全膝关节置换术围手术期镇痛的现状

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(南华大学附属郴州市第一人民医院骨科一区，湖南 郴州 423000)

·文献综述·

全膝关节置换术围手术期镇痛的现状

陈永岗，危小东，刘佳，肖勋刚

(南华大学附属郴州市第一人民医院骨科一区，湖南 郴州 423000)

全膝关节置换术(TKA)是治疗严重膝关节疾患的有效方法，但术后关节疼痛难以避免，疼痛控制不佳将严重影响手术效果，增加术后并发症发生率，因此围手术期镇痛至关重要。目前，临床上运用较多的围手术期镇痛方法有：关节周围注射药物镇痛、股神经阻滞、硬膜外镇痛、超前镇痛、多模式镇痛。本文对以上五种全膝关节置换术围手术期镇痛方法作一综述。

全膝关节置换； 围手术期； 关节周围注射药物镇痛； 股神经阻滞； 硬膜外镇痛； 超前镇痛； 多模式镇痛

全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty,TKA)是治疗严重膝关节疾患的有效方法，经过几十年的发展，TKA在解除关节疼痛、重建关节功能、改善患者生活质量方面起到很重要的作用，日益为广大患者所接受。然而，膝关节置换术后，关节疼痛难以避免，患者术后因难以耐受疼痛而导致手术效果大打折扣的病例在临床上也时有发生。且患者术后因疼痛而活动减少，势必增加术后深静脉血栓、肺栓塞等并发症发生率，延长恢复及住院时间，增加医疗费用，降低患者满意度。因此，围手术期镇痛至关重要，本文就膝关节置换围手术期镇痛现状作一综述。

1 关节周围注射药物镇痛

通过术中向局部膝关节腔及周围组织注射局麻药、阿片类药物和类固醇类药物从而起到镇痛的作用，因其操作简单、安全无创，且有研究证明关节周围注射镇痛药物可有效减轻术后疼痛并缩短住院时间[1-2]，已经成为了近几年术后镇痛研究的热点之一，在临床上得到了广泛的运用。Spangehl J等[3]把160例患者随机分为外周神经阻滞组(Peripheral nerve block,PNB；n=79)与关节周围注射组(periarticular injection,PAI；n=81)。PNB组予以单次坐骨神经阻滞并留置股神经导管，PAI组予以术中关节周围药物注射(罗哌卡因，肾上腺素，酮咯酸，吗啡)，所有患者均接受标准全身麻醉并口服镇痛药物。结果显示，关节周围注射组与外周神经阻滞组术后疼痛评分无显著性差异，但关节周围注射组住院时间缩短、周围神经感觉迟钝的可能性较小，且麻醉药物的使用量也较外周神经阻滞组少。翁文杰等[4]的研究也证实了关节周围注射镇痛药物的确切镇痛疗效。Tsukada S等[5]结果显示，与硬膜外镇痛比，关节周围注射能更有效的缓解膝关节置换术后疼痛，膝关节屈曲功能恢复也更早，恶心的发生率也较低，但短暂性腓总神经麻痹发生率显著增高。尽管多数研究都认为关节周围注射镇痛药物能产生令人满意的镇痛效果，但仍有不少学者担忧，关节周围注射药物中应用局麻药会对关节软骨及其周围软组织产生长期而持久的毒性，导致细胞凋亡[6-7]。Matsen FA[8]等研究证实，术后肩关节周围应用局麻药会导致软骨溶解，但对膝关节是否会有相同的影响还需要进一步的研究。这无疑将成为影响术后假体稳定性的潜在危险因素，相关方面的影响还需要进一步的研究。

2 股神经阻滞

股神经作为支配膝关节的一重要组成成分，股神经阻滞在TKA术后镇痛中的作用越来越受到重视，已成为一些医院术后常规的镇痛方法。股神经阻滞是指在股神经附近注射局麻药物来阻断疼痛的传导通路，从而起到镇痛效果。范国明等[9]研究表明，股神经阻滞还能通过降低血清中P物质等浓度来达到镇痛目的。张启栋等[10]对952例分别行股神经阻滞和患者自控镇痛的TKA术后患者进行分析，结果显示，股神经阻滞组术后24,48 h静息和活动目测类比评分比患者静脉自控镇痛低(P<0.05)。在并发症发生率方面,股神经阻滞术后恶心呕吐及嗜睡发生率低于患者自控静脉镇痛(P<0.05)，且股神经阻滞镇痛患者满意度较高。连续股神经阻滞除了能得到满意的镇痛效果外，与患者自控静脉镇痛相比还能减少吗啡的用量，减少因药物剂量导致的副作用发生率[11-13]，与硬膜外镇痛相比有相似的镇痛效果，且恶心、呕吐等并发症发生率较硬膜外镇痛低[14]，股神经阻滞也存在缺陷，股神经阻滞不能完全阻断膝关节的疼痛传导，许多患者患肢在活动时仍会感觉关节后方牵拉痛，尤以术后早期显著，影响了患者锻炼及满意度[15]。金姬延等[16]的研究表明，TKA术后采用连续股神经阻滞的患者存在跌倒的安全隐患。除此之外，股神经阻滞需要有经验的麻醉师才能实施，这不仅限制了其推广，还会延长手术时间。其神经血管损伤的远期并发症也不容忽视。

3 硬膜外镇痛

硬膜外镇痛过去被认为是术后镇痛的金标准，可以减少高风险手术患者术后心血管和肺部并发症的发生率[17]，减少住院时间，降低深静脉血栓形成的风险，使患者尽早进行康复锻炼[18]。而且硬膜外镇痛可以在术前、术中、术后任意一个时间点实施，使其应用更为方便。Bozkurt M等[19]将42例患者随机分为静脉注射(IV组；n=20)和硬膜外麻醉(E组；n=22)。IV组采用术后患者自控静脉镇痛，E组采用连续硬膜外镇痛。分别于术后第4、8、12、16、24、48、72 h评估两组患者术后疼痛的视觉模拟评分(Visual Analogue Score,VAS)。结果显示，与IV组相比，E组在休息和运动时的VAS显著降低，差异有统计学意义。膝关节屈曲角度也明显大于IV组。胡颖等[20]也认为硬膜外镇痛效果确切,可产生较强的镇痛作用,明显优于静脉镇痛,且术后不良反应发生率低,更适用于膝关节置换术后患者的镇痛。但也有研究认为，与患者自控静脉镇痛相比，硬膜外镇痛术后尿潴留、瘙痒、低血压等并发症的发生更加频繁，但其能减少血栓及心血管并发症的发生率[21]。殷殿毅[22]的研究肯定了连续硬膜外镇痛对膝关节术后患者的镇痛效果，但同时也发现术后恶心、呕吐、尿潴留等副反应发生率连续硬膜外镇痛组较连续股神经阻滞组高，且产生导管相关问题也较连续股神经阻滞组多。Shin HJ等[23]的一份病例报告了连续硬膜外镇痛的另一个不良反应，患者在硬膜外镇痛后第2天出现了手术对侧大腿疼痛及感觉异常。原因可能是连续硬膜外镇痛所致的神经根受压缺血所致。这一不良反应的出现值得关注。

4 超前镇痛

超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施，防止中枢或外周神经敏感化，减少或消除伤害引起的疼痛[24]，能有效减轻术后早期疼痛[25]，邓超等[26]对40例择期性全膝关节置换术的患者进行随机分组的对照研究，实验组采用地佐辛超前镇痛，对照组采用术后镇痛，结果术后6、8、12 h视觉模拟评分(VAS)实验组较对照组低(P<0.05)。相同时间点的血浆IL-6、IL-8浓度实验组较对照组低(P<0.05)。血浆TNF-α浓度两组比较差异无显著性(P>0.05)。说明术前预先给予地佐辛超前镇痛可明显减轻全膝关节置换术患者术后膝关节疼痛,减少患者围术期细胞因子的产生。董江涛等[27]进行了一项随机对照研究，将54例择期行单侧全膝关节置换术的患者随机分成实验组和对照组，实验组术前12 h硬膜外置管输入罗哌卡因,对照组输入生理盐水，结果显示，术后24 h 内膝关节静息视觉模拟评分(VAS)、术后48 h活动后VAS、术后患肢膝关节屈曲达90°所需时间、住院期间深静脉血栓栓塞等并发症发生率实验组均低于对照组(P<0.05)，术后6个月、1年关节活动度实验组高于对照组(P<0.05)，而术后2天内不良反应发生率、术后6个月术膝慢性疼痛发生率与对照组比较差异无显著性(P>0.05)。此项研究表明全膝关节置换术前采用连续硬膜外阻滞的超前镇痛方式能有效减轻术后早期疼痛、增加关节活动度、降低术后并发症，且无显不良反应。陈莺等[28]的研究表明，超前镇痛可有效减轻早期康复训练疼痛，提高患者手术效果和生活质量。不仅如此，超前镇痛作为多模式镇痛的一个重要组成部分，还能有效提高膝关节置换术后疼痛管理的效率[29]。

5 多模式镇痛

多模式镇痛是指联合应用不同作用机制的镇痛药物或多种镇痛方法，通过多种镇痛机制产生镇痛效果。由于每种药物的剂量减少，副作用相应降低，作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。龙成等[30]将60例患者随机分为A、B、C三组,每组20例。A组:术后给予连续静脉镇痛泵(Continuous intravenous analgesia pump,PCIA);B组:术前给予多模式镇痛,术后给予PCIA;C组:围手术期给予多模式镇痛,术后未给予PCIA。结果显示B、C两组术后2～8 h静息时的疼痛视觉模拟评分(VAS)、术后24 h 总的疼痛程度无明显差别(P<0.05),但较A组显著偏低，两组患者术后2、14天被动活动度以及术后24 h 满意度也无明显差别,但明显优于A组，A、B两组围手术期吗啡用量、术后并发症的发生率明显高于C组。术后6周术膝被动活动度、术后3个月WOMAC评分无显著性差异。此研究说明全膝关节置换术围手术期患者采用多模式镇痛能明显减轻TKA术后24 h 的总疼痛程度,提高患者对手术的总体满意度,明显改善术后2～14天术膝的关节被动活动范围,术后可不必常规应用静脉镇痛泵，能增加患者康复的信心。蔡炜等[31]的研究将60例患者随机分为观察组和对照组各30例,观察组应用多模式镇痛,对照组应用静脉泵镇痛,术前两组患者血浆CRP及IL-6水平对比差异无显著性(P>0.05);术后观察组患者血浆CRP及IL-6水平对比较对照组升高，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。患者第1次下床活动所需时间、膝关节主动屈膝达90°所需时间观察组均短于对照组(P<0.05)。全膝关节置换术患者围手术期采用多模式镇痛能有效缓解术后膝关节疼痛、减轻术膝应激反应,促进术后膝关节早期康复训练。可见，多模式镇痛不仅能有效减轻膝关节置换术患者术后疼痛，提高患者满意度，改善手术后的整体疗效,更能促进膝关节功能恢复,增加患者术后功能锻炼的依从性,对早日康复起着重要的作用[32]。

6 小 结

以上五种镇痛方法是目前膝关节置换围手术期镇痛的常用方法，五种镇痛方法各有特色：(1)关节周围注射药物镇痛，其优点在于操作简单，安全无创，但也有学者认为关节周围注射药物中应用局麻药会对关节软骨及其周围软组织产生长期而持久的毒性，导致细胞凋亡。适用于所有行膝关节置换手术患者的基础镇痛。(2)股神经阻滞，能起到良好的镇痛效果，且能有效减少吗啡的药物的用药剂量，但股神经阻滞需要有经验的麻醉师才能实施，这不仅限制了其推广，还会延长手术时间。其神经血管损伤的远期并发症也不容忽视。对于一些不宜使用全身镇痛药物的患者，股神经阻滞可以充分发挥其优势。(3)硬膜外镇痛，可以减少高风险手术患者术后心血管和肺部并发症的发生率，减少住院时间，降低深静脉血栓形成的风险，使患者尽早进行康复锻炼。而且硬膜外镇痛可以在术前、术中、术后任意一个时间点实施，使其应用更为方便，但术后恶心、呕吐、尿潴留等副反应的发生也不容忽视。可以作为膝关节置换术后的基础镇痛，对于采用硬膜外麻醉的患者尤其方便，且能起到良好的镇痛效果。(4)超前镇痛，能在伤害性刺激作用于机体之前提高痛阈，防止中枢或外周神经敏感化，减少或消除伤害引起的疼痛，能有效减轻术后早期疼痛，从而提高患者早期康复训练效果。(5)多模式镇痛，能有效缓解术后膝关节疼痛、减轻术膝应激反应,促进术后膝关节早期康复训练。而且多模式镇痛通过多种镇痛机制产生镇痛效果，从而使每种药物的剂量减少，副作用相应降低。

膝关节置换术后疼痛控制至关重要，积极主动的治疗能获得更好的镇痛效果，更好的改善患者生活质量。然而目前对疼痛控制的认识、宣教不足，导致很多患者术后不愿意用镇痛药物而强忍术后疼痛，严重影响了术后康复训练及患者满意度。许多医院也缺乏系统化的围手术期疼痛控制方案，给围手术期疼痛控制的有效实施带来困难。因此，医院应加强对疼痛控制的宣教，建立疼痛管理的专业队伍，制定系统有效的疼痛管理方案，从整体上提高患者满意度，促进TKA围手术期疼痛控制的不断进展。

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