天津“8·12”爆炸伤员救治与思考

李小兵 杨雷钧 刘光晶 王永强 樊军

2015年8月12日23∶34，位于天津市滨海新区天津港的瑞海公司危险品仓库发生火灾爆炸事故，造成165人遇难，8人失踪，798人受伤，直接经济损失达68.66亿元[1]。在社会各方的共同努力下，历经1年的精心救治，目前伤员病情平稳，大部分已转院进入康复治疗阶段。现就本次事故伤员救治过程进行总结。

一、严谨的救治组织结构

事故发生以后，天津市滨海新区12所医疗机构的两千余名医务人员克服困难，自发性投入到爆炸伤员的救治中。天津市卫计委立即启动《天津市突发事件医疗卫生救援应急预案》，采取以下措施：(1)第一时间成立前线指挥部。(2)连夜调集92辆救护车辆和29所市级三甲医院16个学科共计110名医疗专家赶赴滨海新区参与救治。(3)在最短的时间内进行爆炸伤员分流，并实施“一人一策”的治疗方案，提高了抢救的成功率。(4)在院内救治方面，采取“三共同”工作机制，即国家、天津市和救治医院三级专家共同查房、共同讨论病例和共同制定诊疗方案。(5)适时启动“四集中”方案，将分散在45所医疗机构的住院伤员集中收拢到天津市第一中心医院，天津医科大学总医院等15所三级医疗机构。(6)组织制定了七种化学伤害事件卫生应急处置技术方案，针对可能出现的眼、耳和化学毒物产生的并发症，对全市住院伤员展开全面筛查，做到早鉴别、早干预，最大限度降低对患者造成的损伤。(7)委托中华医学会天津分会各专科分会制定伤员的出院标准。

二、多学科合作及新技术应用

本次群体烧伤为危险化学品爆炸燃烧所致，部分伤员除了全身烧伤外，还合并吸入性肺损伤、颅脑外伤、肺爆震伤、骨折等。因此，多学科协作及新技术应用对于更好地开展救治而言，显得尤其重要[2-3]。天津市地处京津冀城市群，经济发达，交通便利，本市及周边区域医疗资源丰富。在国家卫生计生委的指导下和各省市的大力支持下，6名院士与100多名专家参与爆炸伤员的救治，为多学科协作以及新技术应用提供了坚实的基础。

大面积烧伤患者伤后48 h的抗休克治疗对病情的发展非常重要，烧伤科在休克期补液时对患者的传统监测指标主要是尿量和中心静脉压，本次救治中由于重症医学科的介入，更好地指导其补液量的调整[4-5]，同时指导对爆炸合并颅脑外伤患者，镇静、镇痛药物的合理使用。此次事故伤员大多合并不同程度的吸入性肺损伤，由于呼吸科专家及时调整呼吸机模式及相关参数，同时进行纤维支气管镜检查及灌洗，对吸入性肺损伤的治疗起到良好的作用。感染科专家与微生物科专家分析伤员的创面、血培养及药物敏感试验结果，为抗菌药物的使用提供准确的依据。大面积烧伤患者代谢率明显增高，营养科专家阐述伤后营养支持的最佳时机，对患者的营养状况进行准确的评估，同时保障患者每日能量需求。神经外科专家分析患者脑外伤病情，为伤情诊治提出治疗建议。不同专业的专家就自身专业方面提出问题、意见及建议，各专科协同合作，取长补短，最终得出多学科协作的诊疗方案。平稳度过休克期后，大批伤员开始进入切削痂手术阶段，由于爆炸伤患者病情危重，早期死亡率高，在保证患者生存的前提下，如何选择切痂时机与切痂面积，是烧伤外科医师和麻醉科医师必须面对的巨大挑战。因此，每次切削痂手术前均由烧伤外科、麻醉科及重症医学科医师共同参与术前评估讨论，并制订出详细的手术方案。

天津“8·12”爆炸伤员救治由于参与救治的学科众多，各专家组提出救治爆炸伤患者需要使用的药品、耗材和设备均能按时到位，效率非常高。与传统单一烧伤科治疗相比，吸纳并采用多项跨学科的新技术，如微粒皮移植术、Meek植皮术、水动力清创系统、VSD负压封闭引流技术、连续性肾替代疗法(CRRT)等。这些新技术的应用丰富了传统烧伤治疗学的内容，提高了爆炸伤患者的生存率。

三、心理危机干预全程参与

爆炸是严重威胁人民群众生命安全的突发性灾害事故，可产生严重的社会危害[6]。爆炸伤患者早期心理反应是恐惧和高度紧张[7]，随着治疗的进行与病情的发展，患者会出现不同程度的抑郁情绪。本次救治中第一时间启动《天津市突发事件心理危机干预应急预案》，深入重点人群开展心理危机干预，消除患者的恐惧心理，增强其求生欲望并鼓励积极配合治疗。心理学专家早期介入，对患者进行病情评估，共同查房，参与拟定诊疗计划和方案，有助于改善患者的生活质量和预后。

四、护理与康复

烧伤护理是烧伤治疗的重要组成部分。本次爆炸伤患者的护理任务繁重，包括患者的气管切开护理、创面护理、导管护理、翻身床的操控等，都需要具备大量专业知识和丰富经验的护理团队来完成。爆炸伤患者致残率高，为最大限度降低伤残率，康复科医生早期介入治疗，并为患者制定康复指导意见与康复技术方案，明确了分级、分层、分类的康复原则。同时，将滨海新区一所二级医院改建为“8·12”伤员康复定点医院，烧伤治疗结束后大多数患者转至该院进行康复治疗。

总之，突发群体性灾害事故患者的救治是广大医务工作者面临的难题。近年来我国群体烧伤事件发生率较高，从2013年“5·11”四川泸州矿难，2014年昆山“8·2”爆炸事件，2014年12月31日广东佛山发生气体爆炸事件，到此次天津“8·12”爆炸事件，均提示我们必须建立应对群体烧伤的完善应急预案和救治流程，加强多学科综合人才培养，提高群体烧伤抢救成功率。

1 国家安全生产监督管理总局.天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故调查报告[EB/OL].(2016-02-05)[2016-11-16].http://www.chinasafety.gov.cn/newpage/newfiles/ 201600812baogao.pdf.

2 杨磊，王甲汉，周一平，等.多学科协作救治成批危重烧伤病人的做法[J].中华医院管理杂志，2003，19(6)：344-345.

3 谭谦，邱海波，孙炳伟，等.抢救“八二”昆山爆炸伤员的模式及启示[J].中华烧伤杂志，2016，32(1)：26-30.

4 聂兰军.灾难性成批烧伤[J/CD]．中华损伤与修复杂志电子版，2015，10(3)：216-220．

5 郭光华，朱峰.重视功能性血流动力学监测在烧创伤重症监护中的作用[J].中华烧伤杂志，2014，30(4)：291-294．

6 Wolf SJ,Bebarta VS,Bonnett CJ,et al.Blast injuries[J].Lancet,2009,374(9687):405-415.

7 张红，施翠萍，冯龙喜. 爆炸事故中受伤人员的心理应激状态分析及心理干预[J]．中华现代护理杂志，2003，9(1)：20-21.