三级甲等综合医院临床路径管理应用效果观察

王慧，丁印鲁(山东大学第二医院，济南250033)

三级甲等综合医院临床路径管理应用效果观察

王慧，丁印鲁
(山东大学第二医院，济南250033)

摘要:目的观察三级甲等综合医院实施临床路径管理的应用效果。方法选择三级甲等综合医院2013年6月～2014年6月实施临床路径管理的310例患者为观察组，其中垂体腺瘤24例、腹股沟斜疝43例、声带息肉16例、卵巢良性肿瘤55例、急性脑梗死58例、急性心肌梗死23例、2型糖尿病91例。2009年5月～2010年5月收治的438例患者为对照组，其中垂体腺瘤47例、腹股沟斜疝58例、声带息肉24例、卵巢良性肿瘤76例、急性脑梗死64例、急性心肌梗死37例、2型糖尿病132例。比较两组住院费用、住院时间、药品费用。结果观察组住院时间、住院费用和药品费用均少于对照组同病种患者( P＜0.05)。结论三级甲等综合医院实施临床路径可减少患者平均住院时间，降低药品费用和住院费用。

关键词:临床路径管理;住院费用;住院时间;药品费用

“看病难，看病贵”一直是备受百姓关注的问题，为解决这个难题，国家以提高质量和控制费用为主线采取了一系列的医改措施。通过临床路径管理，标准、规范、统一诊疗行为，使患者在最短时间内明确诊断，尽快获得应有的治疗，为患者提供最有效、最安全的服务。我院是部属三级甲等医院，自2010年5月开始积极开展临床路径管理，最早开始试行了7个病种，分别为垂体腺瘤、腹股沟斜疝、声

带息肉、卵巢良性肿瘤、急性脑梗死、急性心肌梗死、2型糖尿病。现比较上述疾病实施临床路径管理前后患者的住院时间、住院费用和药品费用，探讨实施临床路径管理的应用效果。

1　资料与方法

1.1临床资料收集2013年6月～2014年6月实施临床路径管理的上述7个病种的病例310例(观察组)，其中垂体腺瘤24例、腹股沟斜疝43例、声带息肉16例、卵巢良性肿瘤55例、急性脑梗死58例、急性心肌梗死23例、2型糖尿病91例。2009 年5月～2010年5月收治上述7个临床路径病种的病例438例(对照组)，其中垂体腺瘤47例、腹股沟斜疝58例、声带息肉24例、卵巢良性肿瘤76例、急性脑梗死64例、急性心肌梗死37例、2型糖尿病132例。两组性别、年龄、病情严重程度相比差异无统计学意义。

1.2临床路径管理方法制订临床路径管理制度和管理方案，成立医院临床路径管理小组、科室临床路径实施小组和专家团队。领导小组由各试点专业科室、医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理、经济管理等部门负责人组成，研究制定试点工作相关管理制度，遴选临床路径管理病种。多选治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少的常见病、多发病为临床路径管理病种。临床路径实施小组由科室主任任组长，医疗、护理、临床药学人员和相关科室的负责人任成员，具体负责本专业相关病种临床路径的实施和临床路径相关资料的收集和整理工作，参与临床路径实施效果评估与分析。每个科室设立1名临床路径管理员，由主治以上医师担任。科室将临床路径病种表单进行细化，详细制订从入院到出院每一个病种每天的诊疗项目，包括入院指导、检查项目、用药名称及剂量、手术时间、出院指导等等，检查项目分为必须检查项目和必要检查项目，杜绝过度检查。每天所用药物的名称和剂量都有详细规定，防止滥用药物。每个病种表单前面都附有详细的临床路径入径标准和退出标准，患者入院由主管医生、责任护士向患者告知临床路径的实施意义和过程，每日按路径表单上的内容结合患者病情进行评估、执行和评价，如果有变异或退出，则详细记录原因和干预措施。每月由科室对数据进行整理上报，内容包括入径人数、变异情况、住院时间、住院费用、药品费用等。

1.3统计学方法采用SPSS13.0统计软件。两组住院时间、住院费用、药品费用均呈正态分布，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组各病种住院时间比较见表1。

表1　两组各病种住院时间比较(±s)

表1　两组各病种住院时间比较(±s)

注:与对照组相比，*P＜0.05。

组别住院时间( d)急性心肌梗死　　急性脑梗死　　腹股沟斜疝　2型糖尿病　　垂体腺瘤　　卵巢良性肿瘤　　声带息肉观察组　12.56±1.99*　9.34±1.27*　5.33±1.42*　8.49±3.67*　14.27±3.14*　6.61±1.14*　4.50±1.03*对照组　15.95±8.38　 16.73±12.29　 9.20±5.79　 12.91±7.58　 15.33±6.58　 8.96±3.97　 5.96±1.76

2.2两组各病种住院费用比较观察组各病种住院费用均少于对照组，P均＜0.05。见表2。

表2　两组各病种住院费用比较(±s)

表2　两组各病种住院费用比较(±s)

注:与对照组相比，*P＜0.05。

组别住院费用(元)急性心肌梗死　　急性脑梗死　　腹股沟斜疝　2型糖尿病　　垂体腺瘤　　卵巢良性肿瘤　　声带息肉观察组　35 660±24 331*　8 487±2 005*　8 574±2 199*　6 320±1 921*　21 667±9 966*　10 079±2 622*　5 074±1 418*对照组　40 455±32 421　 13 600±5 089　 9 808±3 122　 8 546±2980　 26 366±12 452　 10 882±3 136　 5 700±2 408

2.3两组各病种药品费用比较观察组各病种住院费用均少于对照组，P均＜0.05。见表3。

表3　两组各病种药品费用比较(±s)

表3　两组各病种药品费用比较(±s)

注:与对照组相比，*P＜0.05。

组别药品费用(元)急性心肌梗死　　急性脑梗死　　腹股沟斜疝　2型糖尿病　　垂体腺瘤　　卵巢良性肿瘤　　声带息肉观察组　9 520±3 865*　5 077±2 376*　2 783±1 363*　2 955±1 689*　8 974±5 341*　2 707±1 146*　1 459±　681*对照组　9 781±4 561　 8 772±3 402　 3 887±1 796　 4 818±2 6279 618±5 271　 3 475±1 635　 1 994±1 114

3　讨论

住院时间是评价医院医疗工作质量和医疗技术水平的重要统计指标，也是评价医院工作效率和管理水平的一个硬性综合指标。我院通过开展临床路

径工作，制订程序化、标准化的诊疗计划，规范医疗服务行为、减少康复延迟，缩短住院时间。本研究结果显示，观察组患者住院时间明显减少，说明通过实施临床路径管理，诊疗行为都有明确的时间节点和目标，确实缩短了院内等候时间，减少了无效住院时间。

本研究结果显示，观察组患者住院费用与对照组相比均有不同程度的下降，这是由于每个临床路径病种都制订了临床路径表单，表单对患者住院期间每天的诊疗活动、检查项目等都做了详细规定，杜绝不合理过度检查。通过临床路径使医嘱规范化、系统化，检查项目、治疗规范化，护理标准化，降低住院费用，提高医疗质量。本研究结果显示，与对照组相比，观察组各病种患者药品费用均有不同程度降低。临床路径表单对每一天用药情况和剂量等都做了详细规定，按照国家基本药物目录，优先使用基本药物，严格控制抗菌药物使用，保证合理用药。抗菌药物使用是外科治疗中的重要部分，费用占了药品费用的大部分。本研究发现，对照组应用抗菌药物的时间和剂量不如临床路径管理组规范、合理。实施临床路径管理后，规范了用药程序，严格执行无菌手术及抗菌药物使用原则，抗菌药物费用大大降低。

笔者在临床路径管理工作中有以下经验和体会:一是要严把路径准入关。由于医务工作者对入径标准的理解和把握会有个体差异，因此临床路径准入标准不易控制。患者疾病很少是单一的，大部分都有合并症，准入标准如果把握很严，则会导致入径患者数量减少，甚至无合适入径的病例，大大降低了入径率;如果放低准入标准，患者入径后变异和退出的情况又会增加，导致变异率和退出率升高。因此，在将患者纳入路径时，医务工作人员需要综合权衡，如果有较重的合并症则不宜入径，如果患者合并症对疾病进程、住院时间和住院花费影响不大，则可以入径。二是要密切观察病情变化，随时发现、处置、干预出现的异常情况，及时组织病例讨论，不能只是生搬硬套路径文本的治疗规程和医嘱内容。三是要搞好数据收集、分析及效果评价，及时总结经验，完善临床路径流程及文本。四是要重视和患者的沟通解释工作。

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收稿日期:( 2015-02-13)

通信作者:丁印鲁

文章编号:1002-266X( 2015)30-0083-03

文献标志码:B

中图分类号:R197.3

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.30.037