肺包虫病的诊断及治疗现状

马金山 金澄宇 梁路广 艾孜子·阿不来提 艾力江·多力坤

肺包虫病的诊断及治疗现状

马金山 金澄宇 梁路广 艾孜子·阿不来提 艾力江·多力坤

包虫病是棘球蚴寄生于人体器官而引起的慢性、可能危及性命的人兽共患病，是世界上很多国家及地区的重要公共卫生问题，影响着经济发展。棘球蚴感染后以其囊肿寄生于人体，除肝脏外，肺是棘球蚴寄生的最常见器官。当前，肺包虫病诊断方法以影像学及实验室诊断为主；治疗方法主要以手术治疗为主，药物治疗和免疫预防为辅。

肺包虫病； 手术治疗； 药物治疗； 免疫预防

包虫病又称棘球蚴病，是细棘球蚴绦虫感染而引起的人类寄生虫病，细棘球蚴绦虫终宿主通常是狗，其中间宿主包括羊、牛、马和人。目前，包虫病在很多国家仍是严重的健康问题，尤其在一些地中海及中东国家、新西兰、澳大利亚以及南非和南美洲国家流行［1－2］。由于移民的增加，近些年这种疾病的发病率在欧洲和北美逐年增加［3］。而在我国，包虫病主要分布于西北边远牧区，尤其是新疆地区包虫病发病率居全国首位，严重影响人类的健康和畜牧业的发展。因此，本文对肺包虫的诊断及外科治疗现状进行综述，以期对该病的预防、诊断和治疗提供帮助。

一、包虫病的概述

包虫病是由细棘球蚴绦虫以囊肿形式寄生于体内，可以位于全身不同的组织及器官，最常见的寄生器官为肝脏，肺是仅次于肝脏最常见的发病器官，肺发病率在10%～40%之间［1］。肺包虫囊肿有3层结构，内层为内囊壁，中间层为无细胞结构存在的很薄的膜性结构，外层为与宿主器官紧密相贴的外囊。外囊因其与宿主器官的关系，有很多功能，它不仅可以为内囊中的头节提供营养物质，如氧气、钙、钾和氯离子等电解质，还包括水、葡萄糖，同时还参与吸收和运输棘球蚴所产生的CO2及其他代谢产物［4］。虫体本身由角皮层和生发层组成的内囊可分泌出清亮的囊液并产生头节。包虫囊肿多发的原因可能与多次感染或一次多量感染包虫卵以及免疫力下降有关。子囊产生与病程长短有直接关系，病程越长子囊生长机会越多。外囊是宿主组织对包虫囊肿的反应逐渐形成的一层纤维结缔组织包膜。

二、肺包虫病的临床表现

肺包虫病患者一般都有流行地区居住史，有羊、马等接触史。此病可单发也可多发，亦可同时累及两叶，发病率右肺高于左肺、下叶高于上叶。从感染至出现症状可间隔3～4年。症状因囊肿大小、数目、部位及有无并发症而不同。早期囊肿小，一般无明显症状，常于体检或因其他疾病做胸部X线片检查时发现。囊肿增大引起压迫或并发炎症时，有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等症状。如囊肿巨大或位于肺门附近时，患者可能会出现呼吸困难症状；如食管受压，患者会出现吞咽困难；如囊肿破入支气管、囊液量大，患者会有窒息危险；如子囊及头节外溢，患者可咳出多层的白色或乳白色“粉皮样”物质；如肺部感染，患者可出现发热、咳黄痰及肺脓肿等症状。

三、肺包虫病的诊断

肺包虫病的诊断方法很多，如影像学、免疫学检查等，但术后病理诊断仍是金标准。

（一）胸部X线片检查

宋燕等［5］报道，胸部X线检查显示，一般病变表现为患侧呈圆形或类圆形，边缘光滑整齐且阴影密度增高，大小不定。大者表现呈分叶状，阴影周围肺纹理变形，病变巨大或靠近纵隔时使纵隔可移向健侧。除上述表现外，还有一些特殊X线征象，如“水上浮莲征”“双弓征”“镰刀征”“空腔”和“水落石出征”等。结合相关统计，“水上浮莲征”是因患者剧烈咳嗽时，包虫囊肿内外囊破裂，咳出部分囊液，并有气体进入，内囊萎陷，漂浮在液面上，形成不规则突起。“镰刀征”是在外囊破裂后与支气管相通，气体进入内外囊壁之间，胸片上呈弧形透亮区，形似镰刀。“双弓征”是由于内、外囊破裂，气体进入内、外囊间，液气平面上方有一“镰刀征”，形成两层弧形带，形如双弓。“水落石出征”是因囊肿破裂致大部分囊液咳出，子囊明显，就像“水落石出”。“空腔”是由于囊肿破裂后，囊液和内囊壁全部咳出，形成薄壁空腔。囊肿破入胸腔，X线表现为液气胸、胸腔积液和病肺炎性实变影。

（二）胸部CT征象

CT因其具有密度分辨率高及横断面成像等优势，对普通X线难以显示的肺门区、纵隔旁、心脏后区域等部位包虫囊肿，是一种很好的辅助检查手段，对于肺部多发小囊肿和已破裂囊肿做到早期发现。由于包虫囊肿的生长速度、方式以及周围的肺组织关系等因素影响，CT影像可提示囊肿为单发或者多发液性低密度病灶，边缘光滑，CT值接近于水密度（－3～20Hu），呈圆形或者类圆形，而且大部分位于肺周围或肺表面［6］，部分囊壁有钙化，增强扫描时包虫不强化［7］。张伟［8］报道，肺包虫病CT表现可单发或多发囊性病灶，单发较多，为囊性病灶，病灶形状可呈椭圆形或者圆形，边缘光滑且囊内密度均匀一致，多见于右肺。CT检查除上述作用外，对于存在膈肌包虫病的类型及与胸膜腔、肺组织的关系等，也有较好的诊断价值［6］。

（三）磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查

因包虫病起病隐匿，一般临床症状和体征无特异性，MRI对包虫病的诊断较其他手段更直观及可靠，是包虫病诊断理想的选择，对于复杂类型的包虫病诊断更有优势，特别是水成像技术在包虫病的诊断中起着重要的作用。MRI可以清晰显示包虫囊壁、宿主局部组织反应、破裂包虫囊肿、包虫与支气管的关系等。肺包虫MRI特异性征象：（1）囊壁厚度均匀一致，尤其在TZWI上的低信号是其特征性表现；（2）多子囊型，呈多房性，表现为玫瑰花瓣状征象；（3）内囊从外囊剥离破裂者可呈飘带征、水蛇征。MRI较X线诊断肺包虫病的优势在于：（1）MRI可多方位、多角度成像，定位十分准确，避免了X线可能引起的误诊。（2）对包虫结构判断准确，如囊肿内外壁的分辨及内部间隔、子母囊的显示，是否有感染后的改变，对囊液性质的推断。（3）准确判断与周围大血管、心脏的邻近关系，为手术提供可靠的帮助。（4）对病灶周围肺组织的观察清晰，可明确肺膨胀不全的界限和水肿情况。（5）对于肺尖、肋膈角、膈肌角、肝顶肺下交界区、纵隔旁、脊柱旁的病变不会遗漏，克服了X线片检查的不足［9］。

（四）超声检查

由于肺充气的影响，超声用于检查胸部疾病有一定的局限性，而超声在检查和鉴别囊性或实质性病变时比较准确。超声检查对于肺包虫病变比较表浅及胸腔内包虫病变有一定的临床意义，尤其对已破裂包虫诊断方面价值体现较明显［10］。肝顶部包虫囊肿破裂进入胸腔，超声可以探出肝顶部经破裂膈肌裂口及右胸腔积液；如果破裂的包虫囊肿内囊进入胸腔，超声下就会出现“液气胸”征象；如果含有包虫子囊，可见小光环或多条光絮；同时还可见继发感染后胸膜、肺底产生粘连、膈肌和肺脓肿的炎症光团影。内脏超声和心脏彩超检查手段，不仅为评价内脏或心脏囊肿、心包协助诊断，而且对于复杂性、巨大肺囊肿的诊断和鉴别诊断有着重要意义。据报道［1112］，肝包虫合并肺包虫发生率为4%～25%。这种方法不适用常规检查。

（五）实验室诊断

免疫学诊断方法是诊断肺包虫病的一个辅助诊断手段，目前还没有可以完全明确诊断的方法。卡索尼皮内反应实验（Casoni's intradermal reaction）和温伯格补休结合实验（weinberg's complement fixation test）等，但因敏感度及特异度低以及假阴性结果等原因目前已经基本被淘汰［13］。

黄炳成等［14］用两种抗原（棘球蝴囊液粗抗原及其抗原B）通过ELISA法检测包虫病患者、非包虫病患者和健康人群的血清特异性IgG4，粗抗原和抗原B检测棘球蚴患者血清特异性IgG4的阳性率分别为94．4%和89．8%，除与部分猪囊尾蚴病患者血清出现交叉反应外，与肺吸虫病、旋毛虫病、血吸虫病、肝囊肿等患者的血清以及健康对照血清均未出现交叉反应，检测棘球蚴患者血清IgG4敏感度高，特异性强，具有较好的诊断价值。

免疫电泳（immunoelectrophoresis，IEP）、双扩散（double diffusion，DD）、对流免疫电泳（counter immune electrophoresis，CIEP）实验和凝胶扩散酶联免疫吸附实验（enzymes linked immunosorbent assay，DIG－ELISA）等是目前公认检测包虫病较理想的方法，已成为包虫病诊断最重要和最广泛使用的常规方法。Sbihi［15］报道，应用6种血清学检查方法检测包虫病，ELISA敏感度为93．5%，特异度为89．7%，诊断率达92．3%。ELISA检测方法主要是IgG－ELISA，但是由于IgG抗体的残存性质，术后抗体水平在相当长时间内保持不变，故对于治疗后患者的评估价值降低。陈新华等［16］报道全血快速诊断包虫病试剂盒对170例临床确诊的包虫病患者的阳性检出率为89．5%。

（六）其他方法

也有将支气管镜活检用于囊肿破裂患者。孙戈新等［17］报道支气管镜活检病理证实肺包虫2例。其他还有皮试、淋巴细胞刺激、细胞因子实验、DNA探针等方法，但很少用于临床。

四、治疗

（一）药物治疗

20世纪80年代初，世界卫生组织协调的多中心临床研究证实苯并咪唑类（Benzimidazoles，BZD）的阿苯达唑和甲苯达唑对包虫有效，从而使外科手术作为包虫病唯一治疗手段的局面被打破。目前主要的抗包虫药物有BZD和吡喹酮药物（Praziquantel，PZ）。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）［18］指导手册中建议药物治疗只应该在不能接受手术的原发性肝或肺棘球蜘病患者，以及侵犯2个或2个以上器官的多发病患者中进行。李富荣［19］用阿苯达唑治疗人体包虫病102例，随访期为0．5～3．5年，治愈率26．5%，无效率17．6%，肺包虫病治愈率明显高于肝包虫病，但发现肺包虫在治疗一段时间后容易发生破裂。李海涛等［20］报道应用阿苯达唑治疗囊性包虫，其中有脂质体和片剂型，证明该药物是有效的抗包虫药物，脂质体型效果更佳。杨文光［21］报道中医药（如骆驼蓬籽）对包虫病的治疗有一定功效。虽然某些药物对抗包虫有效，但治愈率低，可以作为一种辅助治疗方法。因此，药物治疗还要有待进一步研究。

（二）经皮介入治疗

经皮介入治疗可以作为一种手术或药物替代性治疗，利大于弊［22］。但是该治疗手段被认为风险极高。

（三）手术治疗

手术的目的是切除囊肿，防止囊肿破裂和播种。大多数专家［23－24］不主张肺叶切除，即使囊肿破裂也要最大限度地保留正常肺组织，如包虫囊肿摘除术或囊切除术并闭合支气管开口，外囊缝合闭锁可有可无。手术方式是根据囊肿大小、数目多少、部位、有无并发感染及胸膜是否粘连决定的，手术方法主要有开胸完整内囊摘除、内囊穿刺摘除术、肺段切除术、肺叶切除或全肺切除术及胸腔镜下肺包虫摘除术。

1．完整内囊摘除（又称娩出法）：梁东、刘照晶等［25－26］均采用完整内囊摘除，术后患者无严重并发症，均痊愈出院。本手术技术要求较高，运用此方法包虫囊肿无破裂感染，表浅且无囊液外溢，但内囊壁极其薄弱且易撕裂，操作要细心，因此本手术的适应证是包虫外囊部分突出肺表面，无合并感染，直径在5～10cm的单纯性或单发的包虫囊肿；不适合于深部囊肿或破裂感染囊肿或巨大肺包虫囊肿，因巨大包虫囊肿张力较大，不谨慎时常常引起包虫破裂播散，引起术后复发。

2．内囊穿刺摘除术：内囊穿刺摘除术操作简单、易掌握，行单肺或双肺囊肿一期手术摘除均可。Adel等［27］报道了64例单侧肺包虫，Leyla等［28］报道了17例双侧肺包虫行一期内囊穿刺摘除术，均取得良好效果。但是内囊穿刺摘除术后复发率较完整内囊摘除术高；内囊穿刺摘除术中应严格保护穿刺点周围及术野区，防止囊液溢出后污染胸腔，适宜于摘除深部囊肿、破裂感染囊肿或巨大肺包虫囊肿。

3．肺段、肺叶或全肺切除术：一般能行囊肿摘除术的患者不主张行肺段、肺叶或全肺切除术，要尽量保留正常肺组织有助于肺功能恢复。此方法是将包虫囊肿及其周围的正常肺组织一起切除，效果较好。包虫完全切除术可以完整切除包虫，将包虫内外囊连同周围的肺组织一起切除，适用于：（1）肺长期受压萎缩失去功能或钙化者；（2）包虫破裂引起肺内化脓性感染且局限于一个肺段者；（3）靠近肺表面囊肿直径＜2cm者；（4）复杂性肺包虫病，包虫囊破裂后伴有咯血、咯浓痰考虑有支气管扩张，巨大肺包虫占据整个肺叶或一个肺叶内有数十个小包虫囊肿同时存在者。切除范围根据术中探查可以行肺段、肺叶切除术以及肺楔形切除术［29－30］，该术式应严格掌握手术指征，尽量保存有功能肺组织［31］。

4．胸腔镜下肺包虫摘除术：该术式创伤小，术后疼痛较轻，有利于患者术后咳嗽和呼吸，防止肺部感染及肺不张等并发症。手术适应证主要是包虫病位于肺内及胸膜、心包、纵隔且无严重合并感染、无广泛胸膜粘连者。杨勇伟等［32］报道实施了53例胸腔镜下肺包虫切除术，术后无复发。由于此手术的局限性，仍不能替代传统的开胸手术。

5．其他：其他手术方法还有改良小切口开胸肺包虫内囊摘除术［33］和液氮冷冻肺包虫囊肿摘除术［34］。另外，还有放射线治疗脑包虫及骨包虫病的报道，但还未见放射治疗用于肺包虫的报道。

（四）免疫预防

包虫病是一种传染性寄生虫病，免疫预防是防治包虫病流行的理想途径，本着“预防为主，防重于治”的原则，才有可能控制和消灭包虫病。与其他传染病一样，研制疫苗对于包虫病的防治会起到关键作用，目前正在研究探索中。当前正在研制和使用的疫苗种类中，核酸疫苗最具发展潜力，它不仅生产方便、安全可靠，关键可诱导机体产生全面的免疫应答，在病原体不同亚型之间产生交叉防御作用［35］。

综上所述，肺包虫病对人类身体健康和社会经济发展的危害越来越受到人们的重视。对于肺包虫病，借助相关辅助检查，诊断准确率也在不断提高，但仍需进一步提高诊断技术的特异度和灵敏度。目前，手术仍是治疗肺包虫病的有效方法，并可结合药物辅助治疗。相信随着科技的进步及医学的发展，不久的将来定能制定出一套诊断简单、操作方便、创伤更小、花费更少的综合治疗方法，更期望有针对防止包虫病的疫苗问世。

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Status of diagnosis and treatment of pulmonary hydatid disease

Ma Jinshan，Jin Chengyu，Liang Luguang，Aizizi Abulaiti，Ailijiang Duolikun．
1Department of Thoracic Surgery，The People′s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi 830001，China

Ma Jinshan，Email：xjmajinshan＠sina．com

Hydatid disease，a chronic and life－threatening disease caused by the infection with larvar stage of tape worm，brings about a significant public health problem and socioeconomic concern in many countries and regions．Larvar cysts develop in the visceral tissues，and are commonly found in the lung in addition to the liver．At present，the diagnosis of pulmonary hydatid disease mainly relies on the imaging and laboratory methods，and surgery constitutes the main treatment method，with drug therapy and immune prevention as the auxiliary treatment．

Pulmonary hydatid disease； Surgical treatment； Drug therapy； Immune prevention

2016－04－08）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．02．010

830001 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院胸外科

马金山，Email：xjmajinshan＠sina．com

马金山，金澄宇，梁路广，等．肺包虫病的诊断及治疗现状［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2016，3（2）：117－121．