混合气体中毒卫生应急处置与临床救治专家共识(2016)

中国研究型医院学会卫生应急学专业委员会 中国中西医结合学会灾害医学专业委员会

急性混合性气体中毒是指短时间吸入2种或2种以上高浓度混合化学物,导致以呼吸系统损伤为主的全身中毒性疾病[1]。近年来,突发混合气体中毒事故越来越多,鉴于混合气体中毒具有突发性、群体性、快速性和高度致命性的特点,可致瞬间出现大批混合气体中毒伤员[2-4],处理比较困难,救治团队一般缺乏成熟的处置经验。随着中国经济持续快速发展,人民生活水平的不断提高,人们对安全的需求显得比以往任何时候都更加迫切。多年来,国家也相继出台了《危险化学品安全管理条例》、《危险化学品登记管理办法》、《危险化学品登记管理办法》、《危险化学品经营许可证管理办法》、《危险化学品包装物、容器定点生产管理办法》、《工作场所安全使用化学品的规定》、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《危险化学品名录(2002版)》、《高毒物品目录(2002版)》、《剧毒化学品目录(2002版)》等一系列法律法规。

世界各国重大危险化学品事故不断:(1)博帕尔漏毒事故[5-7]。1984年12月2日,美国联合碳化物公司印度博帕尔农药厂,一个储存45吨异氰酸甲酯的贮罐内压力骤升,凌晨1∶00,贮罐阀门失灵发生气体外泄。异氰酸甲酯为易燃、易爆且具挥发性的剧毒液体,除本身的剧毒外还可产生剧毒的氢氰酸气体及其他刺激性及毒性气体。浓烈、酸辣的乳白色有毒气体逐渐形成大片毒雾,市区内笼罩面积达65 km2。事故发生1 h后,地方政府派遣技术人员封闭了泄露的贮罐。全市处于瘫痪状态,交通中断20多小时。该事故累及人数达50万,其中5万人失明,3 150人死亡,其他幸存者的健康也受到严重危害。该事故引起剧烈的社会动荡,生态环境受到严重破坏,其善后处理达5年之久,成为世界上最严重的毒气泄漏事故。(2)塞维索空气污染事故[8]。1976年7月10日,意大利北部塞维索地区的伊克梅萨化工厂爆炸,导致二恶英等剧毒化学品泄漏,造成严重环境污染。事故使多人中毒,附近居民被迫外迁,距事故发生地半径1.5 km内的植物被铲除深埋,数公顷土地被铲掉数厘米厚的表土层。二恶英有致癌和致畸作用,致使几年内当地畸形儿的出生率增加。

我国同样是危险化学品事故的多发地区[9]：(1)清水河危险品仓库爆炸事故[10]。1993年8月5日13:25至17:30,中国深圳市罗湖区清水河附近的安贸化学危险品储运仓库发生多次爆炸。爆炸中,3栋仓库被炸毁,12层仓库局部燃烧,造成15人死亡,101人受伤。干杂仓库被违章改作化学危险品仓库，仓库内危险品存放严重违章是导致这次事故的主要原因。干杂仓库4号仓内混存氧化剂与还原剂接触而发热、燃烧是直接原因。(2)2008年7月5日至8日湖南怀化发生工业混合气体中毒。毒物鉴定为氟化氢、二氧化硫。该事故造成86人中毒,当地医院与全国有关专家及时对中毒者进行联合会诊和积极抢救,最终患者全部获救。(3)2011年6月16日江苏省常州市某地通天塔里发生混合气体中毒事件。毒物鉴定为氮氧化物、煤气及硫化氢。因事故发生在狭窄空间中,相关人员未能清楚地意识到内部或邻近区域存在氮氧化物、煤气及硫化氢等有毒有害气体中毒的直接和潜伏危险,导致1人在事故空间内工作时出现严重中毒死亡。随后其余6人相继施救,最终7人均因严重中毒死亡。虽然60多名医务人员对患者进行了全力抢救,但该事故最终仍致6人死亡,仅1例患者痊愈出院,教训深刻。

为了规范和指导卫生应急与医护人员在混合气体中毒发生时对患者采取正确的紧急处置,为抢救患者生命赢得时间,以救治更多混合气体中毒危重病患者的生命。中国研究型医院学会卫生应急学专业委员会和中国中西医结合学会灾害医学专业委员会特别制定了《混合气体中毒卫生应急处置与临床救治专家共识2016》

一、混合气体中毒的特点[11-12]

1.突发性：混合气体中毒作用迅速、危及范围大,往往是突发的和难以预料的。染毒空气、土壤、食物和水中的毒物,可经由呼吸道、消化道、皮肤和黏膜等多途径被摄入吸收而致人中毒。

2.群体性：混合气体中毒多发生于公共场所,具有同一污染源,因此极易出现区域内的群体性中毒。大批量患者需同时进行救护,若按常规医疗程序,则无法高质高效地完成救治任务。

3.快速致病性和高度致命性：硫化氢、氮气、二氧化碳在较高浓度下均可于数秒内使人发生“电击样”死亡。其机制一般认为与急性反应性喉痉挛、反应性延髓中枢麻痹或呼吸中枢麻痹等有关。

4.病因和救治复杂性：混合气体中毒初期有时很难确定是由何种毒物引起的中毒,毒物检验鉴定需要特定的设备和一定的时间。大部分中毒病因是根据事故现场情况和患者临床表现而进行判断的,易出现误诊误治。中毒现场救治要求医疗队伍具有一定的防护能力,否则极易导致医务人员中毒。而且,绝大多数化学毒物没有特效解毒剂,往往需要医护人员具备较强的综合救治能力,进行持续生命体征监护、呼吸支持、高压氧治疗和血液净化等特殊医疗手段。即使有特效解毒剂,但由于平时使用频率低,一般医院不进行大量储备,国家和地方也储备不足,因而常出现千里送药或调用国家仅有的少量药品,甚至是临时生产。

5.极大危害性：混合气体中毒在危害程度上远远大于其他一般事故。其实际杀伤威力,除与自身理化性质有关,还与事发当时天气和地理条件有很大的关系,危害范围、严重程度和远期影响往往难以预估和控制。

6.作用时间长：混合气体致人中毒后,化学毒物对人体的作用时间较长,完全清除较为困难,毒力作用持久。具体表现为毒物毒性内在的持久效应、合并的心理作用和造成的社会影响。由于染毒空气、土壤、水中存在的以及进入体内的毒物在稀释、排泄或解除过程中需要一定的时间并借助一些处置手段,因此，在未有效处置和防护的情况下,还可能会出现患者二次中毒或其他人员新增染毒。

7.救治紧迫性：(1)就混合气体中毒患者的个体诊疗而言,不同毒物所致中毒后患者病程进展的速度不尽相同。很多化学物质毒性较强,可直接导致患者突发死亡；大部分患者呈进行性加重；还有些混合气体中毒可造成亚急性中毒或存在潜伏期。但无论病程进展速度如何,及早治疗才能最大限度降低患者受到的直接损伤或潜在危害。因此,只有在短时间内实施救治和清除毒物,才能增加救治成功的希望。(2)对同一地区同时出现的大批混合气体中毒患者进行救治时,需要充足的医疗物资和人力资源,若无完善的预案准备则大大降低抢救的时效性。而当事发地在不发达或偏远地区时,救治难度更大(如重庆开县天然气井喷事故中绝大部分患者在家中死亡)。即使急救体系非常完善的日本东京,当面对成千上万中毒患者同时出现时,救治能力也显得不足。

8.带来的心理恐惧大：混合气体中毒的强烈刺激使部分患者在精神上难以适应,给患者造成的精神创伤是明显的。据统计,约3/4的患者出现不同程度的“恐怖综合征”：患者有时失去常态,表现为恐惧感、易轻信谣言等。

9.需重视其远期效应：必须重视混合气体中毒对患者重要组织器官和生理功能的远期影响。研究证实[13],混合气体中毒可致患者继发肺纤维化甚至致癌,故在完成中毒救治后,还应加强对其可能产生的远期效应的防治。

二、混合气体中毒的诊断分级标准

在事发现场及其周边的工作人员、居民、行人等,有明确的毒物吸入史,在暴露后出现以呼吸系统损伤为主或伴有其他脏器损伤临床表现,结合胸部影像学、动脉血气分析等辅助检查,以及现场卫生学调查结果,并排除其他病因引起的类似疾病,考虑诊断为“急性混合性气体中毒”(包括轻度、中度、重度)和“接触反应”[14]。

1.接触反应：指未达到轻度中毒诊断级别但具有临床不适表现者。具有下列任何一项表现者可明确诊断：(1)具有一过性眼刺激症状和咽干、咽痛、咳嗽等上呼吸系统刺激症状,但肺部无阳性体征,胸部影像学等辅助检查无异常。(2)出现一过性头晕、乏力、恶心、呕吐、胸闷等不适,无相应临床辅助检查异常发现者。症状可在短时间内(一般在24 h左右)恢复。

2.急性混合性气体中毒：(1)轻度中毒：眼睛和上呼吸道黏膜出现明显刺激症状；轻度头痛、头昏,乏力,四肢麻木,手足抽搐；轻度腹痛、恶心呕吐；轻度咳嗽、胸闷、气促,肺部有少量干、湿性啰音；胸部X线片示肺纹理增多、增粗、紊乱。具体有下列疾病表现之一者：①急性气管-支气管炎。②急性支气管周围炎。③轻度中毒性心脏病。④轻度中毒性肝病。⑤轻度中毒性肾病。⑥轻度中毒性脑病等。(2)中度中毒：眼睛和上呼吸道黏膜出现显著刺激症状,或有视物模糊、眼结膜水肿；明显头痛、头昏并出现轻度意识障碍；明显胸闷、胸痛、心悸、气促伴咳嗽,出现化学性支气管炎、肺炎,肺部有较多干、湿啰音；胸部Ⅹ线片示双肺中下肺野有散在点、片状阴影或伴有少量胸腔积液。 具体有下列疾病表现之一者：①急性支气管肺炎。②局限性肺泡性肺水肿。③间质性肺水肿。④哮喘样发作。⑤中度中毒性心脏病。⑥中度中毒性肝病。⑦中度中毒性肾病。⑧中度中毒性脑病等。(3)重度中毒：凡出现急性喉头水肿、肺水肿、呼吸循环衰竭、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、气胸或纵隔气肿、昏迷和休克等症状之一者,可诊断重度中毒。胸部X线片示双肺野有大片状阴影或大量胸腔积液,甚至肺野有毛玻璃样改变。具体有下列疾病表现之一者：①弥漫性肺泡性肺水肿或中央性肺水肿。②ARDS。③严重窒息。④出现气胸、纵隔气肿等严重并发症。⑤重度中毒性心脏病。⑥重度中毒性肝病。⑦重度中毒性肾病。⑧重度中毒性脑病等。

三、收治标准

1.留观处理：对于有刺激反应者及轻度中毒者应留观处理,需要留观48 h,以防止迟发性化学性肺水肿发生。给予相应对症治疗,监测血常规、胸部X线和心电图检查变化情况。当病情加重可随时收住院治疗。

2.住院治疗：轻度及以上的中毒患者一律收住院治疗。

四、现场卫生应急处置的主要内容

对突发混合气体中毒的应急处置与医学救援的方针是积极兼容、防救结合、以救为主[15]。基本原则是：防有准备,快速反应、立体救护,建立体系；统一指挥,密切协同；集中力量,保障重点；科学救治,技术救援。具体现场处置内容包括[16-18]：

1.创建一条安全有效的绿色抢救通道[19-20]。

2.切断(控制)混合气体中毒事故源、灭火和控爆、防爆等工作是处置该类事件的关键。

3.通过检测确定污染区边界,做出明显标志,制止人员和车辆进入,对周围交通实行管制以控制污染区。

4.将中毒人员撤离至安全区进行抢救,并送至医院接受后续紧急治疗。

5.检测确定有毒有害化学物质的性质及危害程度,掌握毒物扩散情况。

6.指导染毒区居民进行自我防护,必要时组织群众撤离。

7.根据有毒有害化学物质理化性质和污染情况对染毒区实施洗消[21]。

8.寻找并处理各处的动物尸体,防止腐烂危害环境。

9.做好通信、物资、气象、交通、防护保障[22]。

10.抢救小组所有人员都应根据毒情穿戴相应的防护器材,并严守防护纪律。

11.采取“一戴二隔三救出”及“六早”的急救措施。“一戴”即施救者应首先做好自身应急防护；“二隔”即做好自身防护的施救者应尽快隔绝毒气继续被中毒者吸入；“三救出”即抢救人员在“一戴、二隔”的基础上,争分夺秒地将中毒者移离出毒源区,进一步作医疗急救。一般以2名施救人员抢救1名中毒者为宜,按照“六早方案”实施中毒急救：(1)早期现场处理。(2)早期吸氧。(3)早期使用地塞米松和山莨菪碱(山莨菪碱0.33 mg/kg；地塞米松0.33 mg/kg，2次/d,连用2 d)。(4)早期气道湿化,对重度吸入中毒患者早期气管切开。(5)早期预防肺水肿的发生。(6)早期进行综合治疗至关重要,尽早将中毒患者转移到空气新鲜处进行抢救。

五、现场防护的主要内容[23-26]

1.抢救小组所有人员都应根据毒情穿戴相应的防护器材,并严守防护纪律。

2.询问情况:应掌握事件造成的人员伤亡情况、发生时间、发生地点和毒物量、形式及扩散范围。

3.尽快明确毒物接触史[27]：包括毒物名称、理化性质与状态,患者与毒物的接触时间、吸收量及染毒方式。

4.做好防护再撤离：染毒区人员撤离前应自行或相互帮助戴好防毒面罩,或者用湿毛巾捂住口鼻,同时穿好防毒衣或雨衣,把暴露的皮肤保护起来免受损害。

5.迅速判明上风方向：撤离现场的人员可利用旗帜、树枝、手帕等迅速判明风向。

6.防止继发伤害：染毒区人员应尽可能利用交通工具迅速撤离现场。

7.控制污染区[28]：通过检测确定污染区边界,做出明显标志,禁止人员和车辆进入,对周围交通实行管制。

8.对某些毒物(如氰化物、硫化氢)中毒的患者行人工呼吸时,要谨防救援人员间接性染毒,不宜进行口对口人工呼吸。

9.进行群体性患者救援时,应采用军事医学原则,根据病情,对患者进行鉴别分类,实行分级救护,后送医疗[29],紧急疏散中毒区内的严重中毒患者[30]。

六、救治原则与措施

根据混合气体中毒的实际情况,分别采用下列治疗措施[31-32]。

1.立即终止接触毒物：快速有效切断毒物进入途径,使中毒患者迅速脱离染毒环境。通过更换衣物并彻底清洗皮肤、口腔、鼻腔、毛发等,及时清除毒物[33]。

2.清除尚未吸收的毒物、迅速有效消除威胁生命的毒效应：经皮肤染毒者,迅速、及时洗消是救治的关键。对心跳呼吸停止者应迅速施行心肺复苏术。

3.尽早足量使用特效解毒剂：对中毒毒物明确者,应尽早、足量地使用特效解毒剂；对引起中毒的毒物不明者,以对症处理和早期器官支持为主,并加强促进毒物的排泄等。

4.现场急救时正确地对患者进行冲洗、包扎、复位、固定、搬运及其他相应处理可以大大地降低其伤残率[34]。

5.迅速维持呼吸道通畅：(1)注意维持有利于患者保持气道通畅的体位。(2)及时排除呼吸道分泌物。(3)气道湿化、雾化：湿化有利于防治气管和支气管黏膜因干燥而受损,利于增强纤毛的活动能力,防止痰液堵塞；通过雾化吸入可进行气道药物治疗(如雾化吸入沙丁胺醇、布地奈德、沐舒坦等),解除支气管痉挛、减轻水肿。(4)痰液黏稠时,可给予口服或静脉滴注盐酸氨溴索。(5)根据病情,适时进行气管插管,必要时以呼吸机辅助呼吸,以改善全身器官组织缺氧状态。

6.氧疗：维持最佳呼吸状态以获得最好的供氧，目的是使动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)提高至正常水平；原则是维持气体交换功能,纠正低氧血症。(1)给氧浓度及压力：氧疗的浓度可分为低浓度(<40%)、中浓度(40%～60%)和高浓度(>60%)；根据给氧压力环境不同,可分为常压氧疗1 atm(1 atm=101.325 kPa)和加压氧疗[如正压通气和高压氧疗(患者在2～3 atm的高气压环境下吸入纯氧)][35]。若PaO2降低,动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)正常时,可予低浓度或中浓度氧疗；如出现高碳酸血症或呼吸衰竭时,应采取控制性氧疗,即给氧浓度不宜超过35%。(2)吸氧时间：一般认为长时间吸氧时,氧浓度不宜超过50%～60%。长时间吸入高浓度氧可致肺损伤,轻者胸痛、咳嗽；重者可出现肺顺应性下降、呼吸困难加重、肌无力、精神错乱,甚至死亡。(3)给氧方法：除鼻导管吸氧外,还有氧罩、氧帐及机械通气。对暴露后引起的呼吸功能不全者,使用鼻导管或面罩给氧往往无效,一般需用正压给氧和机械通气。(4)机械通气：混合气体中毒患者易合并不同程度的呼吸功能不全,若治疗不及时,可出现呼吸功能衰竭而危及生命。机械通气辅助呼吸是一种对症治疗和应急抢救措施,掌握其使用时机甚为重要。使用机械通气的指征如下：①临床表现：呼吸困难症状,呼吸频率>35次/min。②血气分析：经常压高浓度吸氧后,仍存在PaO2<60 mmHg或PaCO2>50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。③肺部体征及胸部X线片：当患者出现呼吸衰竭时,早期胸片显示透明度低、肺纹理增多、增粗,与呼吸困难的严重程度不相符。当肺部出现干、湿啰音,胸片出现云片状阴影时,多已属晚期。有创机械通气虽能有效改善呼吸功能,但有增加肺部感染的机会,故首选无创通气。

7.快速建立静脉通道,并使用救治药物。

8.强心、利尿、扩张支气管：用支气管扩张药氨茶碱0.25～0.50 g加入0.9%氯化钠注射液20 mL中,由静脉缓慢注入,1次/d，连用3 d。

9.解除支气管痉挛：可选用0.25%～0.5%异丙基肾上腺素、0.2%舒喘灵或地塞米松气雾剂雾化吸入,每次吸半分钟至几分钟,直至中毒者呼吸功能恢复时为止。

10.减少组织间液及渗出：人血白蛋白10 g静脉滴注完后即用呋塞米20 mg或高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液250 mL静脉滴注,1～2次/d，连用3 d。

11.扼止危重状态进展,促进症状缓解,改善微循环、防止微血栓形成及抗毒、抗炎、抗休克,减少渗出[36-38]：0.9%氯化钠注射液250 mL+山莨菪碱0.33 mg/kg，地塞米松0.33 mg/kg，2次/d，连用3 d。或用氢化可的松琥珀酸钠400 mg/d；静脉滴注或静脉推注,连用3 d。

12.维生素B6联用20AA复方氨基酸新疗法[39-40]:有利尿、解毒、抗氧化、减少渗出、促进机体酶代谢、保护大脑及神经系统功能的功效,治疗化学性肺水肿疗效确切[41]。具体使用方案：(1)重度中毒：0.9%氯化钠注射液250 mL+维生素B65 g+维生素C 2 g,2次/d；20AA复方氨基酸500 mL,1次/d，静脉滴注,连续使用直至病情控制。(2)中度中毒：0.9%氯化钠注射液250 mL+维生素B65g+维生素C 2g,1次/d；20AA复方氨基酸500 mL,1次/d；静脉滴注,连续使用直至病情控制。(3)轻度中毒：0.9%氯化钠注射液250 mL+维生素B63 g+维生素C 2 g,1次/d；20AA复方氨基酸500 mL,1次/d；静脉滴注,连续使用直至病情控制。

13.防治应激性溃疡：0.9%氯化钠注射液 250 mL+奥美拉唑注射液40 mg,静脉滴注,1次/d。

14.抗过敏、促醒：盐酸异丙嗪50 mg及纳洛酮0.8 mg,肌肉注射,1次/d。

15.抗高铁血红蛋白：患者出现紫绀时,予5%葡萄糖注射液20 mL+1%美蓝5 mL+维生素C 2 g,缓慢静脉注入,1～2次/d。

16.循环功能支持[42]：心率过快者,用半量西地兰静脉推注,以降低心率,保护心功能；出现循环衰竭时,可注射25%葡萄糖注射液20 mL+毒毛旋花子甙K 0.125～0.25 mg。

17.抗炎性介质：10%葡萄糖注射液100 mL+血必净注射液50 mL,静脉滴注1～2次/d。

18.预防感染：多数患者在短期内出现外周血白细胞和中性粒细胞升高,多考虑反应性升高。当患者出现脓痰、体温持续进行性升高、降钙素原(PCT)升高、胸部影像学提示局灶性渗出影加重、接受机械通气等临床特征时,可考虑给予抗生素行经验性抗感染治疗。

19.抗过敏[43]：0.9%氯化钠注射液100 mL+10%葡萄糖酸钙10 mL,静脉滴注,1次/d。

20.纤维支气管镜吸痰和药物灌洗：对因肺部渗出及痰堵塞而导致的肺不张等,应立即行纤维支气管镜吸痰和药物灌洗,可有效地减少急性化学性肺水肿的发生,是降低病死率的一个重要环节。

21.促进已吸收的毒物排出：毒物排出的方法有利尿、透析、血液灌流、血浆置换、高压氧疗法等。

22.液体管理：遵循维持出入量平衡的原则,避免医源性肺水肿发生。对于严重肺水肿的患者,适当给予液体出入负平衡处理。

23.适时选用中医中药治疗[44-45]：待病情平稳后可用中药“柴黄参祛毒固本汤”调理治疗。它具有表里双解、气血同治、清热解毒、扶正固本、通经活脉的临床治则。对于早期防治脓毒症[46]、化学性肺损伤[47]、扭转截断病情发展有着独特确切的效果,对严重化学性肺损伤后可能发生的远期效应具有一定的预防作用。

柴黄参祛毒固本汤方义及方解。君：柴胡为少阳专药,气味轻清,善于宣透,能疏解少阳郁滞,助少阳之气外达,为君药。臣：黄芩苦寒,善清少阳相火,为臣配合柴胡,一散一清,共解少阳之邪。大黄苦峻走下,既能荡涤气分邪热,又能荡涤血分邪热,使气血双清,在柴胡外引下,使血中之热清,络中之滞通,亦为臣药。黄连清热燥湿,泻火解毒,与黄芩、大黄相配即为三黄泻心汤,苦寒泻火,清泄三焦；连翘、双花为疮家圣药,善于清热解毒,散结消肿,亦共为臣药使积聚热毒消散。佐：人参大补元气、固脱生津、益损安神；生地黄清热凉血,养阴生津,加玄参凉血滋阴,泻火解毒,以治疗热病汗后耗气伤阴劫液,复加活血祛瘀、养血安神、凉血消肿、功同四物的丹参共为佐药以使祛邪不伤正,清下仍存津,气血不淤滞,并能培补耗损之元气,稳定内热扰动之元神,以保攻伐之后不伤身。使：甘草补脾益气,清热解毒,祛痰止咳,缓急止痛,调和诸药,合宣散外引之防风共为使药,更助柴胡宣散半表半里之邪毒。诸药合用：通过有寒有热,有清有补,有消有散,有行有缓的调节途径,实现祛邪不伤正,补虚不留邪的双向调节作用。

本方剂通过多靶点、多途径发挥药理作用，不仅具有较强的抗菌、抗病毒等病原微生物作用,还具有双向免疫调节作用。同时，本方剂组成中有较好的脏器保护作用,能够通过促进机体维护自稳功能来发挥对脓毒症、化学性肺损伤的治疗作用[47]。用法：各中药粉剂以200 mL开水冲泡、搅匀,于餐后2 h慢慢分次服用,每次100 mL,2次/d,再次服用前适当加温。还可以从胃管、肛管内注入。15副为1疗程。

24.对重要脏器功能的监测支持治疗：保护心、肝、肾功能,对重要脏器的功能持续监测并及时对症治疗。

25.进行相关检查：完善血常规、血生化、胸部X线片(病情复杂者行胸部CT检查)[48]、心电图,必要时行脑电图、脑血流图、诱发电位、心功能、肺功能检查。

26.其他对症支持处理：嘱患者注意休息,加强营养支持,采取适当心理干预,保持呼吸道通畅,预防应激性消化道溃疡及深静脉血栓。

27.对曾在染毒区停留的人员,即使当时未出现中毒症状，也要送到医疗单位进行观察；对接触反应者需密切观察,必要时对症治疗。

混合气体中毒病情发展迅猛,救治极为困难,死亡率极高,所以综合治疗是至关重要的[49],不能将目光仅聚焦于单病单治。应密切监测患者病情变化和多器官功能状态,及时识别、诊断异常,积极采取包括心肺复苏、抗泡剂应用、超声雾化吸入、抗过敏或碱性中和剂的应用、消除高铁血红蛋白血症、适当的体位、高流量吸氧、保证组织细胞供氧、维护重要腔器功能、纠正电解质紊乱、酸碱失衡等多项对症治疗和支持疗法的综合性诊疗手段,以促进机体的修复和愈合等。

七、急性化学性肺水肿的处理

混合气体中毒致急性化学性肺水肿的关键性治疗为应用特效抗毒药物,其原则是早期、足量、尽快达到治疗的有效量,并注意防治药物副反应。对急性化学性肺水肿的主要处理措施如下[50-51]：

1.卧床休息：肺损伤疑似患者应卧床休息,以减轻心肺负担,防止肺出血加重。

2.保持呼吸道通畅：如有呼吸道烧伤、严重上呼吸道阻塞或有窒息危险时,应尽早施行气管切开术。

3.氧疗：间断性高流量(3～5 L/min)吸氧,同时雾化吸入50%乙醇抗泡或用1%二甲基硅油雾化剂消泡,每次1～3 min,1次/30 min。

4.解除支气管痉挛[52]：可采用0.25%～0.5%异丙基肾上腺素或0.2%舒喘灵或地塞米松气雾剂,每次吸数分钟；也可用支气管扩张剂氨茶碱0.25～0.50 g加入50%氯化钠注射液20 mL中,由静脉缓慢注入，待症状改善后停药。

5.机械通气辅助呼吸[53]：如常压氧疗不能纠正PaO2的降低,全身缺氧情况也未见改善,则需采取机械通气辅助呼吸。一般可采用间歇正压通气(intermittent positive pressure breathing,IPPB)模式,以提高患者有效肺泡通气量,减少生理性无效腔和肺内分流量,改善机体氧合状态。如IPPB不能使PaO2≥80 mmHg,可考虑改用持续正压通气(continuous positive pressure breathing,CPPB)模式。但一般认为冲击伤伴有空气栓塞者,应禁止使用；若治疗中出现空气栓塞,也应立即停用。有人推荐高频通气疗法,因为其提供的潮气量和气道压力都较低,可用于空气栓塞的患者,降低气栓的危险性。

6.脱水[53]：一般采用呋塞米20 mg,1～2次/d,连续使用2～3 d；或用20%甘露醇250 mL静脉滴注,30 min内滴完。

7.增强心肌收缩力：同“六、16”中所述方法,用西地兰纠正患者心率过快,对循环衰竭患者可应用毒毛旋花子甙K。

8.应用维生素B6联用20AA复方氨基酸新疗法[54-55],以利尿、解毒、抗氧化、减少渗出、促进机体酶代谢、保护大脑及神经系统功能,治疗化学性肺水肿。用法同“六、12”。

八、群体性混合气体中毒合并复合伤患者的救治[56-57]

由于有毒混合气体多具有易燃、易爆等不稳定的理化性质,故紧急混合气体事件常伴发爆炸或火灾。反之,严重爆炸、火灾和地震等人为或自然灾害,也有引发紧急混合气体中毒事件的可能[58-59]。因此,此类突发事故往往可在短时内产生大批混合气体中毒、爆炸伤、烧伤等多病因复合伤患者[60]。由于进行群体性复合伤患者救援时,常规医疗救援程序无法高质高效地完成救治任务[61],故应采取有别于常规的救援模式[62-65]。对于此类多发伤合并混合气体中毒的患者,需结合《危险化学品爆炸伤现场卫生应急处置专家共识(2016)》[66]所述卫生应急处置方案,合理选择本专家共识所述内容,实施针对患者具体情况的合理救治方案。患者在转运途中应注意的问题同样可参见《危险化学品爆炸伤现场卫生应急处置专家共识(2016)》。

九、 警惕混合气体中毒致迟发性严重化学性肺水肿发生

此类伤员多见于青壮年,患者在中毒初期无明显症状,可自如活动,20多小时后突发胸闷憋气,胸骨后疼痛,明显呼吸困难,咳血痰或泡沫状痰伴紫绀,心动过速(心率在125次/min左右)；心电图示肺型P波及多导联ST段下移；胸部X线片：肺部有小片云絮状阴影,有的呈团块状融合；高浓度吸氧情况下PaO2<40 mmHg。迟发性肺水肿患者的缺氧情况将随病程进展越来越重,终因呼吸循环衰竭而亡[67]。因此,患者一旦发病,往往病情危重,等不及抢救,很快死亡，必须采取以预防为主的措施。由此，将国家军用标准中毒留观时间由24 h延长为48 h[68]。

十、公众心理干预和中毒远期效应防治

当混合气体中毒患者出现失去常态、异常恐惧感、易轻信谣言等心理症状时,应将患者及时后送,必要时可安排专业的心理医师对患者进行一对一的心理治疗等，以减轻其精神上受到的创伤[69-70]。 同时还应警惕对公众心理造成的危害,跟踪评估公众心理危害程度并立即采取正确的应对策略。此外，有毒气体吸入可产生进行性小气道功能降低[71]、致癌症的发生[72]、基因突变[73-74]、致畸[75]、痴呆[76]等远期效应,应予以充分重视,早期对症防治[77]。

十一、符合下列情况可考虑出院

1.临床症状明显改善,体征基本消失2～3 d。

2.重度中毒患者肺功能检查基本正常。在不吸氧的条件下血氧饱和度>95%或PaO2正常。

3.胸部X线片恢复正常,肺部渗出病变明显吸收好转(有原发病者除外)。

4.其他实验室检查及辅助检查无明显异常,血常规、血生化和心、肝、肾功能基本正常。

5.一般情况好,饮食基本正常等。

十二、随访建议

1.接触反应者可随访观察2个月。

2.中毒者随访观察2～6个月,根据病情可适当延长。

十三、结语

本专家共识的制定是基于目前对“混合气体中毒卫生应急处置与临床救治”的理解并参考与现有的循证医学证据及国内外有关文献完成的。混合气体中毒患者的临床治疗比较复杂,遵循专家共识能够改善混合气体中毒患者的救治效果。但需要注意的是,本专家共识不能完全覆盖患者所有的临床情况,在具体临床实践中需因病施治和因地(环境条件)施治,根据医师经验进行诊断和治疗。

审阅专家组成员名单(按姓氏汉语拼音为序)：

白俊清,卞晓星,崔 彦,曹 佳,曹广文,陈 东,陈建荣,陈 彦,陈晓辉,陈浩波,楚 鹰,都定元,董谢平,付 研,付守芝,顾建文,关永东,何春来,何 梅,何忠杰,黄 毅,花海明,姜成华,贾群林,蒋龙元,刘明华,刘 宁,刘保池,刘国栋,刘 斌,刘志礼,李奇林,李 静,李 瑛,李国民,李小兵,林绍彬,路小光,梁华平,黎清成,米玉红,秦国良,芮庆林,申 捷,孙志辉,司少艳,谭杜勋,武巧元,王祉武,王 醒,许 铁,徐燕杰,夏锡仪,肖烈辉,阴赪宏,尹志勇,尹进南,杨晓峰,姚元章,岳 健,周培根,周飞虎,张海涛,张 谦,张成岗,张劲松,张文武,张 红,张 泓,张福林,张思森,张在其,赵 枫,周 宁,邹小明,郑道新,朱晓瓞

执笔人：岳茂兴(100101 北京,解放军第三〇六医院特种医学中心)；李奇林(510282 广州,南方医科大学珠江医院急诊科)

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