高血压脑干出血的微创治疗

陈立华 徐如祥

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高血压脑干出血的微创治疗

陈立华 徐如祥

高血压脑干出血的临床疗效非常不好，无论是内科治疗还是外科治疗，文献报道的死亡率大都在60%以上，最近一篇文献报道的结果稍好一些，但其死亡率也接近50%。目前，该病的治疗效果很不理想，很多人也不愿意涉足该病的治疗。作者早期是做颅底肿瘤的，在2005年就开展了脑干肿瘤的微侵袭手术治疗，所以对脑干区域的显微解剖比较熟悉，也掌握了脑干肿瘤的许多手术技巧。另外，自2004年开始至现在，作者已举办了几届锁孔手术解剖学习班。所以，对脑干区域内的一些安全手术通道比较了解。在这些基础上作者开展原发性高血压脑干出血的手术治疗，在研究过程中发现脑干出血的治疗疗效实际上并没有像以前文献报道的那样差，许多患者都是可以救治的。作者所在的医院也已经成功能地救治了八十余例这样的患者。现在把一些救治患者的心得体会总结如下。

脑干和大脑、小脑半球不一样，具体来讲有以下两个解剖特点：一个是脑干里主要是上、下行的纤维和固有的一些神经核团，它的胶质细胞特别少，所以脑干出血吸收是很缓慢的，大于3.5 ml的脑干出血，往往出血4周之后复查CT血肿还是没有完全吸收，因为它缺少血肿吸收的物质基础(胶质细胞)。另一个特点是生命中枢（呼吸和循环中枢）都在脑干内，所以手术风险比较大。脑干出血绝大多数发生在桥脑，其原因是中脑的动脉供血来源于大脑后动脉的P1、P2段甚至三级以上的血管分支。但是桥脑不一样，它的供血主要来源于基底动脉的桥横动脉、长旋动脉和短旋动脉，这些血管直接由基底动脉发出，所以动脉压差比较大，特别容易发生脑干出血，这是解剖的两个特点。

对于高血压脑干出血的患者，并不是所有病例都适合手术，也不是所有的脑干出血都能做手术。哪些适合做手术，哪些不适合做手术，手术指征很重要。作者现在的体会是这样的：首先原发性高血压脑干出血的诊断不存在问题。原发性的高血压脑干出血影像学上可进行定位定性诊断。我们对单纯原发性高血压脑干出血的手术指征有几点要求：一个是出血量大于3.5 ml，因为出血小于3.5 ml的患者往往没有严重的脑干功能障碍，大多数患者的意识是清楚的，患者家属一般也不愿意接受这种高风险的手术治疗；第二是血肿的横径比较宽，超过2 cm；第三，患者有意识障碍。另外，在发病过程中有进行性神经系统功能障碍加重者，也可选择手术治疗。

我们对脑干出血患者的血肿形态进行了分类，分为局灶型、半侧脑干型、弥散型和横贯型。局灶型的血肿适合做手术，这一类型的脑干出血手术效果特别好，其次是半侧脑干型；弥散型和横贯型的效果比较差，因为这二型血肿对脑干的破坏比较重。局灶型是治疗疗效最好的，半侧脑干型的出血占居脑干的一侧或一半，只有少量的血肿过中线，效果也比较好。弥散型血肿对脑干的破坏比较重，愈后比较差，即使手术，效果也会非常不好。这是我们自己的一个标准。高血压脑干出血手术指征现在没有统一的标准，有作者认为只要患者是进展性的，临床症状是加重的，那么就适合手术治疗。

不同出血量的脑干出血，其治疗疗效是不一样的，我们将脑干出血的量分为以下三个等级：小于5ml、5～10 ml、大于10 ml。当然大于10 ml组的愈后效果会差很多，小于5 ml的脑干出血术后基本都清醒了，并且有比较好的脑干功能。原发性高血压脑干出血和脑干海绵状血管瘤出血不一样，它出血时破裂血管的压力大，出血会破入到周围脑池和四脑室，或经小脑脚破入小脑半球。

对于手术时机的选择，一般认为越早手术，疗效越好。如果出血已经超过3 d，效果就很不好，脑干出血后造成的脑干水肿已经很明显了，因此这时候做手术会加重脑干水肿，手术效果肯定也不好。高龄患者(＞70岁)、正在进行口服抗凝治疗的病例也不是手术很好的适应证，不太适合做脑干血肿的手术。我们前期(2015前)做的53例患者大多数都是在桥脑，这个跟我们之前说的脑干出血80%以上都在桥脑的情况是一致的。

附属八一脑科医院成立至今有五年，最初成立时的就有移动CT和术中核磁，以及神经导航和电生理监测设备，这些微侵袭手术的条件都已经特别完善，所以这些病例手术时的微创平台都比较好，很多都做了导航手术。术中核磁人员和我们是在同一个科室（八一脑科医院），有需要时，可以随时做，这是一般医院不具备的优势。延髓和中脑的手术我们做的病例也比较少，血肿的类型是局灶型和半侧性，出血量在10 ml以内的效果会比较好，这里的出血量不包括破入脑室和脑池的血肿量。高血压脑干出血的手术跟脑干海绵状血管瘤，其手术治疗的原则是一致的。

作者将脑干肿瘤的手术路径分为两级入路，一级入路是如何到达血肿最近的部位。借用脑干海绵状血管瘤手术的两点法则（Brown二点法则）到这里也很实用；二级入路是指的是如何进入脑干内的血肿部位，也就是说怎样去做脑干的切口。很多情况下血肿已经破溃到脑干表面，在脑干的表面就可以经血肿的通道进行脑干内的血肿清除。但是，还有一些病人脑干出血没有破入到脑干的表面，脑干表现都没有出血的染色标记，这就要求对脑干血肿的位置一定要三维立体解剖定位。在有条件的情况下，导航、监测可以帮助引导你选择手术路径。Brown两点法则是在病变中心点与病变脑干最表层的位置分别做二个点，这两点的延长线就是我们应该选择的手术路径。像这个病例血肿破入小脑，四脑室比较好的当然不能经这里手术，应选择损伤最小的入路。当然不同部位的血肿选择不同的手术入路。看看这个病例的血肿与脑干哪个部位的表面最近？根据我科的临床经验，中脑的脑干出血手术，又分为中脑腹侧的入路、中脑背侧的入路、还有中脑外侧的手术入路。血肿位于大脑脚的话，可以经翼点入路，例如该病例血肿位于中脑上端和间脑交接处，可以选择颞下入路，这是一级入路。

二级入路则是指进入脑干后有个重要的结构区，叫手术安全区。经安全区手术的病例术后一般不会造成严重的功能性障碍，脑干里面一共有13个部位，相对来说是一个比较安全的手术区域，手术的方法与一般脑干肿瘤的手术方法一致，唯一的区别是血肿一般在6 h以后就不再有活动性的出血。所以不要把血肿的壁损伤了，中心部位的血肿清除后，周围区域的血肿会自然塌陷，冲一冲水血肿就可以冲出来了。

我们来看看以下几个病例。

该患者为39岁男性，他是因为意识障碍来的，诊断是脑干出血，入院后CT检查显示桥脑背侧有一个1.7 cm×3.3 cm×3.0 cm大小的高密度病灶，CT值为68，很明显是脑干出血。CT显示血肿时为8.4ml，核磁检查提示血肿是在脑桥的背侧，导航核磁提示血肿量为7.4ml，一般认为核磁的显示的血肿量会更准确一些。做导航不会根据血肿的直径计算血肿量而是根据血肿的三维面积，CT导航里有自动计算的血肿量，这是最准确的，这是术后CT，血肿已清除干净，采用了经四脑室入路。手术本身不难，但是正确做出手术方案和决策很重要。这是手术后的CT复查，血肿已经清干净了，患者术后20余日清醒，这是查体结果，该患者若不做手术是达不到这么好的效果的。虽然患者伴有面瘫，但能够遵医嘱，总体效果还是不错的。

该例患者是血肿位于四脑室底，出血破入四脑室内，因出血量较大，同时伴有倒流入幕上脑室，侧脑室内亦积血等。经侧脑室置管引流后，呼吸恢复。经小脑延髓裂入路，清除四脑室内血肿，术中确认出血来源于四脑室底。术后2周，既已恢复到微意识状态。无意识和微意识对患者家属来说，意义就完全不一样了。微意识后期还可以做干细胞治疗，或做DBS治疗也是很好的治疗方式。但如果不做血肿清除手术的话则，患者可能很快就死亡了。我们手术的这些患者1个月以内没有死亡的，但后期因肺部感染等因素，有数例死亡。经手术治疗的患者清醒率也有明显提高，成活率和功能恢复率也有明显的提高。成活率的提高，促使后期选择催醒治疗的办法，例如植物人DBS催醒治疗。如果病人早期已经死亡，后期治疗就不存在了。因此，对于高血压脑干出血患者，手术治疗是有效的。

该例患者为44岁男性，突发意识障碍2h入院，诊断为原发性高血压脑干出血，微创显微手术行血肿清除术，出血量已经超过10 ml，属于出血量较大的一例，但术后7 d清醒，但遗留有偏瘫，现在能自已跟家属打麻将，训练肢体的功能。术后复查提示患者脑干的基本形态正常，所以术后也会有比较好的神经功能。如果不做手术，就会出现脑干衰竭，脑死亡；或者后期因肺部感染、应激性消化道出血，导致死亡，就算存活，这么大的血肿量也多半是植物状态。只有经过手术治疗，才能达到现在这么好的疗效。

该例患者为54岁女性，术前表现为意识障碍，血肿量大，约8 ml左右，脑干见片状稍高密度影，边缘欠清，血肿约1.8 cm×2.8 cm×3.0 cm大小。该患者也是术中做了神经导航定位，这是术中引导手术到达血肿部位和血肿路径，这是术中做的CT。术中CT提示血肿已经基本清除，这种情况下就不需要再去清除残余血肿了，因为血肿主体已经清除，达到脑干解压目的。这是患者术后第2天的CT复查，95%以上的血肿已经清除了。患者术后整个脑干的形态已经恢复。

该例患者65岁，年龄偏大，入院较晚，表现为中度昏迷，出血位于桥脑背侧，出血破入到桥脑-中脑和小脑半球，但是计算脑干血肿量时，不算小脑半球的血肿量。这是术前的核磁和术中的CT，血肿清除的比较干净，术后患者15 d清醒，能够行走说话。手术对患者家属来说，就是挽救了一个家庭。

该例患者为49岁男性，GCS评分6分，血肿类型属于局灶型脑干血肿，这一型是原发性高血压脑干出血最好的手术适应证。这是术后CT，血肿清除比较干净。做核磁复查的话，脑干形态也肯定是很好，预后也肯定也会很好。

2016-05-23）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.04.016

100700北京，陆军总医院附属八一脑科医院

陈立华，Email：13801187508@sina.cn

陈立华,徐如祥.高血压脑干出血的微创治疗[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2016,2(4):252-254.