距骨颈骨折畸形愈合的截骨重建

顾文奇　莫小联　张浩通　梅国华　薛剑锋　邹剑　施忠民

（1.上海市第六人民医院东院骨科，上海201306；2.西藏自治区日喀则市人民医院骨科，西藏857000；3.上海市第六人民医院骨科，上海200233）

·足踝专题·

距骨颈骨折畸形愈合的截骨重建

顾文奇莫小联张浩通梅国华薛剑锋邹剑施忠民

（1.上海市第六人民医院东院骨科，上海201306；2.西藏自治区日喀则市人民医院骨科，西藏857000；3.上海市第六人民医院骨科，上海200233）

背景：距骨颈骨折若处理不当会导致畸形愈合，以内翻畸形最为常见，并可进一步发展为创伤性关节炎。而对于内翻畸形的处理方法目前存在争议。目的：探讨截骨重建距骨颈骨折畸形愈合的手术方法及疗效。方法：2013年7月至2015年7月，共15例距骨颈骨折畸形愈合患者接受截骨重建及植骨内固定治疗。其中男10例，女5例，年龄15～45岁，平均37.0岁。原始骨折经手术治疗9例，保守治疗6例。病程3～11个月，平均6个月。术后定期随访，明确骨折端愈合情况和相关并发症。末次随访时记录美国骨科足踝外科协会（AOFAS）踝与后足评分及直观模拟量表疼痛评分（VAS）。结果：本组共11例患者获得随访，随访时间12～36个月，平均24个月。影像学证实术后11～16周（平均13周）截骨端骨性愈合。VAS评分及AOFAS踝与后足评分均较术前明显改善（P＜0.05）。随访期间未见伤口感染、内固定失效、截骨端不愈合、畸形愈合等并发症。3例患者影像学表现为中度关节炎，伴轻至中度疼痛及功能受限，经口服药物及支具保护后缓解。结论：对于创伤性关节炎不明显的距骨颈骨折内翻畸形愈合患者，采用截骨重建可有效改善症状及功能，延缓创伤性关节炎的发展，是安全有效的治疗方法。

距骨颈骨折；畸形愈合；手术治疗；截骨；内固定

据报道，因处理不当所致的距骨颈骨折畸形愈合率可高达47%，尤其是采用闭合复位技术治疗移位的HawkinsⅡ型距骨颈骨折，并以内翻畸形愈合最为常见［1-5］。距骨颈骨折内翻畸形愈合常会导致内侧柱短缩畸形，距骨周围关节活动度明显受限，以距下关节外翻受限最为明显。若不及时处理，将进行性进展为距下关节及踝关节创伤性关节炎，致残率极高，最终可能需要行关节融合术挽救。对于距骨颈骨折畸形愈合应以预防为主，尤其是对于原始骨折，应准确处理。而对于已出现畸形愈合的患者，应及时手术干预，因此，对于早期、关节炎表现尚不明显的患者，采用截骨重建恢复距骨力线不仅可以保留关节，同时还可有效缓解创伤性关节炎的发展，明显改善功能及症状。2013～2015年，我们采用该方法治疗距骨颈骨折畸形愈合获得较好疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

2013年7月至2015年7月，共收治21例距骨颈骨折畸形愈合患者。排除标准：①合并足踝部其他骨折；②既往足踝部外伤骨折史；③影像学有关节炎表现者；④合并距骨坏死者。最终，共15例患者纳入研究，其中男10例，女5例，年龄15～45岁，平均37.0岁。左侧8例，右侧7例。既往原始骨折采用手术治疗者9例，保守治疗者6例。病程3～11个月，平均6个月。根据Zwipp-Rammelt创伤后距骨畸形分型［6］：Ⅰ型为伴有关节移位的畸形愈合；Ⅱ型为伴有关节移位的不愈合；Ⅲ型为Ⅰ型或Ⅱ型伴部分距骨缺血性坏死；Ⅳ型为Ⅰ型或Ⅱ型伴完全距骨缺血性坏死；Ⅴ型为Ⅰ型或Ⅱ型伴感染性缺血性坏死。本组患者均为Ⅰ型。所有患者入院后常规拍摄踝关节正侧位、足正斜位及负重侧位X线片，并行CT扫描及三维重建以综合评估力线、畸形愈合及关节炎情况，同时采用直观模拟量表疼痛评分（VAS）及美国骨科足踝外科协会（AOFAS）踝与后足评分评估术前状况。待排除手术绝对禁忌后择期行截骨重建及植骨内固定术。

1.2手术方法

硬膜外麻醉起效后，取仰卧位，常规消毒铺巾，同时同侧髋关节下方垫高，髂前上棘区作取骨准备。上大腿止血带。首先以胫骨前肌及胫骨后肌之间中心或胫骨前肌稍内侧作背内侧切口，逐层分离皮肤、皮下组织及深筋膜，暴露畸形愈合的距骨颈。对于既往手术治疗者，应先取出所有内固定。透视引导下以克氏针标记原始骨折平面，用微型摆锯沿原始骨折线截骨，以截骨刀完成对侧皮质部分截骨后，然后于背外侧作改良Ollier切口，逐层分离，注意游离保护腓浅神经，暴露距骨颈外侧部分，经外侧切口复位脱位的距下关节后，用2枚2.0 mm克氏针临时固定距下关节，然后经内侧切口于截骨端两端分别置入两枚2.0 mm克氏针后安置Hintermann撑开器以撑开截骨端，并于内、外侧各置入一枚克氏针以joystick技术纠正内翻及旋转畸形后临时固定。Canale位透视下明确力线恢复满意后，测量开放楔形缺损区大小，然后取同样大小自体髂骨骨块填充至开放截骨区后，用空心钉导针临时固定，透视明确力线恢复及导针位置良好后，经外侧切口置入2.7 mm微型接骨板（Zimmer，美国），接骨板置入前需塑形和预弯，置入螺钉行桥接固定。然后沿导针方向自距骨头向距骨体置入2～3枚4.3 mm空心螺钉（Newdeal，法国）抵抗旋转，螺钉需作埋头处理。最后，于内侧辅助2.7 mm微型接骨板以加强固定稳定性。再次透视明确力线良好，固定效果满意后冲洗创口，留置负压引流，逐层缝合伤口。

1.3术后处理

患者术后静脉使用1天抗生素，并辅以消肿药物，患肢敷料加压包扎并予短腿石膏固定2周。术后48 h引流量少于30 ml后拔除负压引流，隔天伤口换药。术后第2天即建议足趾主动伸屈锻炼，术后2周拆线后更换为短腿支具，并开始踝关节及距下关节主动功能锻炼。术后6周在行走支具保护下部分负重，根据骨折端愈合情况原则上术后3个月可完全负重。术后定期门诊随访摄片明确愈合情况，并指导功能锻炼。末次随访时采用AOFAS踝与后足评分及直观模拟量表VAS评分评估治疗效果，并记录相关并发症情况。

1.4统计学分析

采用SAS 9.0软件进行数据分析，所有结果均以均数±标准差形式表示，术前及术后AOFAS评分及VAS评分以配对t检验方式统计，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

所有患者术后均无伤口感染、边缘及皮瓣坏死等早期并发症发生。本组共11例获得最终随访，随访时间12～36个月，平均24个月。X线片明确术后11～16周（平均13周）骨折端愈合。末次随访时，AOFAS踝与后足评分从术前平均（44.1±8.9）分（30～60分）分提高至（73.8±6.5）分（65～87分），差异有统计学意义（P＜0.05），VAS评分从术前平均（5.5±1.5）分（3～8分）降低至（1.7±1.8）分（0～6分），差异亦有统计学意义（P＜0.05）。末次随访时未见内固定失效、畸形愈合、不愈合、距骨坏死等并发症。虽有3例患者影像学表现为中度关节炎，并伴有轻至中度疼痛及功能受限，但经口服镇痛药物及佩戴支具后症状缓解，未予行关节融合术。典型病例见图1。

3　讨论

3.1距骨颈骨折畸形愈合及其原因

距骨颈骨折在足踝部创伤中并不多见，约占所有足踝部骨折的3%，但却占所有距骨骨折的一半［7］，且对于距骨颈骨折的治疗要求较高，往往需要专业的足踝外科医师诊治，如若处理不当，距骨坏死、创伤性关节炎、畸形愈合及骨不连等发生率高，导致疼痛、功能障碍，严重影响患者生活质量，而最终往往只能行关节融合挽救。在所有并发症中，畸形愈合发生率报道可高达47%，且以内翻畸形愈合最为常见，表现为距骨内侧柱的内翻和短缩，而后足内翻内旋以代偿前足的内收畸形，从而导致足踝部应力分布改变，据生物力学研究报道，2 mm的距骨颈力线不佳即可导致整个距下关节三个关节面的应力重分布［8］，并进而进行性发展为创伤性关节炎。此外，畸形愈合导致距骨周围关节活动度也明显受限，尤以距下关节外翻受限最为明显。

距骨颈骨折畸形愈合可能由多种因素造成，首先，距骨颈骨折往往合并内侧柱粉碎，从而失去内侧柱的支撑；其次，若以加压方式置入内侧螺钉可能导致过度加压而继发内翻畸形；然后，若术中只采用单一前内侧切口，往往无法观察到距骨颈外侧部分的复位效果：很多情况下由于距骨颈的旋转或短缩，虽然经内侧切口见距骨颈内侧复位良好，但实际上外侧部分仍可能存在分离，这种情况下就可能造成内翻畸形愈合和距骨内侧柱短缩。Ohl等［9］报道使用单一前内侧切口治疗距骨颈骨折解剖复位率只有30%，而最终畸形发生率可高达59%。不恰当的保守治疗和手术技术，也是导致内翻畸形的一大原因。而一旦发生内翻畸形愈合，处理就极为棘手，因此，畸形愈合应以预防为主。但对于已经存在畸形愈合的患者，一味保守只可能最终进展为严重的关节炎而行关节融合，虽然手术干预可获得较好的效果，但是对于手术技术的选择，目前仍存在争议。

3.2保留关节重建手术的优势及适应证

虽然诸如关节融合、全踝或距骨置换是主要的挽救性手术方式，但是，具体最佳手术方案的选择，还是要根据关节软骨及关节炎情况、距骨坏死表现、骨量、患者依从性等方面综合考虑［10］。因此，我们认为，对于关节炎表现不明显，关节软骨存活良好的距骨颈骨折畸形愈合患者，尤其是年轻、活动要求较高的患者，采用保留关节的重建手术不仅可以最大程度地保留关节活动度，从而提高治疗效果，同时还可缓解症状，延缓关节退变的进程。因此，对于患者的选择和适应证的把握就显得尤为重要。Suter等［11］报道了采用距骨颈截骨内侧柱延长技术治疗距骨颈骨折畸形愈合取得了良好的治疗效果，而Chen等［12］也报道了重建手术治疗距骨颈畸形愈合的良好疗效。

Rammelt和Zwipp认为［13］，对于创伤后距骨畸形分型为Ⅰ～Ⅲ型，且活动要求高、骨量较好的患者，采用保留关节的重建手术可获得可靠的效果。而若关节炎表现及症状已明显者，往往只能通过关节融合治疗。此外，对于伴有较严重的系统性疾病，如控制不佳的糖尿病、Ⅱb期的周围血管病变，抑或严重骨质疏松的患者，也应该仔细权衡重建手术及可能发生的并发症之间的利弊。

对于本组患者，平均年龄较轻（37.0岁），影像学亦均为无明显创伤性关节炎表现的患者，均为Zwipp-RammeltⅠ型，平均病程不长（6个月），因此我们认为，对于这类患者，具有保留关节重建手术的指征。而对于指征合适的患者，才能获得最佳的临床效果。本组患者末次随访时，无论在症状及功能方面，均较术前有明显改善。创伤性关节炎和距骨缺血性坏死是较常见的并发症，本组患者中虽然未见距骨缺血性坏死表现，但有3例术后仍出现创伤性关节炎表现，我们认为与二期干预手术较晚（均为8个月以上病程）有关，但经药物及支具等保守治疗，仍避免了关节融合术。

3.3手术技巧及注意事项

由于是针对畸形愈合的重建手术，因此，对各方面技术要求均很高，原则上必须由经验丰富的足踝外科医师完成，并需要在手术过程中注意以下技术要点：

第一，手术过程中应保证骨折端的充分暴露，如同新鲜距骨颈骨折的切开复位内固定治疗，我们建议仍采用内、外侧双切口，不仅可以充分暴露原始骨折端，还可检查力线恢复效果，避免畸形愈合的再次发生。对于暴露不充分的病例，可能需要结合内踝截骨以充分暴露。

第二，距骨周围血管网丰富但较为脆弱［14，15］，因此术中仍应重视对距骨颈周围软组织的保护，以避免术后骨不连或坏死。

第三，在纠正力线前，先应经外侧切口探查距下关节脱位情况，若明确存在距下关节脱位，应先经外侧切口恢复距下关节吻合。

第四，术中通过开放截骨的方式纠正距骨内侧柱力线，同时还应重视旋转畸形的恢复，并需要多角度透视以明确力线恢复效果。

第五，植骨后的固定方式非常重要。虽然螺钉内固定是经典固定方法。但是对于畸形愈合患者，开放截骨后内侧仍较为薄弱，若采用螺钉加压固定，往往会导致继发内侧柱短缩和内翻畸形复发，且对于畸形愈合患者，由于疼痛及功能障碍，都可能存在不同程度的骨质疏松，因此，单独采用螺钉固定往往无法获得坚强的稳定性。桥接接骨板内固定治疗距骨颈骨折是目前主流固定方式之一［16，17］，因此，我们认为，该固定技术同样适用于畸形愈合的截骨重建。首先，内固定技术要求相对简单，也不会对关节面造成损伤；而内、外侧桥接接骨板固定更有利于距骨力线的维持，避免再次内翻畸形，而生物力学研究也证实了接骨板固定力学强度的优越性；在本组患者中，我们仍以2～3枚空心钉维持内侧柱的稳定性和抗旋转，而对于螺钉固定后仍欠稳定的患者，我们辅以内侧接骨板维持内侧柱长度。

第六，螺钉固定应以位置螺钉方式固定［18］，而避免过度加压导致的内侧柱压缩。

综上所述，对于无明显关节炎的距骨颈骨折畸形愈合患者，采用截骨重建不仅可以重新恢复距骨力线和保留关节，还可有效改善症状和功能，是安全可靠的治疗方法，但本组病例数仍少，且未将部分距骨坏死患者纳入该组研究，我们将进一步扩大样本量及适应证，以探究其疗效。

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Osteotomy reconstruction for talar neck fracture malunion

GU Wenqi1，MO Xiaolian2△，ZHANG Haotong3，MEI Guohua3，XUE Jianfeng3，ZOU Jian3，SHI Zhongming3*（1.Department of Orthopaedics，East Campus，Shanghai Sixth People's Hospital，Shanghai 201306；2.Department of Orthopaedics，
People's Hospital，Xizang 857000；3.Department of Orthopaedics，Shanghai Sixth People's Hospital，Shanghai 200233，China）

】Background：Improper management of talar neck fracture may cause a malunion（varus is the most common malunion），which may progress to arthritis and lead to disability.The management of talar neck fracture malunion still remains controversies.Osteotomy reconstruction with bone graft and internal fixation for joint sparing in early stage may relieve symptoms and improve functions.Objective：To discuss and evaluate the surgical technique and clinical outcome of osteotomy reconstruction for talar neck fracture malunion.Methods：Totally 15 patients with talar neck fracture malunion treated from July 2013 to July 2015 were enrolled in this study.There were 10 males and 5 females with a mean age of 37.0 years old（range，15-45 years old）.Nine cases underwent an open reduction and internal fixation（ORIF）for initial talar neck fracture while others were treated conservatively.The mean onset was 6 months（range，3-11 months）.Osteotomy reconstruction with bone graft and internal fixation was performed in all patients in our hospital.X-ray was obtained regularly for confirmation of bone union.The VAS score and American Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）ankle-hindfoot score were recorded before surgery and at the final follow-up.And all complications were recorded.Results：Eleven patients got the final follow-up with a mean duration of 24 months（range，12-36 months）.X-rays showed bone union at a mean time of 13 weeks（range，11-16 weeks）postoperatively.The mean VAS and AOFAS ankle-hindfoot scores improved significantly after surgery（P＜0.05）.No wound infection，implant failure，nonunion or malunion were found during follow-up.Three patients had the radiographic manifestation of arthritis with mild to moderate symptoms and limited function，which was relieved by oral analgesic and orthosis application.Conclusions：Osteotomy reconstruction is an effective and safe procedure for patients with talar neck fracture malunion without obvious arthritis，which may effectively relieve symptoms and improve functions，and delay the progress of arthritis as well.

】Talar neck fracture；Malunion；Surgical treatment；Osteotomy；Internal fixation

2095-9958（2016）08-0271-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.04-01

△共同第一作者

施忠民，E-mail：18930177323@163.com