腹腔镜探查术在腹部损伤中的应用

李苏明

（广东省东莞市第三人民医院 普外科，广东 东莞 523326）

腹部损伤在平时及战时均较为多见，其发病率在平时约占各种损伤的0.4%～1.8%。腹部损伤可分为开放性腹部损伤及闭合性损伤，对于腹部损伤，临床首先需要判断其是否存在腹腔内脏损伤，腹部损伤患者存在血流动力学不稳定或存在明确腹膜炎体征，实行剖腹探查指征[1]。但由于腹腔内脏伤的复杂性，早期症状不典型，尽管行腹部B超、腹部平片及腹部CT等检查，有时仍不能做出腹腔内脏伤的诊断，但恰当的处理直接关系到患者的预后。常规开腹探查创伤大，创口愈合时间长，腹腔镜探查具有微创、切口小、恢复快且并发症少等优势，避免开腹大切口阴性探查，但必须掌握适应证，合理运用，避免因施行腹腔镜微创变巨创[2]。回顾分析本院2008年6月-2015年5月行腹腔镜探查下腹部外伤患者46例的临床资料，探讨腹腔镜下探查腹部损伤的适应证及应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对本院2008年6月-2015年5月行腹腔镜探查下腹部外伤患者46例的资料行回顾性分析，其中，男31例，女15例；年龄15～56岁，平均（36.54±2.64） 岁；受伤至入院时间 0.5～24.0 h，平均（2.92±1.22）h；闭合性损伤36例，开放性损伤10例，合并颅脑损伤2例，合并腰椎骨折1例，合并股骨骨折2例，合并肋骨骨折2例。全组血流动力学稳定，45例有轻、中度腹膜炎情况，3例腹部立位片示膈下游离气体，腹部B超显示腹腔积液2例，腹部CT显示脾窝积液3例，可疑脾破裂。本组病例均有探查指征，术前未明确诊断，无腹腔粘连、血流动力学不稳定及凝血功能障碍等情况发 生。

1.2 方法

全部患者均给予气管插管全身麻醉，取常规平卧位，操作者于患者脐缘作1.0 cm切口人工造气腹成功后置入10 mm套管作为观察孔，如为开放性腹部损伤先行缝合关闭腹壁再行造气腹，但如有刀或者其他异物残留，则不宜拔除，待气腹后腹腔镜探查排除大血管等脏器损伤后再拔除并缝合腹壁创口。置入腹腔镜探查腹腔及盆腔，根据初步探查置入2、3个套管，吸除积液，先取头高足低位，探查膈肌、肝脏、脾脏、胃、十二指肠、横结肠、空回肠及系膜等脏器，再取头低足高位进一步探查盆腔如膀胱、盲肠、乙状结肠及直肠等脏器。先行探查明确诊断，再根据探查情况决定腹腔镜术式，如腹腔镜下难以处理，则果断开腹手术[3]。

1.3 注意事项

1.3.1 腹腔镜探查的禁忌证 ①血流动力学不稳定者；②颅脑损伤伴颅内高压者；③腹腔内可能广泛粘连者；④中、晚期妊娠；⑤肠麻痹、肠梗阻；⑥严重的心肺疾病，急性心肌梗死、肺气肿及肺源性心脏病（肺心病）等；⑦凝血功能障碍或有出血倾向，经临床治疗无效者。

1.3.2 腹腔镜探查的适应证 ①腹部有闭合性损伤或开放性损伤证实进入腹腔者；②血液循环相对稳定者；③怀疑有腹内脏器损伤但常规方法不能确定者；④穿透性腹部损伤，可能伤及腹腔内重要脏器，或需判断损伤程度者[4]。

1.3.3 需中转手术的指征 ①腹腔镜探查发现腹腔内镜下难以处理的活动性出血;②II级以上肝脾破裂，腹腔镜下修补、切除困难;③腹壁缺损较大的开放性腹部损伤;④腹腔镜探查发现肠襻间没有血液，结肠旁沟积血厚度超过3 cm，说明腹腔积血多，需中转开腹探查;⑤探查未发现明显出血灶，但于结肠旁沟处吸除积血后5～10 min后又明显增多，说明有明显活动性出血；⑥探查发现较大或多处消化道穿孔，估计镜下操作困难或耗时过长，需实施中转开腹探查；⑦对十二指肠破裂或胰腺损伤，镜下操作多困难，宜立即中转开腹手术；⑧对于下腹、盆腔血肿如无破溃，血肿无增大，可不予探查，如血肿位于两侧腰大肌外缘、膈肌脚和骶岬之间，需给予中转开腹探查[5-6]。

2 结果

2.1 46例腹部损伤患者腹腔镜探查结果

4例阴性探查，无明显内脏损伤，仅腹腔少量积血；多脏器损伤5例，其中，胃壁损伤合并胰腺损伤2例，脾脏损伤合并膈肌破裂1例，小肠破裂合并腹膜后血肿2例；单脏器损伤37例，其中，小肠破裂12例，胃破裂3例，结肠破裂4例，肝破裂4例，脾破裂6例，小肠系膜破裂并出血5例，大网膜破裂并出血2例，腹膜后血肿1例。

2.2 46例腹部损伤患者手术情况

在腹腔镜下对患者均给予明确的诊断，并评估其具体伤情，其中，应用腹腔镜进行手术者33例，占71.74%；免于手术的患者4例，占8.70%；及时实施开腹手术的患者9例，占19.57%。所有患者通过治疗之后均痊愈出院，未有死亡情况发生。

2.3 46例腹部损伤患者并发症发生情况

9例中转开腹患者中有1例出现切口感染，33 例腹腔镜下手术患者有1例出现脐部戳孔感染。

3 讨论

腹部损伤，分为开放性腹部损伤与闭合性腹部损伤，而对于腹部损伤，临床医生需要明确两个问题，患者是否存在内脏损伤，若存在损伤，是否需要实施手术治疗，尽管医学技术的进步使医务人员对腹部损伤情况进行评价的能力大为增强，但临床检查仍然是最重要的。虽然近年来腹部B超、CT等检查对病情的判断有了很大的进步，但由于致伤原因及腹腔内脏的复杂性，仍有部分患者因为确诊时间过长而加重病情甚至死亡，而部分患者又因接受了不必要的手术而增加手术创伤[7]。纵使能得到及时的手术，有时术前未能明确诊断，给手术探查切口选择带来困难，有时一个细小的穿孔、系膜血肿或网膜等损伤却施行很长的手术切口探查，给患者带来明显不必要的创伤，且开腹术后出现肠粘连、切口感染和切口裂开等并发症明显增多。腹腔镜下探查给腹部损伤诊断明确，有明确剖腹探查指征，血流动力学稳定，又无明显腹腔镜手术禁忌的患者带来新的诊断及治疗技术。其优势如下：①及时明确诊断，降低了阴性或非治疗性剖腹探查率[8-9]，部分腹腔积血的患者，即使可非手术治疗，但增加了腹腔内脏粘连、粘连性肠梗阻的机会，腹腔镜探查可清除积液积血，明确诊断，放置腹腔引流管可及时动态观察病情变化；②视野清晰，可以在微创伤的套管内置入腹腔镜器械进行全面探查，具有创伤小、恢复快且腹壁切口瘢痕少等优点并极大缩短住院时间；③既可以明确诊断，又可以镜下进行缝合、止血和切除吻合等治疗，如需中转开腹手术治疗，可帮助选择切口部位。但腹腔镜探查亦有其局限性，如对复杂的腹腔内脏损伤可操作性差（如多脏器损伤、多段肠管破裂以及实质脏器严重挫裂伤），镜下行腹腔内脏大出血的止血非常困难，缺乏触觉的反馈，操作花费时间长[10-11]。

严重腹部损伤需要及时实施确定性治疗，应遵循“救命第一，微创第二”的原则，不能因腹腔镜探查延迟确定性处理时间，给患者带来生命危险甚至死亡[12]。本次研究发现，在腹腔镜下对46例腹部损伤患者给予明确的诊断，其中，多脏器损伤5例，单脏器损伤37例，无明显内脏损伤，仅腹腔少量积血4例。说明了腹腔镜探查可准确了解患者腹部具体损伤情况，以便给予正确及时的治疗方案。应用腹腔镜进行手术者33例（71.74%），免于手术的患者4例（8.70%），而及时实施开腹手术的患者9例（19.57%），未有死亡病例发生；中转开腹手术患者有1例出现切口感染，腹腔镜下手术患者有1例出现脐部戳孔感染。通过腹腔镜的探查，避免了一些不必要进行手术的患者，因无法了解腹部情况而进行手术增加创伤，且对于腹腔镜下的手术，其术后并发症发生几率较小。

综上所述，只要严格掌握腹腔镜探查在腹部损伤的适应证、禁忌证及中转手术指征，腹部损伤行腹腔镜探查手术是安全可行的，可及时明确诊断，镜下手术处理，有效降低阴性剖腹探查几率，值得临床的应用。

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