李 松,覃松柏,江 倩,彭 丹(荆州市中医医院,.心病科;.肾病科,湖北 荆州 434000)
左室乳头肌起源室性心律失常体表心电图特点及射频消融治疗
李 松1,覃松柏1,江 倩2,彭 丹1
(荆州市中医医院,1.心病科;2.肾病科,湖北 荆州 434000)
目的 探讨起源于左室乳头肌 室性心动过速/ 室性早搏(VT/PVCs)的体表心电图特点和导管射频消融术疗效。方法 选取2010年5月~2014年8月在本院治疗的左室乳头肌起源VA患者6例,全部接受EPS+RFCA治疗,消融成功后结合消融靶点对患者体表心电图进行分析,同期选取另6例左后分支起源VA患者为对照组,对比分析两组患者体表心电图特点。结果 6例左室乳头肌VT/PVC组均消融成功,5例起源于左室后乳头肌的右束支阻滞图形胸导S波出现在V3导联以后,额面电轴左偏I AVL呈qR Rs qRs R型主波向上II III AVF呈rS型主波向下,QRS宽大畸形平均时间(150±13)ms;1例起源于左室前乳头肌为右束支阻滞图形胸导S波出现在V3导联,额面电轴右偏I AVL呈rS型主波向下II呈RS型III呈R型AVF呈Rs型主波向上,QRS宽大畸形时间150 ms;对照组6例左后分支VT/PVC组均消融成功,心电图特点为右束支阻滞图形胸导S波逐渐加深,额面电轴左偏I AVL呈Rs RS R型主波向上II III AVF呈rS型主波向下,QRS时间(120±17)ms相对较窄。结论 左室乳头肌起源VA体表心电图有其固有一定的特点,随着电生理技术不断发展,导管消融技术治疗这类心律失常被证实安全有效,即使这些患者合并结构性心脏病。
左室乳头肌室性心律失常;体表心电图导管;射频消融
目前已知乳头肌可作为室性心律失常的基质,可发生在心梗后的心肌,也可发生在无结构性心脏病的心肌。而导管射频消融术治疗左室乳头肌VT/PVCs的效果较佳,本中心从2010年开始射频消融治疗乳头肌起源室性心律失常,成功消融治疗一组左室乳头肌起源VA患者,并通过对照一组6例左后分支起源VA体表心电图特点,分析左室乳头肌起源VA体表心电图特点。
1.1 一般资料
选取2010年5 月~2014年8月在我院接受EPS+RFCA治疗全部VT/PVCs的患者。经术中证实消融靶点位于左室乳头肌患者共6例,其中左后乳头肌起源5例,左前乳头肌起源1例,男3例,女3例,年龄17~69岁,PVC 2例,VT 4例,结构心脏病3例,无结构心脏病3例;经术中证实消融靶点位于左后分支患者共6例,其中,男2例,女4例,年龄23~59岁,PVC 3例,VT 3例,全部为非结构性心脏病。两组患者体表心电图或动态心电图记录到反复VT/PVCs发作,所有患者均曾服用抗心律失常药物疗效不佳,术前均停用抗心律失常5个半衰期。
1.2 方法
6例左室乳头肌起源VA和6例左后分支起源VA,两组患者均应用CARTO三维标测或二维标测,经股静脉穿房间隔途径或经股动脉跨主动脉瓣途径,放ABL电极至左室流出道/左室间隔/左室流入道,经程序期前刺激诱发VT进行标测或激动标测与VT同形频发PVC(V波提前程度浦氏电位等)并结合起搏标测方法寻找靶点。在靶点明确后选择4 mm普通温控消融导管或4 mm冷盐水灌注消融导管放电,试放电10 s内VT终止或随放电PVC消失为有效放电,继之巩固放电120~240 s。消融终点为巩固放电后观察30 m in,静点异丙肾上腺素重复上述刺激无发生及或同形室早消失,否则为RFCA治疗不成功。
1.3 判定标准
6例左室乳头肌起源VA术后均接受随访。随访时间常规为术后1,3,6个月之后每6月1次,如遇不适加强随访;随访内容为主要为自觉症状,24小时动态心电图评估。复发标准为RFCA成功,但术后同形VA复发,且大于术前VA50%负荷水平,首次消融成功无复发或多次消融随访无复发者视为治愈。6例左后分支起源VA术后参照上述标准随访。
2.1 体表心电图特点
左室乳头肌组:5例左室后乳头肌,心电图特点为右束支阻滞图形胸导S波出现在V 3导联以后,额面电轴左偏I AVL呈qR Rs qRs R型主波向上II III AVF呈rS型主波向下,QRS宽大畸形平均时间150ms±13ms;1例起源于左室前乳头肌,心电图特点为右束支阻滞图形胸导S波出现在V 3导联,额面电轴右偏I AVL呈rS型主波向下II呈RS型III 呈R型AVF呈Rs型主波向上,QRS宽大畸形时间150 ms;对照组:6例左后分支VT/PVC组均消融成功,心电图特点为右束支阻滞图形胸导S波逐渐加深,额面电轴左偏I AVL 呈Rs RS R型主波向上II III AVF呈rS型主波向下,QRS时间(120±17)ms相对较窄。
2.2 标测及消融
左室乳头肌6例VA,5例首次均成功消融,1例2次消融成功消融。靶点VT/PVC局部电位较体表心电图V1QRS波起始提前23~67 ms,起搏标测获得VT/PVC完全相同形态12导联心电图VT/PVCs心电图特点。
2.3 消融后随访
6例左室乳头肌起源VA随访(12.2±6.2)个月。5例首次消融即获成功,复发2例(在RFCA后1~2月复发,复发率为40%),复发者2例再次行2次消融;1例成功,之后随访无复发;1例首次消融失败,接受2次消融获成功,之后随诊无复发。总共3例经1次性消融成功,其余3例均接受2次消融最终获治愈,无效1例;经1次消融治愈率50%,首次消融成功率83.3%,复发率40%,2次消融成功率66.6%,总治愈率83.3%。
近年来越来越多文献报道乳头肌起源VA电生理特点,M iki Y[2]等分析71例成功消融靶点在左室前侧壁和后间隔区域的左室特发性VA病例,结果发现乳头肌起源者并不常见,且左前乳头肌较左后乳头肌起源更少见。魏薇[3]等报道左室乳头肌起源13例导管消融治疗VA心电图特点为完全右束支阻滞图形胸导除V1导联外均存在明显S波,左后乳头肌VA电轴左偏,左前乳头肌电轴右偏,左后乳头肌比左前乳头肌S波转变更早。
本院至2010年开始消融治疗一组共6例左室乳头肌起源VA患者,分析体表心电图特点为完全右束支阻滞图形,胸导S波均出现较早V 3导联以后,QRS波特别宽大畸形(150±13)ms,其中左后与左前乳头肌心电图区别主要是额面电轴不同,I AVL/II III AVF主波方向不同,其中左后乳头肌起源者更常见。对照分析左后分支起源VA共6例,分析左后乳头肌起源与左后分支起源VA有一定相似性均呈完全右束支阻滞图形,额面电轴左偏,I AVL/II III AVF主波方向一致,但左后分支胸导S波逐渐加深,QRS波时间相对较窄(120±17)ms,而左后乳头肌起源一般S波出现较早位于V3以后,QRS波特别宽大畸形(150±13)ms。
近年来有关左室乳头肌VA消融治疗的成功率和复发率报告有一定差异性,李世倍[4]报道8例左室乳头肌起源VA首次消融成功率100%,随访5例(62.5%)复发。由于心室乳头肌局部解剖结构复杂,并且在心动周期中始终处于强烈的运动状态,所以难以保证术中始终保持与乳头肌良好的贴靠,乳头肌起源的VA由于起源于心肌深部,甚至接近心外膜水平,部分患者消融难以彻底,使其消融成功率低于其他特发性VA,术后复发率也相当高[5]。本中心6例左室乳头肌VA首次消融成功率83.3%,复发率40%,2次消融成功率66.6%,总治愈率83.3%,术中及术后随访均未发现严重不良反应。本中心采取消融策略为选择房间隔穿刺途径有利于导管稳定,使用冷盐水灌注消融导管,功率设定40~50 w最高温度设定55℃,试放电10 s内VT终止或随放电PVC消失为有效放电,继之巩固放电120~240s ,消融中VA形态发生变化可围绕乳头肌周围行多处消融提高成功率,结合CARTO等三维标测技术指导能进一步提高成功率。
综上所述,左室乳头肌起源VA体表心电图有其固有一定的特点,随着电生理技术不断发展,导管消融技术治疗这类心律失常被证实安全有效,即使这些患者合并结构性心脏病。
[1] 李世倍,王祖禄,梁延春,等.起源于乳头肌特发性室性心律失常的电生理特点及射频导管消融[J].中华心律失常学杂志,2011,15(3):169-176.
[2]M iki Y,Eric G,Benoit D,et al.Predictors of successful catheter ablation of ventricular arrhythm ias arising from the papillary muscles[J].Heart Rhythm,2010,7:1 654.
[3] 魏 薇,詹贤章,杨平针,等.在左室乳头肌消融的室性心律失常[J].中国心脏起搏与电生理杂志,2013,27(3):211。
[4] 李世倍,王祖禄,梁延春,等.起源于乳头肌特发性室性心律失常的电生理特点及射频导管消融[J].中华心律失常学杂志,2011,15(3):169.
[5]Bogun F,Desjardins B,Craw ford T,et al.Post-infarction ventricular arrhy thm ias originating in papillary m uscles[J].J Am Coll Cardiol,2008,51:1794.
本文编辑:徐 陌
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ISSN.2095-6681.2016.15.054.02