从气虚血瘀论治冠状动脉粥样硬化性心脏病

张世亮，陈 蕾，刘妹芹

（1．山东省中医院心内科，山东 济南 250012；2．山东中医药大学中西医结合心血管内科，山东 济南 250014）

从气虚血瘀论治冠状动脉粥样硬化性心脏病

张世亮1，陈 蕾2，刘妹芹2

（1．山东省中医院心内科，山东 济南 250012；2．山东中医药大学中西医结合心血管内科，山东 济南 250014）

通过对冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）的病因病机的研究，总结出其发病的病因病机为寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤及年老体虚等因素，病机主分虚实，并进一步分析指出其主要的病因病机为气虚血瘀。在此基础上进一步从中医基础理论、现代临床实验以及药理实验等方面的分析中报导了益气活血法治疗冠心病在临床上的广泛应用及其明确的疗效，为益气活血法作为冠心病的基本治法提供了依据。

气虚血瘀；益气活血法；冠心病

冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）是以发作性的胸闷、胸痛等为表现的疾病，根据其临床症状当属中医学“胸痹”、“心痛”等范畴，多发生于中老年人。本病的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤及年老体虚等因素相关，病机有虚实之分。临床以气虚血瘀证者较为多见，所谓气虚为本，血瘀为标，用益气活血之法治疗冠心病能取得较好疗效。

1 胸痹心痛病因病机早期认识

胸痹的症状描述最早见于《内经》，其中有“卒心痛”、“厥心痛”之称，并把心痛严重，能迅速致死者称为“真心痛”，谓：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”汉代张仲景《金贵要略》正式提出“胸痹”之名，并将病机概括为“阳微阴弦”，言：“脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚故也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。认为其乃上焦阳气不足，下焦阴寒气盛的本虚标实之证，在治疗上根据不同证候创立了瓜蒌薤白白酒汤等名方。宋·严用和《济生方》曰：“夫心痛之病，皆因外感六淫，内沮七情，或食生冷果食之类”，概括说明外感邪气、情志失调、饮食不节等为胸痹发生主要因素。《素问·举痛论》曰："经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。阐明寒邪侵袭机体，凝滞血脉，以致胸痹心痛的重要机理。《太平圣惠方》有云：“夫思虑烦多则损心，心虚故邪乘之。”解释了七情与心脏发病的直接关系。金·张从正在《儒门事亲》中强调"夫膏粱之人，起居闲逸，奉养过度，酒食所伤，以致中脘留饮，胀满，痞膈，酢心。"指出过食肥甘厚味之品，容易损伤脾胃，助湿生痰，导致气机壅滞，血脉不同，而致胸痹心痛。基于对前人经验、理论的总结，后世医家逐渐发现气虚血瘀在胸痹发生发展中的作用。在《证治准绳·心痛胃脘痛》中明王肯堂说：“有病久气血虚损，及素作赢之人患心痛者，皆虚痛也。”为辨证治疗胸痹心痛分清虚实奠定了基础。《医林改错》中王清任亦云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”明确提出气虚导致血瘀而相兼为病的学术思想。以上诸家从不同方面论述了胸痹心痛的病因病机，并逐渐发现了气虚血瘀在胸痹心痛致病中的作用。

2 气虚血瘀是冠心病主要病机

中医理论认为：心主血脉，全身血脉的正常运行均有赖于心气的推动和调控。心气充沛，则脉道通利，血液流畅，心脏能有规律的搏动，脉管规律的收缩，人体正常的生命活动得以维持。若心气虚乏，无力推动血液运行，血行迟缓，血液不能濡养于心，不荣则痛，进而血运不畅，脉道不利，以致血停成瘀，瘀血阻滞，不通则痛，临床出现胸痛、胸闷、心悸、自汗、气短乏力等症，可见舌黯淡、苔白或有齿痕，脉细弱或涩或结代等，均为冠心病的表现。现代研究中，卢红蓉等[1]通过文献分析指出：在核心病机为血瘀的21项成果中，论述冠心病气虚血瘀以及治疗的就有15项。而过往较为系统的实验研究也明确提出冠心病的基本病机是气虚血瘀。葛永彬等[2]通过检索符合纳入标准的冠心病患者7512例，将冠心病中医证型归为本虚标实、本虚和标实三大类。并分析指出三大类中属本虚标实的气虚血瘀比例最高，占32.65%；毕颖斐等[3]通过基于文献的冠心病中医证型地域性分布特征研究指出：近10年国内冠心病中医证型分布虚实夹杂以气虚血瘀多见。现代医学对气虚血瘀亦有新的认识。已有研究表明，冠心病心绞痛患者心气虚的实质为左心功能低下，血瘀则与血液流变学的改变有关。有研究[4]通过对红细胞膜成分与血液黏度相关性研究显示：气虚血瘀型冠心病心绞痛患者的全血粘度、血浆粘度均高于健康人，血浆和红细胞膜上胆固醇含量明显升高，红细胞变形能力明显降低。通过对血流储备分数的相关性研究[5]明确指出冠心病气虚血瘀型与FFR值呈负相关，即气虚血瘀程度越重，BNP越大，血沉越大，FFR越小，反之亦然。证实了冠心病气虚血瘀型与FFR值的密切相关性。心悸、乏力、气短等症状是心脏储备能力降低、心输出量减少的表现，而脉搏的细弱则说明动脉血流量及心输出量的减低，因此心气的盛衰与现代医学所指的心脏泵血功能等血流动力学改变有一定的内在联系。

3 益气活血是冠心病基本治法

郭维琴教授[6]结合中医基础理论以及多年临床经验，明确在冠心病多种发病机理中，“气虚血瘀”是最根本的病理改变，由此认为益气活血法是治疗冠心病的基本法则。何群芳[7]用补阳还五汤加减治疗冠心病心绞痛60例，治疗4周，总有效率为88.3%，张治波等[8]采用益气活血汤治疗冠心病心绞痛50例，总有效率为96.00%，并指出益气活血汤的应用可明显改善患者心肌缺氧、增加冠脉血流。张莎[9]从益气活血方药加减治疗冠心病的Meta分析指出：冠心病的治疗中，在西医常规治疗基础上加用益气活血方药，其临床症状、心绞痛发作以及心电图改善方面均优于单纯西医治疗，疗效显著。高晟[10]等通过对芪参益气滴丸联合西药对冠心病心绞痛气虚血瘀证患者疗效的影响指出：通过药物组成中黄芪、丹参、三七和降香四药合用以达到益气活血的作用，临床应用疗效显著。原艺[11]通过对冠心病稳定型心绞痛（气虚血瘀证）的临床研究得出：应用益气活血中药可有效改善冠心病稳定型心绞痛（气虚血瘀证）患者的临床症状。王培利[12]等通过对急性冠脉综合征患者595例介入术后气虚血瘀证应用益气活血中药治疗的影响，明确益气活血中药通过改善患者症状的严重程度，实现气虚血瘀证候的低危状态，从而降低终点事件的发生率。益气活血法治疗冠心病的临床报道颇多，疗效确切，所用补气之药多为人参、黄芪之类，活血化瘀之类则皆喜川芎、丹参、赤芍、红花、水蛭等，而现代药理学也提供了进一步的证据。

4 结 语

冠心病是我国临床常见病、多发病，西医多从硝酸酯类药物扩张冠状动脉、抑制血小板聚集、抗凝、调脂等方面治疗，严重者冠脉介入放入支架、或者行血管搭桥等手术治疗，从长期的治疗来看均有所限制。而通过大量动物实验和临床观察证明中医药在治疗冠心病、改善其临床症状等方面有不可代替的位置。而当下的研究多偏重理论性的研究，尚缺乏大样本多中心的调查，故运用循证医学的手段，进一步探索中医药在抗凝、溶栓、保护血管内皮细胞等方面的治疗特色，深入地研究冠心病的作用机制，从而使中医药在冠心病的治疗中有更深入的发展。

[1] 卢红蓉.冠心病中医病因病机学说分析[J].世界中医药,2014,9(11)∶1423-1428.

[2] 葛永彬,毛静远.7512例冠心病中医证型分布规律分析[J].山东中医杂志,2011,30(4)∶227-229.

[3] 毕颖斐,毛静远,张伯礼.基于文献的冠心病中医证型地域性分布特征研究[J].中医杂志,2012,53(3)∶228-230.

[4] 牛雯颖,肖洪彬.气虚血瘀型冠心病心绞痛患者红细胞膜成分与血液粘度相关性研究[D].黑龙江中医药大学,2011.

[5] 张美玲.冠心病气虚血瘀型与冠脉临界病变血流储备分数的相关性研究[D].南京中医药大学.2014.

[6] 梁晋普,王亚红,秦建国.郭维琴教授益气活血法治疗冠心病临证经验[J].北京中医药大学学报,2013,20(5)∶44-46.

[7] 何群芳.补阳还五汤治疗冠心病心绞痛60例临床观察[J].中医药导报.2011,17(1)∶51.

[8] 张治波,李俊华.益气活血汤治疗冠心病心绞痛的临床分析[J].内蒙古中医药,2014,8(12)∶20-21.

[9] 张 莎,李 哲,曹 亮.益气活血方药配伍治疗冠心病的Meta分析[J].心脏杂志.2016.29(3)∶307-312.

[10] 高 晟,周 静.芪参益气滴丸联合西药对冠心病心绞痛气虚血瘀证患者疗效的影响[J].现代药物与临床.2012,27(4)∶389-392.

[11] 原 艺.冠心病稳定型心绞痛(气虚血瘀证)的临床研究[D].辽宁中医药大学.2012.

[12] 王培利,王少丽,张大武,等.益气活血中药对急性冠脉综合征患者会介入术后气虚血瘀证候的影响.[J].中医杂志.2015,56(24)∶2104-2107.

本文编辑：刘帅帅

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ISSN.2095-6681.2016.24.014.02