不同服药时间对老年非杓型高血压降压疗效观察

不同服药时间对老年非杓型高血压降压疗效观察

朱善贵

目的 观察不同服药时间对老年非杓型高血压患者降压疗效及昼夜节律的影响。方法 选取60～80岁的原发性非杓型高血压患者46例，随机分A组、B组。A组予清晨服氨氯地平(压氏达)，B组予晚上服氨氯地平(压氏达)，每次5 mg共治疗6周;治疗前后皆进行24 h动态血压监测。结果 2组治疗后在24 h和白天平均SBP及DBP下降比较无明显差异(P＞0．05);但A组、B组昼夜节律改变，即夜间收缩压和舒张压夜间变异率分别为43．4% / 86．9%、47．8% /82．6%，2组差异有显著性(P＜0．05)。结论 非杓型高血压患者晚上服用降压药，能更好改善血压昼夜节律和达到降压疗效。

非杓型高血压;服药时间;氨氯地平;老年人

高血压是社区门诊常见的老年慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，特别是非杓型高血压患者比杓型高血压患者更易发生严重的靶器官损害倾向(心、脑、肾等)和心脑血管事件的发生[1]。本文通过不同服药时间老年非杓型高血压降压疗效和昼夜节律改变的分析，为临床治疗非杓型高血压提供参考。

1 资料与方法

1．1资料来源 选取我院2013年10月－2014年10月就诊的老年人，初发高血压或控制不达标动态血压(ABPM)呈非杓型高血压患者，本文共入选46例按先后随机分为晨服氨氯地平(压氏达)A组、晚服氨氯地平(压氏达)B组各23例，其中男25例，女21例，年龄60～80岁，平均年龄(68．4±8．5)岁。2组患者性别、年龄、体重、病程等方面的比较，2组无明显性差异，具有可比性。

由于外源性注射胰岛素及胰岛素原对测定的影响，用HOMA－IR公式评估胰岛素抵抗及胰岛功能受到一定限制。C肽无胰岛素原免疫性，且代谢清除率缓慢[3]。我们采用了改良稳态模型评估法。结果表明，与对照组相比，糖尿病2组HOMA－CR升高，HOMA－β水平降低。而糖尿病2组之间HOMA－CR水平无差异，但HOMA－β水平有血管并发症组明显低于无并发症组。表明2型糖尿病患者普遍存在不同程度的胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能分泌不足，且随着病程的延长而加重。HOMA－CR与FMD及GTN均呈负相关，表明胰岛素抵抗是导致血管内皮细胞功能障碍及血管并发症的因素之一。

糖尿病2组患者HOMA－CR水平升高，HOMA－β水平降低，提示无论病程长短，均存在胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能受损，对血管内皮细胞功能紊乱起一定的促进作用[11]。胰岛素抵抗与血管内皮功能异常之间相互作用，二者的进程是平行的，但胰岛素抵抗与内皮功能障碍之间更多的潜在机制有待进一步的研究和证实。

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1．1．1入选标准 (1)年龄60～80岁。(2)初次发现或未使用CCB而血压控制未达标高血压患者。(3)动态血压监测诊断为非杓型高血压者，依照《中国高血压防治指南(2011 年)》血压昼夜节律(夜间血压下降百分率)= (白天平均值—夜间平均值)/白天日间值×100%，如＜10%为非杓型高血压(收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准)。(4)知情同意按新治疗方案服药者。

1．1．2排除标准 (1)依从性差者。(2)生活方式长期不规律(嗜盐、烟、酒)。(3)继发性高血压。(4)合并糖尿病、心梗、心肌病、脑卒中、严重心肝肾病变。(5)对氨氯地平过敏者。

1．1．3退出标准 (1)入选后两次收缩压≥200 mm Hg或舒张压≥110 mm Hg。(2)不适宜服药。(3)出现严重不良反应或严重的临床事件。

1．2服药方法 服药前教育患者改变不良生活方式，做到低盐、低脂等饮食，在继续服用CCB以外其他降压药的基础上，2组患者均给予苯磺酸氨氯地平(压氏达)治疗，晨服组予早上起床后0．5～1 h服药，晚服组予晚饭后0．5～1 h服药，每次5 mg，共6周，疗程结束后进行动态血压监测。

1．3监测数据 (1)每天服药前、服药后2 h各测血压1次(家庭测量)，若血压2次收缩压≥200 mm Hg或舒张压≥110 mm Hg即退出。(2)使用24 h动态血压监护仪(日本TM-2430型)检测和自动分析动态血压(ABPM)，设置白昼(7: 00 －22:00)每30 min测量1次，夜间(22:00－7:00)每1 h测量1次，监测时间为一昼夜，保证24 h有效测量率＞80%。患者应保持日常活动，但不要做剧烈运动和激烈情绪改变，对24 h平均收缩压和舒张压(24 hSBP和24 h DBP)、白昼平均收缩压和舒张压(dSBP和dDBP)、夜间平均收缩压和夜间平均舒张压(nSBP和nDBP)以及血压昼夜节律(夜间血压下降百分率)分别进行分析。

1．4统计学方法 采用SPPSS19．0软件进行数据分析，计数资料给予χ2检验，计量资料给予t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者完成疗程，其中A组、B组各有1例出现不良反应，经处理后好转。2组在24 h和白天平均SBP及DBP降压效果比较差异无统计学意义(P＞0．05)，但B组夜间平均SBP 及DBP较A组下降幅度比较有差异统计学意义(P＜0．05)，见表1、表2。

表1 2组治疗前后血压(mmHg)监测数据(珋x±s)

表2 2组治疗6周后昼夜节律变化比较

3 讨论

人的血压在24 h是波动，一般呈现“两峰一谷”规律的昼夜节律性，且睡眠时血压比觉醒状态下降10%～20%，但部分高血压患者降低不足10%，即非杓型高血压，特别容易发生于老年患者。可能与随着年龄的增加和血管粥样硬化的进展，导致血管压力感受器对血压调节的敏感性下降相关，而夜间高压使得心、脑、肾等重要脏器处于长时间高水平血压负荷，易造成相应靶器官的损害，发生严重的心脑血管事件[2]。因此，对非杓型高血压患者的治疗，应从以往关注降压的“量”转变为注重降压的“质”，即全天血压的达标，以减缓靶器官的损害和降低心脑血管并发症的发生。

非杓型高血压患者的治疗，一方面应使用半衰期24 h以及以上真正长效降压制剂，以达到平稳降压，另一方面应关注夜间血压处于较高的状态以及降压药的代谢特点。因早晨服用降压药，到夜间时血药浓度会有所降低，使得非杓型高血压患者的夜间血压不能得到很好控制，而通过晚间服用长效降压制剂，不仅使血压水平24 h达标外，还使非杓型高血压患者的昼夜节律得到改善，往往能有效地降低心脑血管事件的发生[3]。

氨氯地平(压氏达)是新一代长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂，通过选择性抑制钙离子跨膜转运血管平滑肌和心肌，对血管平滑肌的选择性作用更强，且主要影响小动脉和毛细血管前括约肌，对静脉平滑肌影响很小。此类药物还能扩张冠状动脉，拮抗冠脉痉挛，增加冠脉血流量，达到平稳降压[4]。本文研究发现晚服组患者于晚饭后服用苯磺酸氨氯地平片治疗，其降压总有效率与晨服组相当，但晚服组昼夜节律性，即血压夜间变异率较晨服组明显改善，可能与长效降压药峰浓度在服药6～12 h后会有所降低有关，导致非杓型高血压患者夜间血压不能得到更有效的控制，而通过晚间服药不但能够降低血压，而且能改善血压的昼夜节律性。相关研究也表明对非杓型高血压患者晚上服用降压药的疗效优于早晨服药组，且能更好调整血压的昼夜节律[5-6]。

综上所述，在高血压管理中，应更多关注非杓型高血压患者，个体化教育和指导患者时不忘告知服药时间，选择在夜间服药，做到真正有效控制血压和昼夜节律的改善，最大程度减缓心、脑、肾等靶器官损害和突发事件的发生。

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R544. 1

A

1008-7044(2015)04-0356-02

10．14126/j．cnki．1008－7044．2015．04．020

江苏省南京市雨花台区铁心桥社区卫生服务中心内科，210012

朱善贵(1969－)，男，江苏淮安市人，副主任医师，大学。

2015-04-02)

2015-03-01)