以降低角质形成细胞的黏着性，加速表皮细胞脱落与更新，同时刺激真皮胶原合成、黏多糖增加及弹力纤维的修复，对抗光老化，改善皮肤干燥，修复屏障功能，已被广泛应用于美容护肤领域。本文就果酸的历史发展、化学种类、作用机制、临床应用、不良反应进行综述。

果酸； 痤疮； 黄褐斑； 光老化

化学换肤术是利用化学物质作用于皮肤的表层，引起皮肤不同水平的一种可控制的破坏，导致皮肤表层和真皮结构更新，从而起到治疗作用。早在公元1550年，古埃及医学就记录了化学换肤术的应用［1，2］。19世纪皮肤科医生开始将化学换肤应用于治疗中，1874年维也纳的皮肤科医生将其应用于治疗黄褐斑、Addison病和雀斑。1940年的美国，Eller等［3］首次系统描述了如何应用石碳酸、间苯二酚、水杨酸和二氧化碳治疗疤痕。1960年Baker改进了石碳酸液体［4］。1974年，用于过度角化症治疗的浅表化学换肤剂α羟基酸（alpha hydroxy acids，AHAs）诞生［5］。

根据治疗时作用的深度，化学换肤分为三大类。浅层换肤：剥脱表皮层，最深可达到真皮乳头层。常用的换肤试剂为 α羟基酸（alpha hydroxy acids，AHAs）、β羟基酸（beta hydroxy acids，BHAs），α和β羟基酸（alpha and beta hydroxy acids）、多聚羟基酸（poly hydroxy acids，PHAs）、维A酸、低于35%的三氯醋酸（TCA）、间苯二酚、Jessner溶液（水杨酸、乳酸混合液）、干冰等，其中最常用的是α羟基酸，尤其是甘醇酸。常用来治疗痤疮、中度色素异常、术后色素沉着、日光性角化等。中层换肤：剥脱可达真皮乳头层和网状层上部。主要采用干冰、甘醇酸/Jessner溶液加35%TCA的联合换肤、中浓度（35%～50%）TCA或高浓度石碳酸等。深层换肤：剥脱深达真皮网状层中部，常用石碳酸或50%～60%的TCA。果酸浅表换肤是目前最常用的浅表化学换肤术，它相较于中至深层换肤无细胞毒性，皮肤恢复时间短，副作用小，不易引起色素异常［6］。

1 果酸的种类

1.1 第一代果酸 是指一系列α位有羟基的羧酸的统称（alpha-hydroxy acids，α羟基酸），简称AHAs。由美国著名皮肤病专家Van Scott教授和Yu博士于1974年在鱼鳞病的研究中发现并报道，研究发现这类羟基酸具有明显的改善角化作用［7］。是一类生理的天然无毒的酸，由于这些有机酸在自然界中广泛存在于水果，故又称“果酸”。其相对分子量从小到大依次为甘醇酸、乳酸、苹果酸、酒石酸、枸橼酸、杏仁酸等。甘醇酸（Glycolic acid，GA），又称甘蔗酸、羟基乙酸，是果酸中相对分子量最小的，最易渗透皮肤的表层，吸收效果也最明显，在浅表化学换肤术中应用最为广泛。

1.2 第二代果酸 多聚羟酸（Poly hydroxy acids，PHAs）是具有多重羟基的羧酸，多表现为内酯形式，以葡萄糖酸内酯为代表。葡萄糖酸在内酯状态下并无酸性基团的作用，在进入皮肤内转变为葡萄糖酸时才具有AHAs的结构，与一代AHAs相比刺激性较小。另外，更多的羟基使其具有良好的吸水能力，可发挥优异的保湿效果。文献报道葡萄糖酸还具有抗氧化［8］、增进皮肤屏障功能的作用［9-11］，不会增加皮肤对日晒的敏感性［12］。和第一代果酸相比，它温和不刺激，更适合干燥、敏感性肤质，是日常保养的良好选择，同时也可以帮助维持GA换肤的效果、降低GA化学换肤不良反应的发生几率。

1.3 第三代果酸 醛糖二糖酸（Aldobionic acids，ABAs）即大家熟知的Bionic acids（BAs），由一个单糖和PHAs组成。以乳糖酸（Lactobionic Acid）及麦芽糖酸（Maltobionic acid）为代表。这一类果酸具有高保水性和吸水性，能够形成一种凝胶基质，对炎症皮肤具有保护和舒缓作用。在某些可能削弱皮肤屏障的美容操作（包括浅表AHAs换肤术和微晶磨削术）之后涂抹带有BAs的产品，可以起到镇静皮肤的作用，耐受性好［13］。乳糖酸秉承了PHAs的所有功效，性质更加温和，保湿效果更强，同时具有强大的抗氧化功效。其抗氧化功能被医学界广泛采用，甚至被用于保存移植器官［14］。随着年龄的增加以及日光暴露，金属蛋白酶的过多活动将导致皱纹的形成、皮肤松弛以及肉眼可见的毛细血管扩张。乳糖酸是金属蛋白酶（MMP）的抑制剂，因此使用BAs产品可以显著预防光老化的发生［15，16］。

2 果酸的作用机制

2.1 表皮 果酸能够松解角质层细胞间的黏连，细胞分离脱落使得角质层更致密、光滑［5，7］。能够清除堆积在皮脂腺开口处的死亡细胞，使皮脂腺排泄通畅，预防和疏通毛囊口堵塞。它可激活表皮细胞的更新，加快皮肤新陈代谢，使皮肤恢复更年轻的状态［17］。果酸还能提升皮肤保湿度，其分子结构中的亲水基团，能够增强表皮的抓水能力。另外甘醇酸和乳酸能够抑制人类和小鼠黑素细胞酪氨酸酶的活动［18］。

2.2 真皮 果酸刺激真皮细胞更新，促进胶原蛋白、弹力纤维的合成，从而提升肌肤的弹性和张力，增加皮肤的厚度，减少皮肤的细纹和皱纹［19］。同时它能刺激真皮酸性黏多糖的生成，提升真皮细胞的水合能力［20］。

3 果酸的应用

3.1 干性皮肤和干燥症 当皮肤存在过度角化时，果酸能够调节角质层的分化，促进老化角质细胞的脱落，因此它能够改善脱屑、粗糙、干燥等皮肤问题［21］。大多数针对干性皮肤的美容用品含有保湿剂用以增加角质层的含水量、减少水分的流失。然而，当皮肤角质层存在异常（如湿疹、银屑病），单纯使用保湿剂将无法从根本上解决皮肤干燥的问题。果酸通过调节角化、改善角质细胞的排列，使角质层恢复正常，从而减少水分的丢失，极大的改善皮肤干燥状态［9］。第二代、第三代果酸使用起来相对温和，对敏感皮肤、炎症性皮肤皆有效果，且不会引起激惹及刺激反应。Kempers等［22］研究发现，AHAs可以显著改善干燥症、鱼鳞病、表皮松解性角化过度症患者的干燥症状和皮肤的外观。

3.2 痤疮 痤疮是一种由多种因素引起的慢性毛囊、皮脂腺炎症。外用果酸可以使皮肤角质层黏连性减弱，纠正毛囊上皮角化异常，使毛囊漏斗部引流通畅，皮脂顺利排出，防止皮脂堆积、堵塞毛孔。Lee等［23］研究发现，25%的果酸可以在24 h内通过减少桥粒数量和抑制张力丝的聚集来破坏角质细胞间连接。70%的果酸可以导致角质层下表皮松解促进粉刺开口、去除脓疱顶部，加速痤疮皮损清除；果酸对真皮组织的促增生作用，使得它对于痤疮瘢痕亦有疗效。李琳等［24］在不同浓度果酸对痤疮丙酸杆菌体外抑菌作用的实验中采用微量稀释法定量测定果酸对痤疮丙酸杆菌的最低抑菌浓度，其结果为痤疮丙酸杆菌的最低浓度为0.73～1.46 mg/mL，即0.0625%～0.125%，临床上应用的果酸换肤液浓度为20%、35%、50%、70%，一般的日常果酸护肤品含果酸量为2%左右，大大超过了对痤疮丙酸杆菌的抑菌浓度，理论上可以明显抑制痤疮丙酸杆菌的生长。肖晓庆等［25］使用甘醇酸治疗24例痤疮患者，治疗4周、8周、12周后痤疮患者皮损减退率分别为34%、53%、69%，有效率分别为83%、100%、100%，果酸对炎性痤疮、色素沉着斑、冰锥型痤疮瘢痕均有较好的疗效，使炎性皮损消退、色素沉着变淡、瘢痕变浅。大多数患者随着果酸浓度增高、作用时间延长，疗效更好；果酸对炎性痤疮的疗效快且好，而色素斑及瘢痕疗效则相对较慢。大部分患者（95%）可以耐受70%浓度的甘醇酸，证明果酸是一种安全的治疗药物。

3.3 黄褐斑 黄褐斑是一种常见的获得性色素增多性疾病。发病与遗传、内分泌、自身免疫、精神因素、妊娠、日晒、化妆品、长期口服避孕药等有关。临床缺乏特效的治疗手段。果酸换肤治疗是一种促进表皮更新的特殊治疗技术。近年来被广泛应用于临床，取得了良好的疗效。王娜等［26］应用浓度分别为20%、35%、50%、70%的果酸对64例黄褐斑患者进行治疗，每2周1次，4次治疗为1个疗程。对黄褐斑皮损面积和严重程度指数（MASI）评分，第1个疗程结束时有效率为 41.46%，第 2个疗程结束时有效率为78.05%。对于表皮型黄褐斑患者及IV型皮肤黄褐斑患者疗效尤佳。刘晓华［27］分别用20%、35%、50%、70%浓度的甘醇酸治疗黄褐斑患者58例，与治疗前对照，进行疗效观察。57例患者完成治疗，1个疗程后色斑有不同程度的淡化，每月1次，4次为1个疗程；1个疗程有效率53%，2个疗程有效率69%，3个疗程有效率83%。Kumari等［28］分别用20%～30%甘醇酸和10%～20%三氯醋酸对40例黄褐斑患者进行换肤治疗，2周1次。12周后客观评分，GA组下降了79%，TCA组下降了73%，两者无统计学差异。表皮型黄褐斑疗效优于混合型，患者主观评分，GA组有效或显效达75%，TCA组达65%。GA组相比TCA组副作用更小，并且具有面部年轻化的优势。

3.4 炎症后色素沉着 炎症后色素沉着是皮肤急性或慢性炎症后出现的获得性皮肤色素沉着，是临床常见的症状之一。Burns等［29］将19例Fitzpatrick IVVI型的炎症后色素沉着患者分为两组，对照组使用2%氢琨/10%甘醇酸凝胶1天2次，0.05%维A酸乳膏每晚1次。治疗组在以上治疗基础上加用6次甘醇酸换肤（浓度50%～68%）。两组皆取得一定疗效，但是治疗组起效更快，效果更好，同时获得了提亮肤色的效果。

3.5 皱纹及皮肤光老化 每天外用AHAs产品能使真表皮增厚，取得明显的抗老化作用。多个研究发现，每天在前臂上涂抹AHAs一段时间以后，表皮层、真皮乳头层增厚，酸性黏多糖大量增加、胶原纤维、弹力纤维新生且排列更为致密［19，20，30］。皮肤的增厚作用在停用AHAS后仍可以维持数月［31］。由于果酸可以增加真皮基质成分的合成，被广泛应用于抗衰老产品，减少色斑、皱纹，改善光老化引起的皮肤松弛、粗糙、毛孔粗大，使皮肤更加紧实、年轻［32］。

3.6 其他 近年，果酸还被应用于辅助治疗其他多种皮肤疾病，如毛周角化、皮肤淀粉样变以及预防点阵二氧化碳激光治疗光老化术后色素沉着［33-35］。

3.7 果酸联合其他美容术 果酸换肤可与其他美容治疗联合应用以获得更好的治疗效果和患者满意度。有研究者将微针联合35%甘醇酸换肤治疗Fitzpatrick III-IV型患者的痤疮瘢痕。微针治疗6周1次，微针治疗后3周行果酸换肤。经过5个疗程以后，与单用微针治疗相比，联合应用果酸换肤组疤痕改善更为明显，且显著改善了患者肤质［36］。

为了增加疗效并在短期内达到治疗目的，果酸换肤可与微晶磨削联合治疗寻常痤疮以及浅表的痤疮疤痕。如前文所述，AHAs可以降低角质细胞的黏合性，使得微晶磨削更为有效。但是，两者在同一疗程内联合应用可能导致FitzpatrickIII-IV型皮肤患者产生炎症后色素沉着。因此在较深肤色类型的患者中使用需谨慎［37］。Briden等［13］将两种疗法联用治疗光老化取得了良好的病人满意度。

果酸换肤还能与肉毒素联合应用改善皱纹、毛孔、肤质、光泽度。换肤和肉毒素注射可在同一次访视中进行，亦可在注射后数日进行，以减少潜在的不良反应［38-40］。

4 不良反应及注意事项

果酸换肤被广泛应用于临床数年，安全有效。病人的选择、果酸的浓度、中和时间等因素影响了治疗效果和不良反应的产生。轻微的不良反应包括：红斑、刺激、面部皮肤的牵拉感、轻微的烧灼感、短暂的色素沉着［41，42］。通常持续时间较短，可予以对症处理。色素减退、持久性的红斑、粉刺的爆发等鲜有报道［43-45］。表皮剥脱主要发生在以下情况：果酸换肤前曾外用维A酸类药物、抗痘或美白产品；过度的面部去角质；持续性的皮肤干燥。另外换肤后日晒可能会引起炎症后色素沉着［46］。接触性荨麻疹亦有报道［47］。

果酸尤其是第一代果酸如甘醇酸属于光敏剂，治疗后需防晒，外出时推荐使用广谱防晒霜。换肤同时不能使用对皮肤具有刺激的外用药，如维甲酸类等，可配合果酸系列的护肤品使用。治疗部位应避免搔抓，不可自行剥除结痂或脱屑，避免使用磨削或去角质作用的海绵。如出现严重的过敏反应及时停用果酸并对症治疗。建议两次果酸换肤治疗间隔2～3周。坚持使用同样浓度，直到皮肤能够安全耐受这一浓度溶液达5分钟，才考虑提高治疗浓度。并根据治疗的状况、皮肤的反应以及病人的目标来逐渐增加能耐受的酸浓度。

5 禁忌证

所要使用的化学试剂过敏者；换肤部位有接触性皮炎、湿疹等疾病的患者；面部有细菌或病毒感染性皮肤病者（如单纯疱疹、寻常疣）；有免疫缺陷性疾病的患者；在6个月内口服过维A酸类药物者；正在口服抗凝药的患者；近期接受过手术者（有正在愈合的伤口）；近期接受过放射治疗的患者；对光防护不够或有日晒伤者；有肥厚性瘢痕或瘢痕疙瘩病史者；在6个月内局部做过冷冻治疗者；孕妇。

6 结语

果酸通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞的黏着性，加速表皮细胞脱落与更新，调节皮脂腺的分泌，同时刺激真皮胶原合成，黏多糖增加及弹力纤维的修复，对抗光老化，改善皮肤干燥，修复屏障功能。临床医师需根据患者的需求制定相应的方案，进行果酸换肤或指导应用含有果酸的产品。随时根据患者的治疗反应，进行相应调整。应对患者治疗前后进行充分的沟通和宣教，指导治疗前后的皮肤护理以达到最佳效果。

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（收稿：2015-07-22）

Application of glycolic acid in dermatology

ZHAO Juemin，XIANG Leihong.
Department of Dermatology，Huashan Hospital Affliated to Fudan University，Shanghai 200040，China
Corresponding author：XIANG Leihong，E-mail：xlh@medmail.com.cn

［Abstract］Glycolic acid is one organic hydroxyacid which can diminish cohesion of keratinocyte，accelerate desquamation and renewal of the stratum corneum，as well as increase the synthesis of collagen，elastic fiber and glycosaminoglycans.Glycolic acids also play a role in the prevention of photoaging，improvement of dry skin condition and repair of skin barrier function，which has been used widely in dermatology.The history of glycolic，species，mechanisms of action，clinical application and adverse reaction were reviewed in this paper.

glycolic acids；acne；melasma；photoaging

复旦大学附属华山医院皮肤科，上海，200040

项蕾红，E-mail：xlh@medmail.com.cn