不同透明角膜切口白内障超声乳化术后眼表和泪膜的变化

李　科，林再雄，李　雷



·临床研究·

不同透明角膜切口白内障超声乳化术后眼表和泪膜的变化

李科，林再雄，李雷

Changes of the ocular surface and tear film after clear corneal incision phacoemulsification with different incision sizes

Citation:Li K, Lin ZX, Li L.Changes of the ocular surface and tear film after clear corneal incision phacoemulsification with different incision sizes.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(1):80-83

摘要

目的：观察和比较2.2、3.0mm透明角膜切口白内障超声乳化术后泪膜和眼表的变化。

方法：选取2013-05/2014-05来我院接受超声乳化术的白内障患者90例90眼。采取随机分组的方式，将其分为两组，分别为A组和B组，每组各45例45眼。A组患者为微切口组，行2.2mm同轴超声乳化白内障吸除术，B组为小切口组，行常规3.0mm同轴超声乳化白内障吸除术。观察两组患者的DES(dry eye symptom)评分、BUT(break-up time)、SⅠt(Schirmer’s Ⅰ test)和CFS(corneal fluorescein staining)评分，比较各项结果对患者影响程度的差异。

结果：术后10、20、30d，两组患者的DES评分均高于术前，且B组的DES评分明显高于A组，差异具有统计学意义(t=-9.501、-10.070、-7.961，均P<0.05)；两组患者的BUT均低于术前，且B组的BUT明显低于A组，差异具有统计学意义(t=3.110、4.477、4.331，均P<0.05)；两组患者的SⅠt均高于术前，且B组的SⅠt明显高于A组，差异具有统计学意义(t=-6.288、-4.012、-3.277，均P<0.05)；两组患者的CFS评分均高于术前，且B组的CFS评分明显高于A组，差异具有统计学意义(t=-11.672、-5.851、-4.677，均P<0.05)。术后90d，A组患者的DES评分、BUT、SⅠt和CFS评分与术前相比差异不明显，无统计学意义(t=1.290、0.606、0.559、0.178，均P>0.05)；B组患者的DES评分、BUT、SⅠt和CFS评分与术前相比差异明显，具有统计学意义(t=7.321、4.071、3.620、4.214，均P<0.05)。

结论：白内障超声乳化术角膜切口大小对术后眼表和泪膜的变化具有一定的影响，切口小的能有效降低手术对患者眼表所造成的损伤，且术后早期对泪膜和眼表的影响比较小。

关键词：白内障超声乳化术；角膜切口大小；眼表；泪膜

引用：李科，林再雄，李雷.不同透明角膜切口白内障超声乳化术后眼表和泪膜的变化.国际眼科杂志2016;16(1):80-83

0引言

白内障超声乳化术具有术后视觉功能恢复快、手术源性散光小和组织损伤轻等优势，手术大多数采用透明角膜作为手术的切口，有助于提高患者的视觉质量,同时也在很大程度上将手术对眼部的损伤降至最低[1]。但是，有部分患者在术后反应眼部存在异物感和干涩等症状。为了探究透明角膜切口和干眼及切口的大小对泪膜和眼表稳定性的影响，我们对行不同大小透明角膜切口白内障超声乳化手术的90例患者进行了研究，观察和比较了患者术前术后的眼表和泪膜的变化。

1对象和方法

1.1对象选取2013-05/2014-05来我院接受超声乳化术的白内障患者90例90眼。采取随机分组的方式，将其分为两组，分别为A组和B组，每组各45例45眼。A组患者为微切口组，行2.2mm同轴超声乳化白内障吸除术，B组为小切口组，行常规3.0mm同轴超声乳化白内障吸除术。其中，A组男性患者25例25眼，女性患者20例20眼，年龄45～62(平均51.5±4.2)岁；B组男性患者24例24眼，女性患者21例21眼，年龄46～61(平均50.2±3.9)岁。A组和B组患者的晶状体混浊的程度相当。术前对两组患者术眼的泪液分泌进行测定，同时还要检查其泪膜的稳定性。除外眼部其他病变、严重自身免疫性疾病和全身结缔组织病。

1.2方法

1.2.1手术方法A组患者手术的方法：术前进行常规的消毒，充分散瞳，对患者的眼部表面进行麻醉后，行2.2mm隧道式透明角膜切口，所选位置为局部球结膜下麻醉10∶00～11∶00位处，在2∶00位置做侧切口。将黏弹剂注入前房，行连续环形撕囊，为居中5.5～6mm。充分水分离和水分层，应用Stellaris超声乳化仪，垂直劈核技术或辅助水平超声乳化晶状体核，将混浊的晶状体皮质进行清除，并注入黏弹剂，使用LP60434推注器往囊袋内植入人工晶状体(Akreos M160一片式非球面)，吸除黏弹剂，水密切口。B组患者的手术方法：设备及步骤与A组患者相同，行隧道式透明角膜切口，大小为3.0mm，植入人工晶状体(Akreos M160一片式非球面)。A组和B组植入的人工晶状体相同，术后适当使用托吡卡胺眼药水点眼，使瞳孔活动，还应使用妥布霉素地塞米松眼药水。

1.2.2眼表与泪膜的评价(1)主观干燥异物感(dry eye symptom，DES)判定：向患者询问眼睛是否存在烧灼感、异物感、眼干、视疲劳和眼干等症状。症状明显则为3分，间断性的出现比较轻微的症状为2分，偶尔出现该症状为1分，无以上症状则为0分。(2)泪膜破裂时间(break-up time，BUT)：在室内确保无风的条件下，蘸取1%荧光素钠溶液滴一滴到患者的结膜囊内，叮嘱患者进行反复眨眼，然后在裂隙灯钴蓝光下进行观察。从最后一次瞬目后睁眼到角膜出现第一个黑斑的时间用秒表进行测量并记录。连续测3次，取其平均值。(3)Schirmer试验(Schirmer’s Ⅰ test，SⅠt)：采用41号5mm×35mm Whatman滤纸，一端反折5mm，在局部没有麻醉的状态下，将其放置在患者下睑结膜囊中外1/3交界处；另一端保持自然下垂的状态，嘱患者将眼睛轻轻地闭上，5min后将滤纸取下，使用直尺眼泪浸湿滤纸的长度进行测量，读数为mm。(4)角膜荧光素染色检查并积分(corneal fluorescein staining，CFS)：在BUT检查结束之后，借助裂隙灯钴蓝光对患者的角膜进行观察，将角膜分成四个象限，分别为鼻上、鼻下、颞上和颞下，对各个象限内有无荧光素着染进行观察，块状着染记为3分，小片状着染记为2分，点状着染记为1分，无着染记为0分，计0～12分[2]。

2结果

2.1两组患者术前后DES评分比较术前两组患者的DES评分相比较，差异不显著，无统计学意义(t=-0.469，P>0.05)。术后10、20、30d，两组患者的DES评分相比较，均高于术前，且B组的DES评分明显高于A组，差异具有统计学意义(t=-9.501、-10.070、-7.961，均P<0.05)。术后90d，A组的DES评分与术前相比，差异无统计学意义(t=1.290，P>0.05)，而B组的DES评分与术前相比，差异具有统计学意义(t=7.321，P<0.05)，见表1。

2.2两组患者术前后BUT比较术前两组患者的BUT相比较，差异不显著，无统计学意义(t=-0.223，P>0.05)。术后10、20、30d，两组患者的BUT相比较，均低于术前，且B组的BUT明显低于A组，差异具有统计学意义(t=3.110、4.477、4.331，均P<0.05)。术后90d，A组的BUT与术前相比，差异无统计学意义(t=0.606，P>0.05)，而B组的BUT与术前相比，差异具有统计学意义(t=-4.071，P<0.05)，见表2。

表1两组患者术前后DES评分的比较

，分)

A组：2.2mm同轴超声乳化白内障吸除术；B组：3.0mm同轴超声乳化白内障吸除术。

A组：2.2mm同轴超声乳化白内障吸除术；B组：3.0mm同轴超声乳化白内障吸除术。

A组：2.2mm同轴超声乳化白内障吸除术；B组：3.0mm同轴超声乳化白内障吸除术。

A组：2.2mm同轴超声乳化白内障吸除术；B组：3.0mm同轴超声乳化白内障吸除术。

2.3两组患者术前后SⅠt比较术前两组患者的SⅠt相比较，差异不显著，无统计学意义(t=-1.297，P>0.05)。术后10、20、30d，两组患者的SⅠt相比较，均高于术前，且B组的SⅠt明显高于A组，差异具有统计学意义(t=-6.288、-4.012、-3.277，均P<0.05)。术后90d，A组的SⅠt与术前相比，差异无统计学意义(t=0.559，P>0.05)，而B组的SⅠt与术前相比，差异具有统计学意义(t=3.620，P<0.05)，见表3。

2.4两组患者术前后CFS评分比较术前两组患者的CFS评分相比较，差异不显著，无统计学意义(t=0.070，P>0.05)。术后10、20、30d，两组患者的CFS评分相比较，均高于术前，且B组的CFS评分明显高于A组，差异具有统计学意义(t=-11.672、-5.851、-4.677，均P<0.05)。术后90d，A组的CFS评分与术前相比，差异无统计学意义(t=0.178，P>0.05)，而B组的CFS评分与术前相比，差异具有统计学意义(t=4.214，P<0.05)，见表4。

3讨论

传统的超声乳化手术，切口为3.0mm，与该手术相比，同轴2.2mm微切口白内障超声乳化手术减小了手术的切口，最大限度地将手术源性散光减到最少，促进了手术效率的提高。但是，手术结束后，有患者主诉手术后眼睛出现异物感和干涩感等不适症状。有资料报道，有些患者做眼部手术会对其术眼泪膜的生理功能产生影响，从而使得患者出现眼干等不适症状，这在一定程度上会对手术的效果造成影响[3-4]。因此，对同轴2.2mm微切口白内障超声乳化手术后患者的泪膜状态进行观察具有重要的临床意义。

干眼症是一种由任何原因引起的泪液动力学或泪膜各层的量和质异常导致的泪膜稳定性下降，并伴有眼表组织病变和眼部不适等特征的临床综合征[5]。维持眼表面健康的基础是泪膜，泪膜的稳定主要取决于泪液动力学、泪膜各层的量和质的正常[6]。维持泪膜稳定性的重要因素是黏蛋白，它由结膜杯状细胞分泌。如果杯状细胞的数量减少或受到破坏，则会导致黏蛋白产生量下降，从而使得泪膜的亲水作用受到影响，最终形成干眼症[7]。

本研究结果显示，术后10、20、30d，两组患者的DES评分、BUT、SⅠt和CFS评分与术前相比均发生了明显的变化，DES评分、SⅠt和CFS评分与术前相比较，均显著提高，BUT与术前相比明显降低。随着观察的持续，DES评分、SⅠt和CFS评分的值在不断降低，BUT的值在逐渐延长。术后90d，A组患者的以上各项指标与术前水平基本没有差别。产生这种结果的原因，可能是：手术引起眼表的手术切口隆起、组织水肿和术后炎症反应等有关，影响了泪膜的稳定性[8-9]。手术后对眼睛局部用药也可能会使得泪膜的稳定性下降[10]。通过观察，我们发现在术后90d，泪膜的稳定性基本恢复，与术前无太大差别，分析其原因，可能是：(1)手术使得术前角膜弯曲度进行了暂时性的改变，从而导致泪膜与角膜上皮之间的界面张力改变了，破坏了这两者之间的平衡，致使泪膜稳定性下降[11-12]。(2)手术所造成的直接损伤导致触发细胞凋亡或泪腺上皮细胞破碎溶解。(3)眨眼次数减少使得角膜的知觉下降[13]。本手术切口所选取的是透明角膜切口，术中三叉神经的感觉支被切断，使得角膜的知觉下降。

本研究中，术后10、20、30d，A组的DES评分、SⅠt和CFS评分与B组相比，明显偏低，A组的BUT与B组相比较高，差异具有统计学意义，这是因为三叉神经的眼支睫状神经到达角膜，而角膜的感觉神经丰富，并且人类角膜的神经大多走行于Bowman膜与上皮基底膜之间[14]。手术切口造成了完整的神经反射的破坏，使得中央角膜知觉和相应部位知觉下降，导致瞬目动作的减少，最终对泪膜的重建造成影响。同轴2.2mm微切口同样也会造成神经纤维的破坏，但是其切口小。临床资料显示，2.2mm微切口术后，患者出现干眼症的各项指标要低于3.0mm切口[15]。

综上所述，与3.0mm切口相比，2.2mm微切口手术更安全。白内障超声乳化术角膜切口大小对术后眼表和泪膜的变化具有一定的影响，切口小的能有效降低手术对患者眼表所造成的损伤，且术后早期对泪膜和眼表的影响比较小。

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Ke Li, Zai-Xiong Lin, Lei Li

Foundation item:Scientific Research Project of Hainan Public Health Department(No.2012PT-28)

Department of Ophthalmology, Affiliated Hospital of Hainan Medical University, Haikou 570102, Hainan Province, China

Correspondence to:Ke Li. Department of Ophthalmology, Affiliated Hospital of Hainan Medical University, Haikou 570102, Hainan Province, China. like559@yeah.net

Received：2015-10-12Accepted：2015-12-17

Abstract

•AIM:To study the changes of tear film and ocular surface after clear corneal incision phacoemulsification with different incision sizes.

•METHODS:Ninety patients (90 eyes) from May 2013 to May 2014 in our hospital were enrolled. The patients were randomly divided into two groups. Forty-five patients (45 eyes) in group A: coaxial 2.2mm micro-incision phacoemulsification cataract extraction and intraocular lens(IOL) implantation; forty-five patients (45 eyes) in group B: the conventional coaxial 3.0mm small incision phacoemulsification cataract extraction and IOL implantation. The dry eye symptom (DES) score, break up time (BUT), Schirmer’s Ⅰ test (SⅠt) and corneal fluorescein staining (CFS) score were assessed preoperatively and postoperatively.

•RESULTS: At 10, 20 and 30d postoperatively, the DES score in two groups increased, the DES score of group B was significantly higher than those of group A and the differences were statistically significant (t=-9.501, -10.070,-7.961; allP<0.05). The BUT in two groups decreased after operations, and the BUT of group B was significantly lower than those of group A, the differences were statistically significant (t=3.110, 4.477, 4.331; allP<0.05). The SIt in two groups increased after operations, the SⅠt of group B was significantly higher than those of group A and the differences were statistically significant (t=-6.288, -4.012, -3.277; allP<0.05). The CFS score in two groups increased after operations, the CFS score of group B was significantly higher than those of group A and the differences were statistically significant (t=-11.672, -5.851, -4.677; allP<0.05). At 90d postoperatively, compared with the preoperative data, the DES score, BUT, SⅠt and CFS score in group A showed no statistically significant differences (t=1.290, 0.606, 0.559, 0.178;P>0.05). The DES score, BUT, SIt and CFS score in group B showed statistically significant differences (t=7.321, 4.071, 3.620, 4.214; allP<0.05).

•CONCLUSION: Ocular surface has less damage and tear film has little influence at early stage after the coaxial 2.2mm micro incision phacoemulsmcation, compared with the conventional coaxial 3.0mm incision phacoemulsification surgery．

KEYWORDS:•phacoemulsification surgery; size of corneal incision; ocular surface; tear film

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.1.21

收稿日期：2015-10-12 修回日期： 2015-12-17

通讯作者：李科.like559@yeah.net

作者简介：李科，女，毕业于重庆医科大学，医学博士，主治医师，研究方向：眼科免疫学、葡萄膜炎、眼表疾病。

基金项目：海南省卫生厅科研项目(No.琼卫2012PT-28)
作者单位：(570102)中国海南省海口市，海南医学院附属医院眼科