外科手术后换药的基本原则

李天牧

作者单位：100000 北京,北京民航总医院 普外科 作者简介：李天牧(1972-)，女，辽宁鞍山人，主治医师.



讲 座

外科手术后换药的基本原则

李天牧

作者单位：100000 北京,北京民航总医院 普外科 作者简介：李天牧(1972-)，女，辽宁鞍山人，主治医师.

外科换药; 不接触原则; 延迟缝合原则; 逆-顺原则; 隐私与保密原则； 敷料更换

换药就是敷料更换(dressing change)，是外科手术后围手术期管理的重要环节。尽管现代外科技术发展到今天，手术后换药操作仍需要更加科学化、规范化、标准化。笔者依据国内文献，以整形美容外科医师在临床长期换药中的经验，总结归纳了20条具有可行性的原则，并遵循外科手术后换药的基本原则进行换药操作，对培养年轻医师的外科素质极其重要。换药为外科手术后必不可少的治疗过程，医患共明。其目的：检查伤口，清洁、消毒，更新敷料，促进伤口愈合；减少患者的痛苦，缓解其心理压力，有利于术后康复，同时有助于医患的沟通，这是建立和谐医患关系的重要环节。有些外科医师往往“重视手术，轻视换药”，而忽略了围手术期的精细化管理。换药操作必须建立科学量化的标准和可操作、易执行的程序，它体现了手术者对围手术期管理的完美追求；要形成围手术期换药管理的标准化、规范化操作的规则意识，并在此基础上增加随意性和灵活性。所以，规范操作要人人知晓，清楚，所有外科医师必须要十分了解换药操作的基本原则。

1 尊重呵护患者的原则

患者尤其是接受整形美容手术后的患者，均承受着手术后的痛苦，对于恢复健康，走向新生活抱有极大的希望。因为有病痛和精神、心理因素等，对于形体方面的扭曲十分在意。术后换药，因不再实施麻醉，必然有一定的肉体痛苦。此时，对其人格给予充分的尊重与呵护，能使患者感到极其欣慰，有利于手术后的恢复，同时也有利于建立和谐的医患关系[1-2]。

2 隐私与保密原则

患者对于自己的病情，不愿意让其他人知道，更不愿意作为谈资，让人们议论，尤其是隐私部位和美容手术。作为被患者信任的医师和第一知情者，首要的义务是为其保密，即使是少见的“趣闻”，也不能因其自觉可笑而作为谈资去议论，去张扬。一旦让患者知道，你将失去患者的信任和依从配合。对于患者的身体隐私、敏感部位的换药检查，应带医用手套进行操作，不可以直接用手去触摸[3-4]。

3 对患者的心理保护原则及语言艺术

换药开始前，要说明这次换药的目的，提出配合要求；对于痛与不痛均应提示；对患者多鼓励，少不良刺激；各种操作手法不是敷衍了事，要让患者感觉到对他(她)很尊重，给其以信心；不论创口如何，换药操作者均要镇定自若，不大惊小怪，不给患者造成语言和动作以及污染敷料的恶性刺激；不可以说任何刺激患者的语言，也避免说与患者换药不相干的话语。如果作为换药参与者的第三者在场，勿忘说：换药配合得好，伤口愈合好，手术效果好等语言，以增强患者的信心。换药后要告知其注意事项和下次换药时间，要说到做到，不能失信，不能让患者家属及其本人追着医师要求换药[2,4]。对不配合换药的患者，切忌说：“完了，完了，就完了。”要说：“好了，好了，就好了。”这是中国传统文化所要求的。对于患者的赞美语言，要实事求是，真诚而不虚伪。换药结束后，对在换药室外等候的家长、朋友、同学，不要忘记说，“他真棒，很配合！”“手术后的创口好，恢复很好，请放心。”

4 第三者在场的原则

在换药室换药操作时必须有第三者在场。尤其是男医师给女患者换药时，或女医师给男患者换药时，绝对不可以只有两人单独在换药室内进行操作，特别是对隐私部位、敏感部位的换药。目的：⑴协助换药操作；⑵见证。避免发生“性骚扰”指控[3]。

5 遵守换药室规则的原则

外科病房都设置有专门的换药室，并且安排专门的护士管理，所建立的相应规章制度，换药操作者必须遵守。在换药室护士配合下，换药医师根据患者的病情自行准备换药耗材和器械。医师与护士忌穿便服参与换药。换药室另备医疗垃圾收集盘、收集袋[5-6]。

6 换药记录的原则

换药医师应及时在病程记录中记录换药所见，以及处理方法与结果。不论结果是否理想，是否如预期所见，应及时拍照记录，尤其是要记录不理想的、不满意的结果。

7 重视换药的原则

老一辈专家极其重视本人手术后患者的换药操作，往往亲自动手，或者是放手不放眼，目的是了解手术后创口情况及手术效果，给予正确的处理创口方法。换药操作的正误对于手术的成功与否具有重要作用。如果是下级医师换药，必须及时向上级手术医师汇报换药情况。对于换药频率，应根据具体情况具体掌握，有的伤口需要每天换药，有的伤口可2、3 d换药1次。但事先需要向患者及家属说明情况，避免造成患者及家属的误会，导致患者的满意度降低[4]。

8 避免交叉感染的原则(包含无菌原则)

换药操作者的隔离衣、口罩、帽子应佩戴齐全。洗手后根据创口需要决定是否带手套，但对感染创口必须戴手套，而清洁创口可以不戴手套。需要给多名患者连续换药时，特别要注意避免交叉感染，注意安排患者的换药顺序，先行无菌切口换药，再行相对清洁的创面换药，最后是污染创面和感染创面的换药。对特殊创面的感染，如绿脓杆菌、耐药性葡萄球菌、厌氧菌、艾滋病或感染性疾病等需要进行特殊处理，必要时设立专门的换药室；用过的敷料要立即焚烧。换药后，应该洗澡、更衣，再去手术室做手术[6]。

9 换药器械与耗材的逆-顺原则(逆行准备，顺行取用)

根据创口大小及需要准备耗材，如取用纱布及棉球大小与多少。根据换药操作顺序，将最后使用的耗材如棉垫先放到换药盘最底层，将大纱布、小纱布、接触创口的特殊敷料及棉球依次上码。换药操作时最先使用的器械与耗材，放到最方便取用的换药盘中。即便现在换药器材都是单独消毒的小包装，其取用时也要遵守此逆-顺原则[3]。

10 轻巧原则

患者在接受外科手术后承受着手术后疼痛等种种痛苦。而换药操作一般是在无麻醉状态下进行，对于创口及手术部位的些许轻微触碰，都会让术后患者感觉到疼痛，因而换药操作医师的心细手轻，巧妙地移除原有敷料十分必要。有时需要有耐心，将干燥黏附在创口上的敷料用生理盐水浸透，然后轻轻移除，不可以强拉硬拽。换药医师对于患者接受换药的感受，即哪里敏感、疼痛，哪里不是太疼，要做到心中有数。通常是把最疼痛部位的换药操作放到最后去做，而且在操作之前要温柔地提醒患者“这里可能会疼一些”；切记不可以在换药开始就在最敏感、最疼痛的部位操作。

11 转移患者注意力原则

患者对于换药都有惧怕心理，因此，换药医师需要了解患者的心理情况，选择患者感兴趣的话题，或者是患者经历过的风光得意话题进行沟通交流，转移患者的注意力，让患者在不知不觉中完成换药操作。

12 不浪费与节约原则

首选最有效的、有利于创口愈合、减少患者痛苦的耗材。随着科学技术的不断进步，耗材与设备也在不断更新，需酌情、适度取用。换药操作结束后，换药车、换药盘内不准许有积留遗弃的未用耗材。对纱布、棉球等耗材的使用应以足够为度，不要大材小用。该用则用，不该用绝对不用[7]。

13 换药的不接触原则(实质为无菌原则)

根据一般习惯，换药操作者要选择最方便换药操作的位置，即右手持换药镊靠近患者的创口，左手持换药镊靠近打开的、备有换药耗材的换药包及换药盘；右手换药镊夹持的纱布或棉球只接触患者的创口，将用过的棉球、纱布及取出的引流条和剪下的线头等放到收集盘内，不准用接触创口的换药器械，如换药镊到换药包及换药盘内去直接夹取敷料；左手的换药器械，如换药镊只在打开的换药包及换药盘内夹取敷料，并传递到右手的换药镊，不准直接去接触创口。左行手者与上述相反，原则一样[3]。

14 间断拆线原则

拆线就是拆除缝合线，是手术部位皮肤切口缝合后需要处理的重要程序。皮肤切口愈合后，皮肤缝合线就是多余的了，因无用而有害，所以需要及时拆除。皮肤切口的生理性愈合时间是21 d，是成纤维细胞变成成熟纤维的自然过程[7]。组织愈合的时间和机制是拆除皮肤缝合线的依据。拆除传统缝合线的器械必须是能够牢固夹持缝合线的无齿镊或者带有竖槽的无损伤血管镊。拆线操作不可以影响组织愈合而造成皮肤创口裂开。规范操作的方法：⑴在线结下方靠近皮肤侧剪断缝合线后，朝向切口方向快速用力拉出缝合线，不可以背向切口方向拉出缝合线，以免使切口承受向侧方的拉力，使皮肤创口裂开；⑵养成间断拆除缝合线的习惯。不论在什么情况下，都是保留一个线结，拆除一个线结，查看皮肤创口愈合情况，并确认没有问题，再行全部缝线拆除。如有疑问，怀疑其愈合不良，则延期拆除余下的缝合线。这是整形美容外科医师必须时时考虑的应用原则。

15 延迟缝合线的处理原则

有些手术后创口需要充分引流，因此，保留引流装置部位的创口需要宽大，而引流目的达到，引流任务完成后，又期望引流创口留下最小的愈合痕迹。在手术终了缝合时，对放置引流装置的创口周围组织及皮肤逐层缝合，但需保留能够打结的长线，暂时不打结，或者仅打第1个虚结后，保留长线，即行创口包扎----这就是延迟缝合线。待引流任务完成，术后换药时拔除引流装置，再实施完整打结，使创口组织严密靠拢闭合，并剪线。这项操作必须严格按照无菌操作规定进行，且应提前做好器械准备，如便于打结操作的止血钳或手术镊2把，剪线的剪刀等，以免忙乱。这是整形美容外科医师必须掌握的原则与技术之一。

16 手术后引流液及引流装置的处理原则

对于手术后引流液的数量、质量要仔细观察，并做详细的记录；对不便于即刻打开、移除的敷料，如有引流液渗出的痕迹，需要在外层敷料或者石膏上用笔标记，观察引流液渗出的趋势，增多还是减少，速率如何，有无新鲜血液，以推测、预知手术创口的恢复情况。需要拔除的引流装置(引流管、橡皮片)，不要一次、一下完全拔出，而应缓缓拔出，边拔边观察引流情况，如果已经无引流液，可以全部拔出引流装置，进行下一步创口的处理；如果还有引流液被引出，则停止拔出引流装置，观察并继续保持引流通畅，第2天再行处理。

17 换药结束后的感谢抚慰原则

换药结束后应该对于患者的配合、依从表示感谢，同时对患者的痊愈期望进行抚慰；要真诚且衷心地说：“今天换药很顺利，你配合得很好，谢谢！”“创口长得很好，手术后一切正常，放心！”“明天这个时候，我们还换药[2]”。

18 物品摆放规范的归位原则

换药室的物品摆放均应有序规范管理，标记清楚，摆放有位，取用方便，用后归位；不可以随便丢弃、放置，用时乱抓，随手乱放，放后即忘，再用还是乱抓等恶性循环；生活中使用的工具、物品，手术中使用的器械，应养成使用后物归原位，不随意丢放的良好习惯。这是外科医师必备的良好素质之一，其看似简单，但养成习惯则不易[6]。

19 环境保护原则

医疗垃圾不可随意丢弃，必须放到指定的黄色收集袋内，由医院统一处理[6]。

20 及时清理消毒过期物品的原则

换药室要及时清理消毒过期物品，及时淘汰更新不能使用或不方便使用的物品[6]。

换药医师应该知道的特殊处理措施：如果在夏季，因为各种原因耽误了换药，当打开包扎敷料，见创面有蛆虫，有时是医用培养的蛆虫。其清理办法：在无明火环境下，用少量汽油冲洗有蛆虫的创面，使原本活跃爬行的蛆虫立即变成球形，滚落离开创面。

掌握正确的换药操作，是外科医师的基本素质之一。标准化、规范化换药操作规则意识的形成，是通过提前训练提升外科医师素质的方式来实现的，是基于原有医学教育之上的继续医学教育、知识更新、提升和优化，形成良好的、科学的、规范化操作的换药习惯，而一旦形成习惯，这种精细化、标准化的换药操作管理与要求将植入每个换药医师的脑中，形成自上而下的积极引导和自下而上的自觉响应的常态化换药操作管理模式[4]。

经常发现，在同样的换药操作中，即使再小、再简单的换药，专家的操作与一般医师操作的差别即一开始并没有人们想像的那么大，而是远比人们想像的要小得多，仅在于细节。小的地方想不到、做不细就会造成大漏洞；小的地方想得到、做得精、做得细就会提升水平，独占鳌头；甚至是1%的精细优势决定了100%的围手术期管理的成功。也可以说，1%的粗放、疏忽以及不到位的劣势换药操作，决定了100%的围手术期后管理的失败。麻烦不断的隐患直接影响了手术的成功，有损于医患关系的和谐[4]。

相对于复杂的手术来说，换药操作是简单平凡的日常小事，常常不被重视。但是，对每次换药细节操作都要做到“零缺陷”，而且自始至终，每天从不失误，是很难的。因为对简单、平凡的换药细节的正确操作其实是难于做到的，要把它做得非同凡响，确实不容易，特别是当前面临医师缺少且大部分医师都是超负荷工作的现实情况下。

无论做人、做事都要注重细节，从小事做起。“魔鬼存于细节，细节造就天使。”换药操作细节不是小事。“大”有大的精细，“小”有小的精细，二者并不矛盾。我们要学会从大处的围手术期管理着眼，从小处的换药细节操作着手，“岌岌乎危哉，如履薄冰”，既要见森林，又要见树木。这将有利于患者手术后的恢复，建立良好的医患关系[8]。

[1] 靳辞辞, 王惠琴. 伤口换药中疼痛管理的研究进展[J]. 中国实用护理杂志, 2015,31(10)：775-778.

[2] 荣丽红, 张秀花, 杨韶虹, 等. 心理护理干预对外科换药患者疼痛的影响[J]. 中国当代医药, 2014,21(12):127-129.

[3] 李森恺, 刘宝琴, 李天牧. 实用尿道下裂手术[M]. 北京：中国协和医科大学出版社, 2015：403-403.

[4] 朱子兴, 郑剑文. 患者伤口换药认知现状与提高换药满意度的相关措施分析[J]. 中国医学创新, 2015,12(2):68-71.

[5] 周 琴, 胡大海, 胡雪慧, 等. 换药中心在住院患者伤口会诊中的作用[J]. 护理管理杂志, 2014,14(3):224-226.

[6] 左玉华. 控制外科换药室医院感染的管理方法及体会[J]. 医药前沿, 2015,(3)：156-157.

[7] 黄家驷. 外科学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社, 2006：20-23.

[8] 李森恺. 综合集成思维方法论在外科手术中的应用实现外科手术过程的动态控制细节优化与精细化管理[J]. 中国美容整形外科杂志, 2012,23(11)：641-645,648.

【编后语】 外科手术后换药是外科医师的基本功能。本文作者经过精细、规范、标准化的培训后，长期专心于外科手术后换药的实践，总结出比较精细、全面、规范化的外科手术后换药经验，旨为临床年轻的外科医师提供学习参考。

美容医学技术的发展方向之一，是再生医学技术。外科换药或外科手术后换药是外科技术中的基本技术，是提高和治愈伤口及创面愈合的基本手段。再生医学或称自愈理论，是治愈各种伤口和创面的根基，亦是微创/无创技术。在科学大发展的当今刊登此文，除强调基本技术应学习和掌握外，更主要的是为医学科学的创新发展创造基本条件。

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2016-06-28)