以顽固性腹泻为首诊的Good综合征一例

刘艳杰，陆翰杰，翟绍忠#

1)郑州大学第一附属医院内分泌科 郑州 450052　2)郑州大学第一附属医院肿瘤内科 郑州 450052



以顽固性腹泻为首诊的Good综合征一例

刘艳杰1)，陆翰杰2)，翟绍忠1)#

1)郑州大学第一附属医院内分泌科 郑州 4500522)郑州大学第一附属医院肿瘤内科 郑州 450052

Good综合征；腹泻

Good综合征(Good syndrome,GS)是一种罕见的合并胸腺瘤的成人原发性免疫缺陷病，典型特征为低丙种球蛋白血症、免疫缺陷合并胸腺瘤[1]，该病老年人高发，无性别差异，占胸腺瘤患者的10%，其发病机制尚不明确。主要临床表现为自身免疫性疾病合并反复机会性感染，特别是含荚膜细菌的感染，肺部为最常受累部位。郑州大学第一附属医院收治以顽固性腹泻为首诊的典型GS一例，现报道如下。

1　临床资料

患者，男，59岁，以“间断腹泻7 a，加重伴少尿2 d”为主诉入院。2008年因幽门梗阻行胃大部切除术，术后进食生冷不洁饮食后出现腹泻，黄色水样便10余次/d，无恶臭，伴腹痛，行胸部DR检查示：胸腔占位，未诊治。后多次因腹泻就诊于外院，症状反复。2014年12月行胃镜检查示：胃术后吻合口及残胃炎并胆汁反流，给予胃黏膜保护剂治疗，效差。2015年2月腹泻加重伴严重脱水、营养不良，行胃镜检查示：霉菌性食管炎，胃大部切除术后残胃炎；活检病理示：吻合口黏膜慢性炎。全消化道造影示：小肠蠕动快，钡剂10 min到达回盲部。给予抑酸、胃肠黏膜保护剂、生长抑素、益生菌治疗，效差。2 d前因上述症状加重伴少尿、精神差而来就诊，门诊以“顽固性腹泻待查；胸腔占位待查”收治。自发病来食欲差，体重下降至45 kg，近2 d来大便15～20次/d，小便少，色黄。既往体健，1 a前因胆囊结石行胆囊切除术。余无特殊。

入院查体：体温36.1 ℃，脉搏96次/min，呼吸24次/min，血压111/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，身高160 cm，体重35 kg，BMI 13.67 kg/m2。神志清，精神差，重度营养不良，体型消瘦，自主体位，表情痛苦。眼窝凹陷，皮肤弹性差，舟状腹，腹部可见一长12 cm及一长6 cm手术瘢痕，愈合良好，肠鸣音8次/min，腹部柔软，无压痛及反跳痛，双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅲ级。余查体无异常。

辅助检查如下。血常规：WBC 15×109L-1，RBC 4.55×1012L-1，N 73.2%，L 17.1%。电解质：K+2.18 mmol/L，Na+130 mmol/L，Cl-100.1 mmol/L，Ca2+2.1 mmol/L。肝功能：ALT 96 U/L，AST 52 U/L,ALP 88 U/L，总蛋白47.6 g/L，白蛋白37 g/L，球蛋白10.6 g/L，白蛋白/球蛋白3.49。血清蛋白电泳：γ球蛋白6.31%。外周血流式细胞计数：B细胞<1%(CD19+/CD45+)，CD4+T细胞27%(参考范围34%～70%)，CD8+T细胞72%(参考范围25%～54%)，CD4+/CD8+为0.38。尿常规：蛋白()，白细胞(-)，细菌3 660个/μL。病毒全套：巨细胞病毒IgG阳性，余均阴性。肿瘤标志物：CA125 114.8 U/mL。腹部CT：心包右前方软组织密度影，右肾小结石。风湿全套、粪常规、粪细菌培养、粪寄生虫、肾功能、血脂、传染病检查、血糖、心电图、肺功能均无异常。

入院后结合患者病史及检查结果初诊为GS。给予补液、纠正电解质紊乱、抗感染、保肝治疗，一般情况好转，腹泻未改善。经患者知情同意后，行“VATS下右前纵隔肿物切除术”，病理示：胸腺瘤，A型。免疫组化：CK19(+)，CK5/6(+)，P63(+)，Collagen-Ⅳ(+)，CD20(部分+)，CD57(部分+)，CD3(部分+)，Ki-67(30%+)，Vimentin(-)，AE1/AE3(+)。术后恢复可，腹泻未改善。术后第3天开始给予丙种球蛋白10 g/d静脉滴注，共替代治疗3 d，腹泻明显好转，因经济原因未坚持应用，要求出院。

2　讨论

GS发病机制尚不明确，可能为骨髓基质细胞分泌细胞因子干扰B、T细胞生长、分化[2]。所有GS患者都有外周血免疫球蛋白水平降低，大多数患者存在淋巴细胞总数减少、B细胞数量减少、CD4+T细胞数量减少及功能缺陷、CD4+/CD8+倒置、嗜酸性粒细胞及NK细胞数量减少[1]。免疫缺陷与胸腺瘤发生先后顺序不定，两者间的内在联系有待进一步研究。报道[3]显示，对于B细胞缺乏所致的体液免疫缺陷症状，免疫球蛋白治疗效果较佳，对于以CD4+T细胞缺乏为主所致的细胞免疫缺陷症状效果较差。据统计，GS患者的5 a生存率为70%，10 a生存率为33%[4]。死亡原因主要为免疫缺陷所致的严重感染及神经系统受累所致的一系列并发症[5]，而非胸腺瘤本身。

该患者为中年男性，起病隐匿，病程较长，以长期顽固性腹泻为主要表现，余无特异性表现。由于临床医师对GS认识不足，未及时明确诊断，患者未得到有效治疗，腹泻达7 a之久。此次就诊时身体状况极差，处于低血容量休克状态伴重度营养不良，各器官功能亦受不同程度影响，病情危重。入院后给予补液及营养支持治疗后，一般情况明显好转；多次粪细菌培养未见细菌生长，且抗感染治疗后腹泻不减轻，请多学科会诊后，排除原发性胃肠道疾病及感染所致腹泻，考虑为自身免疫缺陷或黏膜绒毛萎缩引起的吸收不良所致腹泻，结合患者检查结果排除其他免疫缺陷病，诊断为GS，遂至胸外科行手术切除胸腺瘤。目前学术界对是否应行胸腺瘤切除术尚有争议。有临床观察发现，GS患者的胸腺瘤大多为良性肿瘤，切除后免疫功能不能恢复[6]；但仍有不少学者建议手术切除[4]，以避免局部压迫、浸润生长和远处转移。为避免术后GS症状继续进展[7]，给予患者免疫球蛋白替代治疗[8]，腹泻症状明显好转。患者因经济原因不能规律应用免疫替代治疗，作者将继续随访手术对腹泻的改善情况。

综上所述，GS临床表现无特异性，目前无根治方法，治疗上主要以手术切除胸腺瘤、免疫球蛋白替代治疗及抗感染为主，治疗总有效率不足40%[4]。对患者进行正确诊断、早期治疗，对改善患者预后至关重要，临床医师应加强对该病的认识。其病因、发病机制及治疗方法均有待于进一步研究。

[1]KELLEHER P,MISBAH SA.What is Good′s syndrome:immunological abnormalities in patients with thymoma[J].J Clin Pathol,2003,56(1):12

[2]HANAFUSA T,UMEGAKI N,YAMAGUCHI Y,et al.Good′s syndrome(hypogammaglobulinemia with thymoma) presenting intractable opportunistic infections and hyperkeratotic lichen planus[J].J Dermatol,2010,37(2):171

[3]李月敏,李杨,樊文梅,等.胸腺瘤与自身免疫性疾病的关系[J].解放军医学杂志,2014,39(8):669

[4]KELESIDIS T,YANG O.Good′s syndrome remains a mystery after 55 years:a systematic review of the scientific evidence[J].Clin Immunol,2010,135(3):347

[5]TACHDJIAN R,KELLER JJ,PFEFFER M.A bad case of Good′s syndrome[J].Infect Dis Ther,2014,3(2):333

[6]王艳侠,田新平,张垣,等.Good综合征10例临床分析[J].中华医学杂志,2011,91(21):1490

[7]KELLY A,MERLIN C,TROUILLIER S,et al.Thymoma and immunodeficiency: (18)F-FDG-PET/CT imaging of Good syndrome[J].Hell J Nucl Med,2013,16(2):140

[8]JOVEN MH,PALALAY MP,SONIDO CY.Case report and literature review on Good′s syndrome, a form of acquired immunodeficiency associated with thymomas[J].Hawaii J Med Public Health,2013,72(2):56

(2015-11-12收稿责任编辑姜春霞)

10.13705/j.issn.1671-6825.2016.05.034

，男，1959年1月生，本科，主任医师，研究方向：内分泌科疾病，E-mail：zhaisz@163.com