应急医学理念发展进展

高标 陆小新

近几十年来，自然灾害、新发疫情和社会暴恐事件频现，应急医学(救援、服务)应时而生。历经10多年后，这一亚学科的面目从模糊到清晰，从原来的旁支末节发展到如今的枝繁叶茂。应急医学(救援、服务)的确切定义尚未最终规范，但因其主要功能是突发公共事件发生后的紧急医学应对。参照《国家突发公共事件总体应急预案》[1]对“突发公共事件”的表述，其包括自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、社会安全事件等4类。所以，应急医学(救援、服务)所要研究和解决的问题是有效地应对这些紧急突发公共事件状态下所发生的健康伤害和威胁，所应做出的医学应对策略、措施和手段，此概念借鉴了武秀昆[2]给出的定义，但又有所扩大。 应急医学(救援、服务)是新兴的融合自然科学和社会科学，涉及多领域的新型边缘学科，范畴包括但不限于原有的急诊医学、创伤医学、军事医学、特种医学和紧急重大公共卫生服务，还包括社会学、运筹学与管理学。笔者根据相关国内外文献，就应急医学(服务、救援)的定义、背景和我国应急医学的发生、发展、塑形过程和主要力量(政府和军队)所起的积极作用作一综述，并就应急医学的一些关键理念着重展开阐述。

一、相近概念

应急医学(救援、服务)与灾难医学(灾害医学)十分相近，内容上彼此交叉，很多人将二者混用。中文科技期刊数据库检索：题名或关键词=“灾难医学”有318个记录，其标引的关键词 有“灾难医学”“救援”；题名或关键词=“应急医学”有519个记录，其标引的关键词有“应急医学”“医学救援”。这些文献所阐述内容和范围是相近的，甚至是相同的(选择使用哪个名词似乎取决于作者的个人习惯)。

尽管两者所涉及内容有大量交叉、重叠，但仍有区别：(1)从涵盖的研究范围上，后者是前者的子集。(2)从学科归属看，后者本质上是急诊医学拓展(属临床医学范畴)。前者则具有更多的社会科学属性，应属卫生学范畴(美国则纳入管理学范畴)。(3)前者的场境可以是灾害、战争和重大疫情发生，也可以是未发生(但有潜在性)[3]时的情况。(4)后者的对象是群体，前者的对象主要是群体，但也可以是个体。

直译应急医学(救援、服务)所对应的英文则为Emergency Medical Assistance(一些中文文献中存在这种误用形式)。必须指出这个词组有其特定含义：是美国政府和福利机构针低收入者、老年人、残疾人，以及无本国民合法身份(主要是指移民)因无医疗保险(或不足)的人给予的医学帮助、援助。

为避免歧义，应急医学相对应的英文，宜选用Emergency Medical Support、 Emergency Medical Succor、Emergency Medical Service、Emergency Medical Care、Emergency Medical Response。在进行相关文献检索时，结合 Mass Casualty Event(或Mass Casualty Situations)，可提高目标文献的检索精度。

中西方涉及社会学的学科因存在文化差异，机械地对应是欠妥的。

二、我国应急医学萌发的背景

2009年，Smith等[4]的大样本客观数据统计证实了本世纪以来人类灾害上升的趋势，近10年来的文献亦表明此趋势未发生根本性改变。来自世界卫生组织[5]，与Smith等同时期的数据表明，得益于应急医学救援水平的长足进步，因灾死亡的人数有所下降：(1)环境因素：目前地壳运动正进入活动期，地壳各圈层将发生异变并引发一系列的自然灾害(地震、火山、海啸、洪水、暴雪、干旱)，世界将面临一个灾难频发期。以前，我国是一个灾难防御能力不强的国家[6]，次生灾害的防御能力差,城市灾害的防御问题尤其严峻[7]。(2)社会因素：世界范围的暴恐事件有上升的态势。信息传播的便捷让个人制造影响巨大的爆炸事件门槛降低，国家之间的利益、宗教信仰和同一国家社会不同阶层之间的冲突导致的暴恐事件[8]频频见诸报端。(3)新发传染病：10多年来，造成重大影响的传染病不断新增，这是前所未有的。在我国发生并影响较大而导致政府多次修订《中华人民共和国传染病防治法》。见表1[9]。

表1 近年造成重大影响的新增传染病

三、我国应急医学的萌芽

整体上，我国的应急医疗救援体系与发达国家和实际需求相比，仍有很大的差距和发展空间。早在20世纪70年代，西欧发达国家就着手组建了具现代急救和灾难(害)医学概念的应急医疗救援体系；美国的应急医疗救援体系建设始于50年代，70年代已趋于完善。

2003年4月，温家宝总理签署《突发公共卫生事件应急条例》，这一条例和政府相关部门的一系列举措催生了我国专业应急医学(救援、服务)的萌芽。

2004年，卫生部成立卫生应急办公室[10](突发公共卫生事件应急指挥中心)，以研究和实施灾难(紧急)情况下的医学救助、处置和善后工作，推动了以期最大限度地减少损失和挽救生命安全为基本目的的应急医学(救援、服务)快速进展。

2012年5月，国家卫生部、解放军总参谋部作战部、总后勤部卫生部在北京举行军队与国家卫生部卫生应急协调机制签字仪式。

四、我国应急医学的形成

应急医学(救援、服务)是一个复杂且独特的学科体系，不仅是多种医疗业务的组合，还涉及预防和应急机制、指挥和管理体系、后勤保障和资源配置、快速反应和多部门协作等能力的整合，认识到这一点对于减灾救援效果很重要[11]。

1.政府的作用：(1)助力：新兴学科的形成大多得益于若干科学家或科研机构的创新，随后是同行的认可与推崇，鲜有政府部门的介入。“应急医学”却不同，其所涉及的学科众多，又关乎大量人群的健康(甚至生死)以及国家的政权稳定。如果社会力量和管理层面缺失，科学家(们)必将会力所不逮。另外，政府介入也是其难以推却且应承担的责任与义务。客观上来讲，社会需求是肇始，政府的重视是其塑形、成熟的关键助力。政府可以解决的问题包括：①在需要应急医学时，赋予科技工作者以权利和义务。②针对性的科研经费和特殊设备、基础设施的建设与投入。③资源整合，及其他相关管理制度的制定与实施(政治的强制手段作为支配社会行为强大的力量对科学技术的发展具有重要影响[12])。公权力的参与加速了应急医学的创新与发展。(2)相关法律、法规：2003年4月，温总理签署《突发公共卫生事件应急条例》，之后一系列法规连续出台，部分列举如下：《国家突发公共事件总体应急预案》(2006年)、《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见》(2008年)、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》(2006年)、《国家突发公共卫生事件应急预案》(2006年)、《人感染高致病性禽流感应急预案》(2006年)、《疟疾突发疫情应急处理预案》(2006年)、《卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案》(2006年)、《群体性不明原因疾病应急处置(试行)方案》(2007年)、《高温中暑事件卫生应急预案》(2007年)、《出入境口岸猴痘防治预案》(2007年)、《非职业性一氧化碳中毒事件应急处理预案》(2008年)、《地震灾区鼠疫等3种传染病疫情应急处理预案》(2008年)、《国家生大食品安全事故应急预案》(2008年)、《国家卫生应急队伍管理办法(试行)》(2010年)、《突发事件紧急医学救援“十三五”规划》(2016年)。与之相应，国家级应急医学救援机构和队伍开始建设：2001年，国务院、中国国际救援队(有急救医疗组)；2003年9月，卫生部、中医药管理局《关于建立应急卫生救治队伍的意见》，要求各省(自治区、直辖市)、地级市建立一支覆盖相关专业，由医疗和疾病预防控制专业技术人员组成的应急卫生队伍和相应的后备队伍(军内各级卫生部门自成立之初的即为此目标之一)；2004年7月，卫生部指派京、津、沪、广、鲁、苏、疆组建国家级防病救灾卫生队伍各2支(新疆1支)；2005年，组建4支卫生应急队(禽流感&SAS、不明疾病、重大中毒、辐射)；2010年、2012年，分两批建立4类16支国家级卫生应急队伍；2013年要求2年内实现车载化、集成化和自我保障。

2.军队的重要作用：军队在应急医学(救援、服务)中发挥重要作用，各国均视作当然。这与军队的特殊属性和建立的目的相一致，特别是面对突然出现的大规模灾害。军队与大规模灾害之间的联系，让其在应急医学救援中表现出的快速机动、成熟预(方)案和专业素质令人瞩目[13]。事实上，我国近年来的多次相关行动和多项相关的科研报道中，军队医院和军医院校所占参与比重也大，且成效和影响均显著。(1)军队在新时代的职能转换：自2002年3月起，军事斗争转向兼顾非战争军事行动，军队正式把灾害救援作为正规训练的内容，列入新一代军事训练和考核的大纲中[14]，训练内容随之发生变化。军队医院(军医院校)按变更后的《训练与考核大纲》，对自然灾害、事故灾难、社会安全事件等应急状态下的医学救援进行针对性训练。(2)军队医学学术机构和军队医院的积极作为：我国军队医学学术机构和军队医院是可以快速响应的军事卫勤力量，卫勤理论研究和实践在3所军医大学、诸军种的医研所和众多军队医院所拥有的物资、技术、人才和相应的研发能力储备，构成了庞大的应急卫勤支撑力量。即便在卫勤机构精简的将来，其积累的相关经验和理论，包括平转战研究，都是应急医学的富矿地。

第二军医大学卫勤系张鹭鹭教授的“医学应急救援管理”研究，是国家自然科学基金与国家科技支撑计划资助项目。已经取得了突破性阶段性成果，相关论文《特大地震应急医学救援行动》发表在《柳叶刀》杂志上。此成果“为全球特大灾难的应急医学救援提供了理论参考”(柳叶刀杂志主编评述)。该系的军队“十一五”科技攻关课题“应急医学救援前沿外科手术队组建方案的研究”也取得了可喜成果。另外一个研究与实践成果，曹广文教授[15]编撰的军内流行病学与基础医学紧密结合的应急医学救援著作《灾难医学》也获得了良好的社会反响[16]。

第三军医大学的特色学科——创伤外科研究团队也正在积极向应急医学领域拓展[17]。

(3)军地协同可事半功倍:地方医疗机构的协同(协作)有利于提高效率。军地协同机制尚不够完善，需要加强此方面的制度研究[18]。动员地方卫生力量参与战时卫勤保障和平时突发事件、重大伤害事故、自然灾害、恐怖袭击等应急医学救援，在军内已经开展多项研究[19]，具体包括法律、科研、协调指挥和训练等多个方面。目前，已经初步搭建了平台，并在运行中磨合与积累经验。

3.地方医疗和学术机构的积极参与：应急医学救援依靠的力量和资源是全社会的，而非军队的专利。在我国的应急医学救援中，军队和军医院系统的优势在于指挥、预案和医疗等都相对成熟、完备。在国家相继出台的法律、法规的推动下，社会应急医学救援的研究和培训也粗具雏形。2011年，中华医学会灾难医学分会成立[20]；2012年，广东省应急医院在广东省第二人民医院挂牌，尝试以地方医疗力量构建应急医疗救援示范体系；2013年，由广东省生物医学工程学会应急医学技术与装备专业委员会及广东省应急医院(广东省第二人民医院)承办的《首届国际应急医学研讨会》召开[21]，20余名国际应急医学相关领域专家汇聚；2015年，四川省医学科学与四川省人民医院进行应急医学的联合培训。

五、重要理念

相对西方而言，我国应急医学除存在救援资源相对不足和分布不均的问题外，更重要的是理论与管理体系发展的相对滞后。在一些应急医学(救援、服务)较为完善的西方国家，同样也是在学科发展伊始较为重视急救医疗(技术)本身的研究、训练与储备，而后才转向重视其他学科的建设。

1.高效的指挥机构：任何条件下的应急救援中，高效的指挥系统是其行动前提[22]。在应对任何重大灾害情况下的医学救援均应遵循“O+4C”原则[23]：即：组织(Organization)、指挥(Command)、掌控(Control)、沟通(Communication)和协调(Coordination between different agencies)。

具体实施时重点在急救医学，而难点在于管理，特别是在混乱和紧急的状态下进行指挥调配。这种能力随我军“职能转换”后的训练和科研积累而日渐完善。相应的应急医学救援信息化研究[24]、军地联合救援中的技术应用[25]和理论研究[26]也各自颇有建树。

甚至在医疗阶段，调配合理与否也直接影响救治效果。虽然此过程到底是由内科还是外科医师来主导仍存有分歧，但大家对调配重要性的认识却没有异议和疑议[27]。

2.应急预案的制定：经专门的研究机构制定尽可能完备的预案(针对不同应急条件下实施应急救援的流程和程序)，设定启动预案的条件，并且实施者应该具有应变能力和决断能力(危险是动态的，任何有效的救援也应该是灵活的。)和改进的空间。以色列专家认为，具备良好的预案并拥有进行过相应训练的多学科专业人员对于应急医学救援非常重要[28]。

3.针对性的训练：相对于指挥与管理而言，我国的医疗技术本身相对成熟，尤其是现有的军事医学理论和野战救护能力足以满足应急医学救援的大多数需求。而地方上的卫生机构则需要进行在救援环境和救援流程中的适应性训练，并对相应的人才和物资进行一定储备[29]。新西兰的研究表明，有效的训练可以大幅度(2.4倍)提高应急医学的救援能力[30]。

4.重视心理灾害的预防：随医学模式和观念的改变，对受灾患者的心理救护也得到了重视。其重要作用在我国几次重要灾害救援活动中凸显，所起作用显著[31]。

5.重视志愿者的参与：尽管应急救援具有极强的专业性要求，但普通人的积极参与对于减灾和灾后快速恢复来说仍然很重要[32-33]。如普及现场人工复苏操作，对急需被救者来说几乎是可能存活下来的唯一希望[34]。这当然需要一些简单医疗急救技能的普及和推广。另外在法律环节，需要国家层面的立法支持，指挥机构对特定人和机构有应急征召权，当事人在自身安全的前提下有义务实施应急救援或支持。

6.其他：近年来，西方发达国家在应急医学救援研究上，除了认识到快速反应和高效指挥至关重要外，还关注施救人员除救援技术以外的素质，如沟通能力、灵活性、决断能力和在应激状态下沉着、冷静的个人特质等[35]。

六、总结及展望

应急医学(救援、服务)不仅需要有专业系统的知识、理论和方法体系和还需要在其形成和发展过程中，致力于此的相关人员具有一定的意识、观念、价值和精神等，并渗透到创建学科的底蕴中去。另外，融合有社会科学、自然科学的新学科体系在我国的发展可能会与西方国家有不同的发展模式。

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