关于医学生职业价值观教育中的义务论与功利论逻辑传统的反思

文/李 隼 张柏茂

关于医学生职业价值观教育中的义务论与功利论逻辑传统的反思

文/李 隼 张柏茂

医学生职业价值观教育的本质内涵在于通过“人本”价值观的教育，使医学生树立“以人为本”的职业价值观，最终实现医学生的自由全面发展。而单一的义务论和功利论逻辑指导下的医学生职业价值观教育又最终会偏离和违背“人本”价值观教育的初衷和本意，导致个体在行为选择上动机和效果的失衡以及在价值观上义和利的偏好失衡，而这正是构成当前医学生职业生涯中个体失范，社会声誉走低的重要原因，这种状况必须通过对当下的医学生职业价值教育进行反思和优化工作加以改善。

义务论 功利论 以人为本 医学生职业价值观教育

在国家大力倡导和构建社会主义和谐社会的大背景下，医患关系的矛盾冲突情况却有愈演愈烈的趋势，这些事件导致许多医学生出现了一定程度的职业认同危机，医学生对自己职业的认同感在降低，医生职业的社会价值认同度在不断降低，个体价值的实现过程也充满了各种困惑、疑虑与迷茫。这当然可以归因于当下的医疗体制和医疗环境等因素的严重影响，但我们也必须反思当下医学教育出现的问题，特别是反思当下医学生职业价值观中的若干问题，其中就包括理论基础问题。

义务论和功利论作为医学伦理学的重要理论基础，也是医学生职业价值观教育的重要伦理思想方法，但是随着医学事业的飞速发展，尤其是医学科技的进步，纯粹地以传统的义务论逻辑和功利论逻辑来指导当下的医学生职业价值观教育都会最终导致“人本”价值的错位和缺失，如表现为医学生重物质轻精神的价值倾向、重科技轻人文的价值倾向、个体在行为选择上动机和效果的失衡以及在价值观上义和利的偏好失衡，而这正是构成当前医学生职业生涯中个体失范，社会声誉走低的重要原因。而这种状况必须通过不断地对当下的医学生职业价值教育进行反思和优化工作加以改善。首先要充分尊重教育客体的主体地位和价值，实现教育客体“人本价值观”的自觉内化和外化；其次，发挥教育主体的主导作用和价值，实现教育主体和教育客体的双向互动；加强医学生职业价值观教育中的载体融入和创新，进一步夯实人文精神培养的基础。

医学生职业价值观教育的“人本”价值内涵

医学从本质上看，是“人学”的一部分，医学生职业价值教育必须时刻体现“人学”的基本价值精神。而“人学”作为马克思历史唯物主义的重要组成部分，“以人为本”也应是马克思主义“人学”的基本内核，因此，“人本”价值内涵也是医学生职业价值观教育的应有之义。

作者单位/深圳大学医学部医学人文中心

“以人为本”是医学生职业价值观教育的根本价值取向

“以人为本”作为马克思历史唯物主义的一个重要实践原则，即一切实践活动的根本出发点和逻辑起点应该是“人”而非“物”，这里的“人”既是非抽象意义上的单个人，其现实性又是一切社会关系的总和，因此，“以人为本”既是“以个体为本”，也是“以社会为本”，两者是辩证统一的。脱离“以人为本”价值观的指导就容易导致“器本价值”观或“物本价值”观等工具性价值观的出现，完全地违背和脱离医学职业价值观教育的初衷和本质，正如康德所说的人不仅仅是手段而是目的，在医学生职业价值观教育的过程中要时刻从医学生“身心素质发展、人格完善、医学生的主体性得到弘扬”出发，而不是把医学生职业价值观教育当成培养“社会工具”或“社会机器”的手段。只有这样，医学生才能充分地意识到“以人为本”的生命价值理念的重要性，才会敬畏和爱护生命，树立“以人为本、为人民服务”的职业价值取向，实现个体自由全面发展的最高价值目标。

“人的自由全面发展”是医学生职业价值观教育的最高价值目标

马克思的“人的自由全面发展”理论是“以人为本”理论的重要理论渊源，一定意义上说，“人的自由全面发展”是“以人为本”理论所追求的最高价值目标。从人的发展角度来说，马克思曾把人的发展划分为三个阶段，第一个是“人对人”的依赖关系阶段，这是最初的社会形态。第二个是“人对物”的依赖关系的阶段。第三个是“人的解放”阶段。1其中处在第一个和第二个阶段的“人”都不是马克思真正意义上所说的自由全面发展的人，只有第三个阶段的“人”才得到自由全面的发展。而医学生的职业价值观教育也就是要培养如马克思所说的自由全面发展的人，即摆脱对人和对物的依赖，实现“人的解放”。这里的自由全面发展不是人某一方面的发展，而是德、智、体、美、劳的全面发展，同时，人的自由全面发展也不是单个的自由全面发展，而是全社会成员的自由全面发展，每个人的自由全面发展是一切人的自由全面发展的条件。2在这里，个体价值和社会价值是实现高度统一的。

两种逻辑对医学生职业价值观教育的积极和消极影响

义务论逻辑对医学生职业价值观教育的积极和消极影响

义务论，主张以道义、义务和责任作为行动的依据，以行为本身或者行为所依据的原则的正当性、应当性作为善恶评价的标准。3义务论派别众多，内涵丰富，主要代表人物是康德，其共同的基本特征强调道德行为的善良动机而没有实质目的的指向性。这种义务论逻辑至今深刻地影响着当下的医学生职业价值观教育，其积极影响表现在如下几个方面。

第一，它明确地规定了医学生应自觉遵守的医学职业道德、履行的职业道德义务及其承担“救死扶伤、提高人民健康水平”的社会责任，为医学生提供了相应的基本职业道德规范和进行职业价值选择和判断的道德准则，为医学实践活动奠定了一定的道德基础，同时这些传统的医学职业美德是构建和谐医患关系的人文基石。

第二，义务论方法因其突出强调对道德义务神圣性的自觉尊崇，而要求个体必须肩负起对共同体和人类的社会责任感和人类使命感，使得义务论方法在培养个体的道德品质上有其特殊价值。4如可以极大地激发医学生的医学使命感和责任感，树立“以人为本、为人民服务”的职业理想和信念，从而加深医学生对自己职业的认同感，克服现实中的各种困惑、疑虑与迷茫。

第三，鲜明地确立起人本身是目的的价值立场，坚持人是目的而不是手段性存在的价值立场，从而也就克服人沦为自身创造物的奴仆这一异化现象，防止工具理性的滥觞及价值理性的式微。5在这一理念指导下，医学生职业价值观教育不再是培养治愈病患的“社会机器”或“社会工具”，丧失了作为人的基本价值情感；医学职业也不仅仅是谋求生存的手段，而是满足自身自由全面发展的第一需要。

第四，更为重要的是，康德的义务论强调道德行为的应然性和必然性，即“你应该和必须这样做，是出自善良意志的行为动机或道德原则的正当性”，对于道德意志薄弱者来说具有很强的执行力和强制力，而非经验主义中道德行为的个别性和偶然性，使得医学生在职业选择和职业判断中摇摆不定，容易被感性的经验所迷惑，而有违医学职业的良知和良心。

但是义务论逻辑指导下的医学生的职业价值观教育也不是尽善尽美的，尤其是伴随着医学事业和科技的发展，其也不可避免地带有一定的局限性而使医学生职业价值观教育陷入困境和迷茫之中，具体表现为如下几个方面。

首先，义务论逻辑过于强调行为的动机，而忽视行为的结果。对道德行为的评价应当重视行为的动机和意图，但因这种动机和意图是主观内在的而难以捉摸，因而必须结合行为的结果来综合评价。动机善并不是绝对的主观善，它应有某种如亚里士多德所说作为“目的”存在的实存状态为指向，它所指向的是行为本身所能带来的客观后果的善。6这就如光有治病救人的善良动机与愿望，而没有精湛的医技，结果由于某种技术原因的疏忽导致病者死亡，而没有达到动机善的客观目的。7

其次，义务论逻辑重理性本位而轻感性本位，割裂了感性本位和理性本位的联系。这里的理性是从本体论意义上来说，即其集中表现为人的精神、灵魂和操守，认为人不是为了感性世界的幸福快乐、物质利益的享受，而是在追求人的理想完满当中感受做人的意义和价值，人们道德实践是基于某种崇高理念与人生价值精神。8但人是处于现实的各种社会关系之中的，人不能脱离感性的世俗生活而必须以其为基础。这种重理性本位而轻感性本位的逻辑指向，容易导致医学生精神和物质的权重失衡，这种逻辑指向有违医学生自由全面发展的目标。

再次，随着现代医学事业和医学科学的进步，医学关系日益复杂化，再如过去一样强调医生对病者的单一道德义务和责任，而轻视或忽视患者自身的义务和责任，以及医者对整个社会和人类的义务和责任，医学生的职业价值观教育的效果也会大为减弱，甚至会适得其反，医学生职业价值观教育就会成为“道德说教”的形式主义。不利于和谐医患关系的构建，最终会有碍于医学事业的可持续发展。

最后，伴随着社会的转型，尤其是随着生命科学和现代医学技术的发展，传统的义务论逻辑很难解答和解决由生命医学技术所带来的众多伦理难题，如带有功利性质用途的医学技术所进行的“试管婴儿”、为了提高人的生命质量而进行的“安乐死”等众多伦理问题，这些新的伦理难题是作为规范伦理学的义务论理论所不能解答的。

功利论逻辑对医学生职业价值观教育的积极和消极影响

随着市场经济的发展，极大地刺激和激发了人们对现实利益的追求，现实的效用和结果成为人们进行道德行为考量的重要标准，功利论逻辑突破了义务论逻辑因自身的局限性而使医学生的职业价值观教育陷入困境的局面，进而开始用于指导医学生职业价值观教育。其积极影响表现在如下几个方面。

首先，功利论的逻辑正契合了市场经济发展的价值要求，其在终极价值选择依据问题上是人类自身存在的根本利益，充分肯定主体的创造性精神和个人合理利益。这极大地调动和激发了医学生的积极性、主动性、创造性，促进了现代医学技术的发展和创新，极大地提高了人民的健康水平和生命质量，对我国医学事业的发展产生了巨大的推动作用。

其次，功利论逻辑强调道德行为的结果，具有很强的实质目的指向性，是以现实的可量化的利益、功效等实质性内容作为道德价值的根据。在个人行为选择上、尤其是在社会公共行为选择中，具有很强的操作性，即我们在面临道德选择时，通常是采用“两害相权取其轻，两利相权取其重”这一方法来进行理性地权衡。9这一点比起义务论在道德行为选择和判断上显示了它的可操作性。

最后，功利论逻辑强调“最大多数人的最大幸福”，最大幸福原则是在众多可备选的道德行为中，应该选择的是那些能够带来最大多数人的最大幸福的行为，即最大多数人的最大幸福或功利的最大化是道德行为选择或善恶判断的基本原则。10这一原则试图在功利的基础上统一个体与社会的关系，在一定意义上说，这一原则对社会主义的集体主义原则提供了很大的参考和借鉴作用。

但是功利论逻辑的教育价值观本身是一把让人难于驾驭和取舍的“双刃剑”，在其指导当下的医学生职业价值观教育，若稍有疏忽和指导不当，就有可能走向反面甚至极端，对医学生职业价值观教育产生消极的影响。

第一，功利论逻辑恰巧与义务论逻辑相反，功利论逻辑强调的是行为的结果，而忽视行为的动机，这种功利论的逻辑用在医学生职业价值观教育上，极易产生急功近利的行为，往往因过于偏重立竿见影的表面教育结果而轻视甚至忽视了医学生职业价值观教育对医学生潜移默化的熏陶过程，短期来说确实能够达到一定的预期目的，但是从医学生的长远发展来说是极为不利的。

第二，功利的社会氛围和环境使得大多数学校和医学生的目的和行为也变得更加庸俗化，医学生选择医生这个职业是出自外在的功利性追求，医学职业只是谋生的手段，而非自己热爱并可以实现自己价值的事业。效用和实用至上，医学生不是因为热爱而学，而是因为有用才学，出现重科技而轻人文、重物质而轻精神的价值倾向。同时，由于功利论逻辑的价值导向，使得医学生极易被异化为治愈病者的“社会工具”和“社会机器”，医患之间的那种含情脉脉的温情被冰冷无情的工具理性所淹没和淡化，随之而来的是赤裸裸的功利主义计较和算计。

第三，功利论逻辑在进行道德选择和道德判断时，是以道德行为的结果和效用等实质内容为根据的，这样就容易误导医学生在未来的职业生涯中，特别是在具体的医疗实践活动中以可量化的功利作为价值选择和判断的依据，如歧视甚至拒绝给支付不起医疗费用的病者进行治疗和急救、为病者开出不必要和高额处方以谋取利益、做出不必要的治疗和乱收病者的礼金等不良行为，进而违背基本的医学道德和道德规范，极大地损害“医者仁心和仁术”的良好声誉。

第四，功利论逻辑虽然强调“最大多数人的最大幸福”原则，并且在功利的基础上调和、统一个体和社会的关系做出了积极的尝试和努力，但是对这里的“最大功利的界定”和“最大多数人的界定”却语焉不详，甚至有自相矛盾之处；同时，这里的“最大数人的最大幸福”极易被所谓的“多数人”利用，为了多数人的利益而损害和牺牲少数和个体的利益，而且这里的利益必须不以侵害和危及人的基本生命自由和权利为前提，如人的生命健康权。因此，医学生职业价值观教育要加以正确引导和教育，树立“以人为本”的生命价值理念。

两种逻辑统一下的医学生职业价值观教育的优化路径

针对传统的义务论逻辑和功利论逻辑因自身的局限性而导致“人本”价值观缺失的问题，必须通过优化医学生的职业价值教育，大力弘扬和牢固坚持“以人为本”的价值观来克服义务论逻辑和功利论逻辑在医学生职业价值观教育中的局限性，实现义务论逻辑和功利论逻辑的辩证统一。

充分尊重医学生的主体地位和价值 实现医学生“人本价值观”的自觉内化

在医学生职业价值观教育的构成要素中，包括教育主体、教育客体、教育介体以及教育环体等要素，其中教育客体作为医学生职业价值观教育的作用对象，主要是指医学生。在医学生职业价值观教育中要充分尊重医学生的主体地位和个体价值，即要通过职业价值观教育使得医学生实现自身的自由全面发展，马克思主义中的每个人的自由发展是一切人的自由发展的条件。11人的全面发展是指人的素质的多方面、多层次和多样化的和谐发展。实现人的全面发展既要以每个人的自由发展为条件，又要以人类整体的全面发展为目标。12传统的社会本位的教育理论过多地强调了社会的价值高于个体的价值，使得个体的个性发展受到极大的压抑和抹杀，这样培养的医学生只是成为服务社会的工具而不是健全人格的独特个体；只是成为教育主体灌输的“社会容器”，医学生的主观能动性没有得到极大的发挥；医学生只是出于从属的地位，主体性的价值受到压制，这样培养的医学生在真正步入职场中会因现实的差距和社会中形形色色的诱惑而出现职业价值观的蜕化甚至歪曲。“人本价值观”指导医学生的职业观教育不要在不加论证和解释的前提下一味地倡导“以社会为本”理论，而是以辩证的态度对待个体和社会这两者关系，只有充分尊重教育客体的主体地位和价值，个体才会自觉体悟到“人本价值观”的真实意蕴，才会最终将“人本价值观”外化为现实的自觉行动，这样才会实现个体价值和社会价值的统一。

发挥教育主体的主导作用和价值 实现教育主体和教育客体的双向互动

教育主体作为医学生职业价值观教育中的又一重要构成要素，教育主体即在医学生职业价值观教育中扮演重要角色的教师。医学生职业价值观教育的成败和效果在很大程度上取决于教师。教师在医学生职业价值观教育中占据主导地位，这种主导地位和价值表现为职业价值观教育的引导和促进作用。这种引导和促进作用表现为教育主客体双向互动的过程，而非教育主体的单向灌输过程。教育主体在教的过程中学，教育客体在学的基础上进行反思和反馈，这种双向的互动过程不但使教师的主导作用得到体现，教育客体的主动性和创造性也得到激发。这样教育主体不但达到了理论知识传授的目的，在知识传授过程中也渗透了医学职业价值精神；同时教育客体不但掌握了从事医学职业的理论知识和专业技能，也在交流互动和日常实践中得到情感的共鸣。特别是当前医学生职业价值观教育中情感教育的缺失是导致医学的非人性化行为的重要原因之一，当下的医学生职业价值观教育中教师要么是知识教育的“灌输者”和“搬运工”，要么是职业价值观教育的“道德说教者”，而不是医学生职业价值观教育中的人格感化者。因此，医学生职业价值观教育既要避免理论知识和专业技能的工具性教育，也不能沦为单纯灌输医学职业价值观的“道德说教”的形式主义，而是通过教育主体的主导作用，促进医学生知识教育和情感教育的有机统一，引导医学生树立“以人为本的职业价值观，实现医学生医术和医德的统一。

加强医学生职业价值观教育中的载体融入和创新 进一步夯实人文精神培养的基础

所谓“载体”是指能够承载和传递某种信息、思想意识和观念，并且能为教育主体所掌握和运用的物质形式。作为职业价值观教育的载体是能够承载职业价值观和职业价值精神的物质形式，如报刊、广播、电视和网络等。当下医学生职业价值观教育中的载体比较单一，特别是医学生人文素质教育载体比较单一，除了传统的课堂教学外，其它形式的教学比较少，教学方式和方法都比较陈旧，不能很好地适应现代医学模式的教学要求。随着现代网络技术的发展，医学生职业价值观教育可以结合现代新兴网络技术，利用现代网络技术载体的直观形象、互动性强的特点，推动医学生职业价值观教育的课堂改革，改变传统的医学生职业价值观教育的枯燥、乏味和效果不佳的现状，比如借助现代网络技术开发情景模拟实验室，让医学生在模拟的情景中增强和提升对医学人文精神的理解和认识；同时通过网络向医学生提供丰富的医学人文的教育资源，直观、快捷地向医学生传播医学人文的相关理论和实践信息，营造医学人文价值观教育的浓厚氛围。

1. 马克思恩格斯全集. 第46卷上册［M］.北京：人民出版社. 1995：104，505.

2、11. 马克思恩格斯选集. 第1卷［M］.北京：人民出版社. 1995.

3.王明旭.医学伦理学［M］. 北京：人民卫生出版社. 2010：36.

4-10. 高兆明. 伦理学理论与方法（修订版）［M］. 北京：人民出版社. 2013：333，346，349，349，203，307，269－294.

12.刘雪岚，罗卫东. 论马克思关于人的全面发展学说的内涵［J］. 党史文苑. 2006（1）.