风险管理策略在水中运动疗法中的应用

时美芳 吴彩虹 朱美红 陆茹 吴戴悦

风险管理策略在水中运动疗法中的应用

时美芳 吴彩虹 朱美红 陆茹 吴戴悦

风险管理是对现有或潜在的风险识别、评估、评价和处理，有组织、系统地消除或减少风险事件的发生，以最低成本实现最大安全保障的管理方法［1］，是一种预防性、能有效保证患者安全的管理模式。水疗法（hydrotherapy）是利用水的温度、机械和化学作用预防和治疗疾病，但水疗潜在危险也较大［2］。因此治疗期间的安全管理尤为重要。本院康复医学中心应用风险管理对水疗室实施安全管理，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年1月至2015年1月本院康复医学中心水中运动疗法患者60例，男39例，女21例；年龄10～71岁，平均年龄57.5岁。其中脊髓损伤22例，中风后遗症17例，脑外伤后遗症15例，脑血管畸形术后恢复期4例，烧伤后遗症1例，膝关节疾病1例。入选标准：（1）病史、诊断明确，已进行手术或临床治疗，意识清醒，生命体征平稳。（2）能自主控制大小便，用日常生活能力（ADL）评分，大便评分10分，小便评分≥8分；皮肤无破溃，无皮肤疾病；无炎症感染。（3）无严重认知和理解障碍，简易精神状态量表（MMSE）评分≥20分。（4）无影响功能恢复的神经或骨骼、肌肉系统疾病，无水中运动及综合康复治疗禁忌证。（5）无传染性疾病及出血性疾病等。

1.2 水疗设备与方法 （1）本院康复医学中心设有独立水疗区，设备采用Walktub大型水疗池，备有漂浮物、充气漂浮物及文体用品如充气橡皮圈、马鞍形气垫、软木块等，用于水中运动的辅助工具。患者通过有扶手的阶梯或移动式升降椅出入水池，水深1m至1.2m，水位可根据患者身高和治疗的不同需求进行个性化调整；配备工作人员2名，其中一名治疗师陪同入水池指导训练，一名护士在外围观察、协助治疗；同时配备更衣室、淋浴间、休息室和抢救室。治疗时水温33～38 ℃，室内湿度＜80%，训练时间20～30min/次，1个疗程15次。（2）水中运动训练方案：水中康复训练4周，3～4次/周，水疗25min/次，常规康复训练20min。另外1～2d仅进行常规康复训练45min。每周训练5d，休息2d，6周共20次水疗。①水中步行：利用水的浮力减轻身体重量对下肢的负荷，使下肢肌力较弱的瘫痪患者可以在水中行走。水中步行训练先在水中平行杠内进行，然后过渡到独立步行。步行时用手的活动帮助身体平衡。有氧训练的患者可以用水中加速步行的方式，通过水的阻力增加运动负荷。②平衡和协调训练：水的浮力使患者体重“减轻”，控制身体平衡，早期进行Ⅰ级平衡训练。进而利用水的波动，干扰患者平衡，进行Ⅱ级平衡训练。对抗水的阻力的活动相当于Ⅲ级平衡训练。水中特定方向和动作的活动可以进行协调能力的锻炼。患者可以进行水中的起立训练和转移训练。③肌力训练：助力运动：肢体借助浮力作用完成与浮力方向一致的活动，用于肌力Ⅰ～Ⅱ级的患者；不抗重力运动：肢体利用浮力克服重力，使肌力Ⅱ级的肌肉可以进行水平方向的运动；抗阻运动：肢体运动方向与浮力方向相反，或运动速度较快时，浮力和水的阻力成为运动阻力。根据病情需要，给予不同的阻力达到抗阻运动训练的目的。④耐力训练：包括肌肉耐力和全身耐力训练（有氧训练）等。需要有氧训练的神经瘫痪或肢体功能障碍患者可以采用水中耐力训练达到康复治疗的目的。慢性疼痛（例如腰椎间盘突出症）患者，通过耐力训练增加身体内啡肽合成或释放，从而减轻或缓解疼痛。⑤ 关节活动度训练：关节功能障碍者利用水的安抚作用和浮力，进行陆上困难的关节活动度训练，特别适用于肌力Ⅱ级合并关节活动障碍的患者。⑥水中医疗体操：充分利用水的阻力和浮力的作用，对不同类型的患者进行肌力、关节活动度、肌肉耐力和全身耐力的训练，也有利于平衡和协调的训练。⑦ 游泳训练：游泳是十分有效的有氧训练及协调性训练，对心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、肥胖症、糖尿病等均有良好的康复治疗作用，也有利于骨关节疾病的关节活动训练和肌力训练。

1.3 风险管理策略 （1）风险因素识别：①疾病相关性风险：在特殊的治疗环境下的训练，如室内空气温度、湿度不符合卫生标准对于体质较弱、合并基础疾病及高龄患者等，在治疗中的病情变化是较为突出的风险因素。②水疗及其他设备相关性风险：包括设备固有风险和临床使用风险，如在仪器使用过程中的性能老化、故障损坏、使用错误、操作不当等，势必增加设备临床使用风险，尤其在新技术、新设备开展初期，医务人员业务及设备操作的熟练程度等，在一定程度上也增加了医疗风险的发生。管理者对设备管理的不够重视，可以体现在平时的质量检查中，对设备的管理及使用、维护的内容检查、考核较少；工作人员在医疗器械安全性和应用质量方面的知识缺乏，风险意识不够，甚至可能出现设备故障工作的情况，均可使风险增加。③ 医院感染相关性风险：池中患者小便意外失禁、患者隐瞒一些可以通过水质介导传播的疾病、消毒设备失灵、水质消毒监测未到位等均可使水质受到污染，导致介水传染性疾病流行。④ 其他风险：规章制度、流程、应急预案不健全或执行力不够，如对水疗池进行水温检测时未对池内水进行冷、热水混匀；用于意外紧急情况发生时的呼叫系统未开启；实地应急演练如溺水、急性心衰、脑卒中和颅脑外伤后癫痫发作等应急演练不熟练，急救流程欠通畅等均将影响紧急情况时的抢救质量。（2）管理策略 ① 建立健全制度、流程、应急预案，并不断完善，落实培训，达到管理规范化：在医院护理部、医学工程部、院感科的指导下，根据科室特点制定各项制度、流程如水疗设备操作流程并上墙张贴、水疗室的安全管理制度、工作人员职责、病情突变如呼吸衰竭、急性心衰、癫痫发作等的急救流程；应急预案包括意外情况时紧急呼叫值班医师流程、意外事件（跌倒、烫伤、触电）的应急处理预案。在设施、环境方面，更衣室、淋浴室无障碍设施，配备淋浴轮椅；室内地面防滑处理，确保患者安全。每月常规进行应急演练1次，由科主任、护士长组织，根据给定案例现场模拟演练，以考核医师、治疗师、护士的专业知识、应急能力和团队合作精神。② 严格掌握适应证及禁忌证［3］： 水中运动疗法适应证：利用水的浮力使腰和膝关节负荷而肌肉受到锻炼，包括对慢性风湿性关节炎、变形性关节病及其他骨与关节疾病；对慢性呼吸道疾患，尤其是支气管哮喘，在水中运动比陆地上运动具有不易引起运动诱发的哮喘、过度呼吸等不良反应，同时水中运动还有空气湿润，容易采取水平位等优点。③ 强化水质管理：制定水疗池水质管理要求，符合人工游泳池水质卫生标准值［4］：pH值（标准值6.8～8.5），浑浊度≤5度，尿素≤3.5mg/L，臭氧浓度≤0.00016mg/L，游离性余氯浓度（标准值0.3～0.5mg/l），每月监测池水细菌总数≤1000 个/ml，大肠菌群≤18个/mL；每次治疗前完成水质卫生标准监测，所有项目均达标方可开始治疗。开放时间内应每日定时补充新水，保证池水水质有良好的卫生状况，水池全面清洁维护1次/周，更换全部池水。④关注质量管理，提倡无惩罚报告文化：科室针对水疗区的特点制定风险管理质量检查标准，报护理部批准、备案后在科室应用，管理者根据质量检查表的内容，每月不定期在治疗的不同时间段对制度、流程、应急预案和各项工作展开全方位的检查、监督；定期风险分析。

2 结果

60例患者对水疗的环境、设备、工作人员业务技能、管理满意度100%。水疗期间，医疗、护理不良事件和设备不良事件均为零发生率。

3 讨论

3.1 风险管理体系的建立，是管理的先决条件 根据现代管理思想，安全管理应贯彻预防为主的理念，因此建立健全风险评估、处理预案、操作流程、报告等制度，让每个部门均能有章可循、有据可依，是安全管理的关键。风险管理的有效建立是一个长期改进的动态过程，需要长期坚持下去。不断完善和改进的风险管理体系和模式，最大限度地防止风险的发生，维护患者安全。风险管理体系的建立是水疗患者安全保障。本资料中，1例颈髓损伤患者在水中运动疗法时出现头痛、出冷汗、血压升高等自主神经反射亢进症状，治疗师及专科护士严格执行自主神经反射亢进的应急管理预案，紧急呼叫医师，紧密配合急救，避免患者在水疗过程中安全事件发生。

3.2 持续风险教育培训，提高风险防范意识与能力 美国、日本等发达国家非常重视风险教育，有专业教育和培训制度，还提供网上资源［5］。风险识别是风险管理的第一步［6］，因此开展对水疗室的护士、治疗师、康复医师风险意识的培训与教育，确保在水疗过程中，能有效的进行风险识别，及时发现薄弱环节，将各种风险防范于未然。本组患者大多为脑卒中、脊髓损伤、脑外伤患者，均存在平衡功能障碍，出现平衡反射功能失调，感觉、肌力、肌张力障碍及肌群收缩不协调、动作控制和整合能力丧失，无法维持正常的姿势，影响身体平衡功能，表现为姿势摆动增加，重心位置明显偏移，患肢负重能力下降，重心转移困难，运动过程中姿势控制能力差，跌倒的可能性增加，在水中运动过程中治疗师全程监护，60例患者无跌倒意外事件发生［7］。

3.3 设备风险管理的重要性 目前管理者对医疗设备使用中的风险认识不够，在一定程度上增加医疗风险的发生。据统计，国内每年发生医疗器械不良事件有4万多起，其中很大一部分属于医疗器械的使用问题［8］。因此在医疗器械领域引入风险管理，提高对医疗器械的管理效率，提升医疗质量，保证医疗安全［9］。病区主任、护士长是水疗设备的直接管理者，护士、康复治疗师是水疗医疗设备的使用者，科室有必要加强对水疗仪器使用的培训、考核和设备管理的风险意识培训，达到熟练操作、安全使用的目的，建立一个安全的水疗设备管理系统。

1 李德霞，赵淑坤，吕英华，等.糖尿病护理团队在风险管理中的作用.中华护理杂志，2012，47（11）：974～976.

2 崔尧，丛芳，金龙.Halliwick理念及其在水疗康复中的应用.中国康复理论与实践杂志，2013，19（3）：239～245.

3 高根德，藤佳林.康复疗法学.上海科学技术出版社，2008：187～189.

4 游泳场所卫生标准.中华人民共和国国家标准.2007.

5 Shinn LJ，Gafney T.An overview of risk management［EB/OL］.2006.

6 沈丽娟.手术室安全的风险管理.护理与康复，2010，9（6）：528～529.

7 黄霜，郝丽琼，秦英.医疗设备使用中的护理风险管理.中华现代医院管理杂志，2009，7（3）：16～18.

8 Inci Karaarslan.Joint commission on international accreditation workshop：planning， development and provision of laboratory services. Clinical Biochemistry，2009，42（4）：284～287.

9 王轶钊，黄力平，张琳瑛，等.水中运动训练对恢复期脑卒中患者下肢肌肉力量和步行能力的影响.中国康复医学杂志，2013，28（10）：929～933.

314000 浙江省嘉兴市第二医院