加强见习教学中脑血管病理论与临床实践的结合

谢聃 张拥波

医师能力培养

加强见习教学中脑血管病理论与临床实践的结合

谢聃 张拥波

脑血管病； 临床实践； 临床见习； 教学

脑血管病属临床神经内科的一种常见疾病，其特点为高发病率、高致残率和高死亡率，对个人及家庭乃至社会造成极大的危害[1]。在我国，城市居民脑血管病死亡已上升至第一位；在农村地区，20世纪90年代初脑血管病列死亡原因第三位，90年代后期升至常见死因的第二位。国内在2013年针对7个大中城市和21省的农村神经病学流调结果显示，脑血管病在我国城市居民中年发病率为219/10万，死亡率为166/10万，时点患病率为719/10万；而在农村地区，以上数值分别为155/10万、142/10万和394/10万。据此估算，全国每年新发脑卒中200～300万人；每年死于脑血管病约150万人；存活的患者数（包括已痊愈者）600～700万[2]。脑血管病是致残率很高的疾病。据统计，在存活的脑血管病患者中，约有3/4存在着劳动能力不同程度的丧失，其中重度致残者约占40%[3]。

脑血管病作为神经科门急诊和住院患者中比率最高的一种疾病，也是临床神经科见习实习带教，神经内科住院医师规范化培训需要重点掌握的常见疾病。临床见习是医学生将理论知识与临床实践相联系的过程，也是医学生对今后所从事的工作由理性认识过渡到感性认识的过程。对于医学生来说，临床见习具有极其重要的意义，因此，临床医生作为见习的带教老师应当重视对医学生临床见习的教学工作，这是培养医学生成为一名合格医生的极其关键的一步。长期以来，脑血管病的临床见习往往在上级医师指导下，由带教老师根据教材并结合临床门急诊的现有患者来完成临床实践，这种培养方式往往有很大的局限性，受到临床病种及患者配合度等因素的限制。

1 急性脑卒中临床诊治的特点

急性脑卒中目前可分为缺血性及出血性两种，目前我国缺血性脑卒中占比较高，占到卒中发病人群的70%～80%。缺血性卒中是指由于脑部血液供应的动脉血流障碍，导致了大脑的缺血缺氧，从而引起神经细胞局灶性缺血坏死，并出现相应的神经功能受损症状[4]。而出血性脑卒中则是因为高血压、动脉瘤、肿瘤或者血管淀粉样变等原因，局部的脑血管破裂继而脑动脉出血，血肿压迫局部神经细胞致神经功能缺损。急性脑卒中的主要特点有：①在人群中发病率、病死率和致残率高，给患者、家庭乃至全社会造成了沉重的经济负担。②起病急骤，急性脑卒中起病前多无先兆，特别是出血性卒中，起病后迅速进展达峰，是急诊神经内科的常见急症重症。③病情变化快，在短时间内症状体征变化大，要求医护人员及时动态观察病情，随时发现病情变化。④要求在短时间内采取相应的治疗，如急性缺血性卒中rt-PA治疗时间窗为3～4.5小时[5]，机械取栓的时间窗为6小时。⑤预后较差，大部分患者遗留神经功能缺损症状，需要长期的康复锻炼。

基于以上几点，急性性脑卒中的诊治需要制订相对长远的多科合作策略，既要包括急性期的急诊抗血小板抗凝甚至超早期溶栓治疗，又要包括门诊针对病因学的个体化预防治疗、卒中瘫痪患者的早期康复、长期卧床患者并发症的防治、危险因素的控制以及门诊管理来进行二级预防。鉴于以上特点，卒中单元应运而生，主要包括早期的药物治疗、肢体康复、语言训练，结合卒中后的心理康复、健康教育等五个部分，全面系统地针对缺血性脑卒中进行急性期诊治和二级预防[6]。

介于脑血管病以上特点，决定了其在临床见习带教过程中受到很多时间及环境的局限性，目前书本关于脑血管病的描述及阐述较陈旧，不能及时更新最新的治疗方案。结合目前临床见习的格局模式，存在如下局限性和待改进的方面。

2 脑血管病目前见习现状及可改进措施

①目前脑血管病的临床带见习主要以小组制为基础，每组8～12人。脑血管病患者尤其是急性脑血管病患者多在急诊进行诊疗，急诊的病患复杂，家属及患者较多，对实习见习理解接受程度有限，因此带教最好是2～3人的见习小组，方便对患者进行查体及问病史等。②急性脑血管病病情变化较快，短时间内症状体征波动明显，要求医护人员对临床的诊断和治疗及时调整。临床的见习和实习过程中可以反复多次地观察患者的症状体征变化，对于脑血管病病情评估具有较大的指导意义。因此建议见习小组可以按时间段分为几个小组，对重点的患者进行动态监控，随时交流学习，从而达到对血管病的发病和进展过程有全面细致的了解。③急诊的缺血性卒中rt-PA治疗时间窗内患者在急诊发病时间不定，经常在夜间或凌晨来诊。对于这部分患者的见习指导很难在平日的见习中遇到，可以通过分散带教见习时间，灵活机动掌握，采取“多分组，时间活”的小组见习制度，以此提高在门急诊带教见习溶栓时间窗内急性脑缺血患者的概率。④对于脑血管病遗留神经功能缺损需要长期康复锻炼的患者，见习小组还可以后期随诊去康复科进行全程随诊学习，从而对脑血管病的卒中单元管理有全面系统的认识与学习。

3 理论讲授与临床实践结合，强化专业素质培养

血管神经病学专科性强，内容抽象，不易理解，是实践和理论并重的学科，因此要重视理论教学，提高医学生的基础理论水平，帮助他们了解国内外本专业的研究动态和发展趋势。在理论教学课的讲授阶段，重点应该讲授脑血管的解剖，各脑叶及脑区的功能，从而辅助脑血管病的定位，同时应当讲解不同人群脑血管病的常见危险因素，危险因素的控制，一、二级预防的措施等等，以求明确脑血管病干预原则，使他们对脑血管病思路清晰完整，方向明确。条件允许的话争取做到针对每一位脑血管病患者的影像学，带教医师应逐项、逐层次分析病变累及血管、功能区分布[7]，同时尽量多地让医学生接触先进的辅助检查手段，组织实习带教中集中阅片，使学生具有感性认识，帮助他们进一步了解脑血管解剖及分析可能的病变原因。

同时应当重视临床思维能力的培养。从接触患者开始，医学生的临床思维活动就已启动，有了正确的临床思维才能产生正确的诊断和治疗方案，培养和提高医学生的临床思维能力极其重要。积极地让医学生参加临床病例讨论和全科疑难病例讨论等，是加强其临床分析能力和逻辑思维培养的重要方法，可以使医学生将书本知识提炼总结，并结合主任专家的丰富临床经验，做出自己的知识积累和沉淀。因此，通过在见习带教过程中让医学生积极参加各种病例讨论可汲取各种经验教训，在今后的临床实践中少走弯路。加强床边教学是培养临床思维能力的重要途径之一，特别是每周的全科查房，医学生可以积极发挥其主观能动性，培养其主动分析病情的思路，学会如何去思考。

由于医学生将来从事的主要是医疗工作，以医院为主体，有可能分布在各个科室，针对他们所在的科室，培养良好的脑血管病一、二级预防知识就非常重要。所以我们要随时随地注意培养其健康教育意识，如临床阿司匹林的应用、高血压的规范治疗原则、糖尿病血糖控制目标、血脂控制的专家共识等等。对患者健康教育内容需要在见习带教中反复强调，使医学生形成清晰的一、二级预防意识，建立良好的工作习惯，例如对高血压坚持缓慢、平稳、个体化、注重靶器官保护的原则。培养他们在临床实践中积极主动地发现问题，通过自己的思考解决问题，以及在解决问题中培养临床思维能力。带教医师要以书本理论为指导，充分利用各级医师查房、疑难病例讨论和死亡病例讨论的宝贵机会，提炼和吸取他人临床思维的精华。对临床思维能力的培养最为漫长辛苦，也最不易立竿见影，但科学的临床思维能力的建立将使医学生受益终身，因此带教医师要严格监督，深化教学改革，顺应医学发展趋势，使医学生能够满足社会需求，更好地服务于患者。

总之，临床见习教学是临床课程教授过程中为达到理论与实践相结合、增加学生感性认识的目的而带领学生进行的临床观察和初步操作实践，是理论知识与临床实践相结合的桥梁。教师的主要任务是使学生在其指导下将理论知识与临床实践相联系，初步了解和认识各种常见病、多发病，加强和巩固医学生对医学理论知识的理解。见习阶段让医学生第一次接触临床，此时的感性认识对他们未来的发展具有重大的意义，带教教师的言行举止将对学生今后的从医行为产生巨大的影响。因此做好学生临床见习阶段的教学，尤其是针对脑血管病这种神经内科常见病的临床见习对于医学生的培养意义深远。

［1］刘贵京，史计月，袁江勇，等．健康指导对高校退休教师心脑血管病防治效能的影响．中国老年学杂志，2015，6：106-107.

［2］王文志.中国脑血管病防治研究现状和发展方向.中国现代神经疾病杂志，2011，4：134-137.

［3］饶明俐.《中国脑血管病防治指南》摘要（一）.中风与神经疾病杂志，2013，22：388-393.

［4］Liu M，Wu B，Wang WZ，et al．Stroke in China：epidemiology，prevention，and management strategies．Lancet Neurol，2007，6：456－464．

［5］Gao S，Wang YJ，Xu AD，et al．Chinese ischemic stroke subclassification.Front Neurol，2011，2：6．

［6］谢琰臣，齐东，李继梅，等.应用指南指导住院医师缺血性脑卒中临床诊治实践的体会.临床和实验医学杂志，2011，11：1725-1726.

［7］赵性泉，王春雪，王拥军.科学运用多媒体技术，提高血管神经病学的教学质量.中国卒中杂志，2008，3：936-938.

Strengthen the combination of cerebrovascular disease theory and clinical practice in the probation teaching

Cerebrovascular disease； Clinical practice； Probation； Clinical teaching

100050 北京市，首都医科大学附属北京友谊医院神经内科

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．10．017

R743

B

1672-5301（2016）10-0929-03

2016-07-26）