深圳市严重道路交通伤院前急救效果影响因素分析

余益民 姚志彬 陈俊虎 乔莉 张海燕

目的探讨影响严重道路交通伤院前急救效果的危险因素,为完善严重创伤院前救治体系提供依据。方法回顾性分析2011年1月至2015年12月深圳市120调度出车及院前急救病历数据共488例,单因素分析筛选可能导致急救无效的院前急救相关因素,再通过多因素Logistic 回归分析,得出可导致严重道路交通伤患者院前急救无效的影响因素。结果488例严重道路交通伤患者中,院前急救无效347例(71.1%)。单因素检验筛选结果显示,院前急救无效与有效患者之间,差异有统计学意义的变量包括患者性别、年龄、受伤部位、院前指数(PHI)、救援到达时间和院前急救措施规范性。多因素Logistic回归分析提示受伤部位、昏迷、PHI、救援到达时间、院前急救非规范化措施是决定院前急救无效的危险因素。结论严重道路伤患者的受伤部位、PHI和是否发生昏迷是院前急救效果的重要影响因素。缩短救援到达时间、规范院前急救措施有助于提高院前急救有效率,从而改善严重创伤患者的预后。

道路交通伤； 院前急救； 效果； 危险因素

随着城市化进程的快速推进,机动车数量迅速增长,道路交通伤已成为危害人类健康的重要原因。深圳市急救中心调度系统的数据表明,2010至2014年，损伤占深圳市“120”呼救原因的50%以上,而道路交通伤居首位,占比近30%。院前急救是急救服务体系“三环理论”中的第一个环,严重创伤所致的早期死亡大都发生在此时(即伤后30 min内)。若能在伤后5～10 min内给予患者救命性措施并在30 min内给予专业医疗急救,则18%～25%受伤者的生命可得以挽救[1-2]。目前,国内关于院前急救相关因素对创伤结局影响的研究并不多见。笔者以院前急救效果为严重交通伤的结局指标,对院前急救过程中的相关影响因素进行多因素分析,以期为严重交通伤的院前救治及预防提供依据。

资料与方法

一、一般资料

选择2011年1月至2015年12月深圳市急救中心受理、调度及急救网络医院出诊处置的严重交通伤患者488例为研究对象进行回顾性病例对照研究。1.纳入标准：(1)致病唯一因素为道路交通伤。(2)院前指数(pre-hospital index，PHI)≥4.0。(3)现场均给予急救措施。2.排除标准：(1)到达现场已明确死亡的患者。(2)现场拒绝院前诊治的患者。共纳入488例严重交通伤患,其中男性362例(74.2%),女性126例(25.8%)。患者年龄0～84岁,平均年龄(32.2±14.4)岁,其中未成年患者54例(11.1%),青壮年407例(83.4%),老年患者27例(5.5%)(年龄分段见表1)。分析受伤部位:四肢伤59例(12.1%),头胸腹伤190例(38.9%),多发伤239例(49%)。救援到达时间≤10 min 260例(53.3%)。院前急救有效141例(28.9%),无效347例(71.1%)。

二、数据收集与分组

先从深圳市急救中心“120”调度系统维护台导出2011至2015年所有调度出车及院前急救电子病例数据(Excel文档),再按照以上纳入和排除标准筛出严重交通伤患者数据。将纳入的病例根据急救效果分为有效组和无效组。建立分析数据库,并对数据进行清理达到统一编码、统一标准的分析要求,统计分析相关指标并对比两组间的差异。

三、观察指标

选定患者性别、年龄、受伤部位、是否发生昏迷、是否合并失血性休克、PHI、救援到达时间、院前急救措施规范性等8项可能影响急救效果的危险因素作为研究指标,并对上述变量进行数量化和赋值。见表1。

四、统计学分析

应用SPSS 19.0进行统计分析。本研究中设置的指标比较多,为了初步筛选出差异有统计学意义的观察指标,根据急救效果,比较“无效”与“有效”组间的差异,采用单因素分析,将有统计学意义的指标再纳入多因素非条件Logistic回归模型进行多因素分析,并计算各研究因素的关联强度比值比(odds ratio,OR)及其95%置信区间(confidence interval,CI)。纳入分析指标中性别、受伤部位、是否昏迷、是否休克、院前急救措施是否规范为计数资料；对年龄、PHI、救援到达时间3个计量资料重新赋值(具体见表1)后,年龄转为等级资料,PHI及救援到达时间转为计数资料。单因素分析中对计数资料采用χ2检验,对等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

表1 研究因素名称及赋值

注：无效是指采取相应院前急救措施后患者病情加重或死亡，有效则为病情好转或稳定；多发伤指同一致伤因素下同时有2个以上部位受伤；PHI为院前指数

结 果

一、单因素分析结果

单因素检验筛选结果显示,有统计学意义的因素包括性别、年龄、受伤部位、PHI评分、昏迷、到达现场时间和院前急救措施规范性。

1.两组患者性别分布：急救有效组患者中男性占33.3%(47/141),女性占66.7%(94/141)；无效组患者中,男性占22.8%(79/347),女性占77.2%(268/347)。两组间差异有统计学意义(χ2=5.845,P<0.05)。

2.两组患者年龄段分布：两组患者均以青壮年为主,有效组占73.0%(103/141),低于无效组87.6%(304/347),经秩和检验两组间差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组急救患者的年龄段分布比较[例(%)]

3.两组患者受伤部位比较：有效组患者四肢损伤50例(35.5%),头胸腹部损伤54例(38.3%),多发伤37例(26.2%)；而无效组中,四肢损伤患者9例(2.6%),头胸腹部损伤136例(39.2%),多发伤202例(58.2%)。两组患者损伤部分分布情况间的差异有统计学意义(χ2=110.53,P<0.001)。

4.两组患者PHI比较：急救有效组患者的PHI≥4者(重伤以上)56例(39.7%),低于急救无效组182例(52.4%),两组间的差异有统计学意义(χ2=6.506,P<0.05)。

5.两组患者昏迷和失血性休克发生率比较：有效组患者发生昏迷30例(21.3%),低于无效组的昏迷发生率197(56.8%),差异有统计学意义(χ2=487.423,P<0.001)。但两组患者的失血性休克发生率分别为90.8%(128/141)和93.7%(325/347)差异无统计学意义(χ2=1.249,P>0.05)。

6.两组患者接受院前急救时间和质量比较：有效组中65.7%(136/207)的患者呼叫120后急救人员在10 min内抵达现场,并对53.2%(75/141)的患者实行规范化院前急救措施。无效组仅44.1%(124/281)的患者呼叫120后急救人员在10 min内抵达现场,接受规范化院前急救措施的患者仅占13.8%(48/347),两项指标均低于有效组,差异有统计学意义(分别为χ2=22.284和82.385,P均<0.001)。

二、Logistic回归分析

将单因素分析有统计学意义的7个因素代入非条件Logistic回归模型,采用stepwise法进行多因素分析,最后有5个因素在Logistic回归模型中有统计学意义。结果显示,受伤部位(OR=2.270,P<0.001)、昏迷(OR=2.085,P<0.001)、PHI(OR=1.111,P<0.05)、救援到达时间(OR=2.102,P<0.001)、院前急救措施(OR=0.396,P<0.05)是导致严重交通伤院前急救无效和决定院前急救效果的危险因素。见表3。

表3 导致严重交通伤院前急救无效的

注:PHI为院前指数，OR为比值比，CI为置信区间

讨 论

国外相关研究已提示[3-4],院前急救的各种因素将对严重创伤患者的结局产生重要影响,患者的生命体征、出血情况是否能在第一时间得以稳定或逆转,将对其病死率及并发症发生率起显著影响。本次多因素Logistic 回归分析结果提示到达现场时间、受伤部位、昏迷、PHI及非规范化的院前急救措施是院前急救效果的危险因素。

尽管近年来创伤死亡曲线已经从三峰曲线向单峰曲线演变,但第一峰仍然存在,在院前或入院早期约50%的患者死于该期[5]。本研究结果表明,到达现场时间是导致院前急救无效的重要危险因素,到达现场时间>10 min者,致院前急救无效的概率是≤10 min到达者的2.102倍。此结果验证了何忠杰教授倡议的“急救白金10 min”[6]急救规律,控制出血、解除窒息、保持呼吸道通畅等救命性急救措施均应在此阶段实施。可惜的是,国内急救医疗体系(emergency medical services system,EMSS)下，能在10 min内到达现场的比例并不高。本研究中,救援到达时间在≤10 min 者占53.3%,在全国“120”急救服务体系中已属较高水平。因此在缩短救援到达时间、提升EMS效率的同时,应该鼓励第一目击者在专业人员到达之前的空白期内及时开展现场自救互救。

本研究结果表明,受伤部位是院前急救无效的危险因素。不同受伤部位患者的预后存在差异[7]。从院前急救有效率看,四肢伤、头胸腹部伤和多发伤患者的院前急救有效率依次下降。可能是由于多发伤患者伤情复杂且严重,往往难于短时间内恢复组织损伤、纠正功能异常；而头胸腹部损伤可累着脑、心、肺等重要器官。

昏迷程度与严重创伤患者的预后密切相关[8-9]。由于本研究数据中不能提供格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS),因此以昏迷与否作为一项评估颅脑功能损伤的指标。本研究表明,昏迷是导致院前急救无效的危险因素,其导致院前急救无效的概率是非昏迷患者的2.085倍。此结果提示对于严重创伤患者早期脑复苏和保护脑功能的重要性,对于昏迷患者可及早行亚低温等脑保护治疗。

目前，院前急救阶段尚无统一的创伤评分法,常用的院前评分系统有创伤指数、创伤计分、修正创伤计分、院前指数、CRAMS评分等[10-12]。本研究结果提示,PHI是院前急救无效的一个危险因素。PHI用患者收缩期血压、脉率、呼吸状态、神志4项生理指标作为评分参数,取4个参数得分之和即为PHI值；对胸、腹部有穿通伤者再加4分,作为其最后分值。PHI相对于GCS评分更为全面,而相对于更为全面的损伤严重程度评分(injury severity score,ISS)更简单易行,且灵敏度优于ISS,特异度及准确度与ISS无显著差异[13]。因此,PHI有助于早期快速准确评估危重伤员,是目前创伤患者现场评估和灾害现场检伤评分体系中较可靠的一种院前定量分类法,建议在EMS系统内推广使用。

本研究结果表明,院前急救措施非规范化同样是院前急救无效的危险因素。院前急救是创伤救治的第一环节,也是创伤救治的关键环节。规范的院前急救措施可以挽救严重创伤患者的生命,降低伤残率。我国近年关于严重创伤的多中心研究结果表明,我国严重创伤患者在院前急救和院内急诊救治的死亡率明显高于发达国家,而进入院内专科救治的严重创伤患者死亡率与发达国家的差异却不显著。院前急救不规范、院前转运时间长、二次转运多、转运过程中的救治能力弱、院前与院内救治团队缺乏有效的信息沟通是造成这一差异的重要原因[14]。因此,建议在缩短院前反应时间、提高转运效率的同时,注重创伤院前急救的专业化培训,根据《严重创伤院前救治流程:专家共识》[15],首先评估现场是否安全,然后根据需要进行检伤分类,再进行伤情评估和处置(创伤生命支持)。

综上，本研究发现，影响严重道路交通伤院前急救效果的主要因素包括受伤部位、PHI、是否昏迷、救援到达时间和院前急救措施是否规范。救援到达时间和院前急救措施规范化可以通过提高院前急救体系效率、加强院前急救规划化培训来改善院前急救效果,患者的受伤部位、PHI及是否发生昏迷则可以用于评估其预后,其中PHI还可以用于定量检伤分类,为科学分流后送提供定量依据。

研究院前急救环节的相关危险因素对降低严重道路交通伤的死亡率和伤残率非常重要,本研究结果可以为完善院前急救体系提供决策依据,同时也为创伤结局的研究方法提供借鉴。由于数据的限制,本研究仅有院前急救效果作为结局指标,希望我国未来通过整合院前院内信息系统和建立统一的创伤数据库平台,为创伤全过程的结局研究提供数据保障。

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(本文编辑:徐冰心)