构建急危重病症智慧急救模型的研究

宛云英 张福林

时间就是生命，现代医学告诉我们，急性心肌梗死的黄金抢救时间为1 h内，脑卒中的黄金抢救时间为4.5 h内。面对急性心梗及脑卒中等人类的急危重症，院前院内一体化的快速抢救对挽救患者生命具有极其重要的作用。有关专家对院外危重症救治生存率进行了估计，结果显示，美国的院外危重症救治生存率为10.1%，欧洲为10.7%，而中国不到1%，院前急危重患者抢救成功率中国不到欧美国家的1/10[1]。面对院外急危重症患者，快速调集急救资源，分秒必争赶赴现场施救，提供基础生命支持的同时获得专家指导并联系院内做好无缝衔接准备，对成功抢救十分重要。近年来，物联网、云计算、知识库等高新技术的快速发展为实现急救指挥系统的智能化提供了技术支撑。将这些高新技术应用于院前急救中，构建一套集指挥调度、智能交通、远程专家指导、远程生命监测、循证知识库支持及分级能力救治为一体的智慧急救模型，最大限度缩短院前至院内有效救治时间，尽最大可能实现救治前移，实现院前院内无缝衔接。

一、案例背景

2015年11月6日，一名55岁男性患者在深圳某公司突发上下肢不能活动，讲话困难。公司同事于8∶45呼叫深圳“120”，救护车1 min出车、8 min抵达现场，医师初步诊断为脑卒中，立即转送入院并在送院途中通知院内相关科室启动脑卒中绿色通道准备溶栓。9∶08救护车到达急诊科，此时神经科医师已在此等候，开始评估患者，与此同时护士立即行静脉穿刺抽血。15 min内即完成头颅CT检查，医师直接进操作间即时观察患者CT扫描图像，缺血性脑卒中诊断确立。此时，患者血液检验报告显示各项参数良好，医师做出临床决策启动溶栓，这时距患者发病刚好1 h。溶栓后，仅距发病3 h，患者原来瘫痪的右侧肢体肌力便有明显恢复。8 d后患者已能下地活动，基本与常人无异，康复出院。

分析该案例患者从发病到溶栓到最后康复的过程，从院前到院内的救治中环环相扣，分秒必争是成功救治的关键所在。高效的“120”运转体系和院内绿色通道救治系统有利于显著提高院前急危重症患者的抢救成功率。

二、传统的院前急救救治模型

目前，国内院前急救的抢救模式大致为患者呼救“120”后，就近调派救护车到达现场后进行抢救并即刻转运至医院，救护车到达医院后才开始院内抢救程序。然而，院前急危重症发病后的10 min是心搏骤停抢救时间窗口，发病后1 h是50%急性冠脉综合征患者的死亡高峰期，发病后2～4 h是80%创伤死亡高峰期[2-3]。对于时间就是生命的院前急危重症患者，我国这种传统的医疗急救模型存在以下几方面的不足。

1.最佳救护时间错失：急救中心接到呼救电话后，救护车立刻出车，但是由于交通拥堵、特殊天气或路况等原因，大部分出诊救护车需约15～25 min到现场，难免错过患者的“10 min心搏骤停抢救窗口”。

2.我国急救知识普及率低：在救护车到达前，求救者无法获得任何救援和指导，面临“1 h内50%急性冠脉综合征患者死亡高峰期”的考验。目前,我国急救教育与培训普及程度较低，广州、天津等地急救知识普及率尚不足1%。公共事业从业者(警察、司机、机务人员等)尚不能在上岗前完成急救教育和培训，全民的急救知识普及率更低[4]。因此，在救护车到达之前，大多数目击者都不能为求救者提供有效的急救帮助。目前，国内很多城市引入了医疗优先分级调度系统(MPDS)，但由于公众急救知识缺乏、法律保障体系尚不健全等原因，真正将该系统有效用于指导患者自救或者目击者救助的却很少[5-7]。

3.容易出现医患矛盾：救护车到达现场，经常出现医护人员被打、被敲诈、患者找不到、患者不配合、患者是“三无人员”等复杂情况[8]。院前急救的患者大多是遭受意外或急危重症，疾病性质具有突发紧迫性和危险性，患者及家属易产生焦虑烦躁情绪加之院前急救条件所限给医护人员治疗操作带来一定难度，因此抢救效果不一定令患方满意，容易出现医患冲突[9]。

4.抢救准备时间不及时：救护车护送患者到医院途中，医院无法进行实质性抢救准备，交通拥堵经常出现，到达医院后出现实质性抢救时可能已超出“2～4 h 80%急性死亡高峰期”临界时间点。到达医院时，医院急诊科还需要像接收新患者一样的流程，其中有些检查并非必要，耽误时间，甚至需要再次转运，浪费时间。

三、构建急救前移的院前院内一体化抢救的智能生命支持模型。

急救前移的院前院内一体化抢救的智能生命支持模型是以智慧救护车为基础，优化传统医疗急救流程，为抢救院前急危重症患者争取宝贵时间的院前急救新模式。该模式拟最大限度缩短院前至院内有效救治时间，尽最大可能做救治前移，提高急危重症患者的抢救成功率[10]。

1.“呼救—救护车到达现场”时间段的急救前移智能生命支持：患者从呼救到救护车到达现场这部分时间段，是患者最无助的时间段，而这段时间又是院前急危重症发病后10 min心搏骤停抢救的时间窗口。因此，指导自救互救以及救护车快速赶往现场实现救治前移至关重要。

这个时间段的救治前移主要从以下几方面进行：(1)患者呼救后调度受理派车过程控制在20 s以内。(2)救护车接到指令后1 min内出车。(3)“120”调度中心调度员利用医疗优先分级调度系统(MPDS)循证库指导患者自救或指导第一目击者对患者进行救助。(4)“120”调度中心协调交通疏导，救护车利用“无忧避让”、新型GPS导航、交警智能交通系统快速到达现场，救护车赶赴现场的时间应控制在10～15 min内。(5)面对心搏骤停患者，接受过急救培训的现场救助者使用自动体外除颤器(automated external defibrillator,ADE)或者人工心肺复苏对患者施救。(6)“120”调度中心调取患者个人健康档案，联系与患者关系密切的人员。

表1 传统急救模型与智慧急救模型功能对比

2.救护车到达现场的现场急救智能生命支持：救护车到达现场后若有患者得不到积极抢救或医师被打、敲诈等事件的发生，可采用现场单兵摄像头进行视频取证，有效解决这一问题。

出诊医师手持通讯终端通过4G联网获得MPDS循证库、远程专家或急诊科值守专家远程同步救治指导[11]，可弥补由于经验不足、缺乏团队支持等原因带来的对患者病情判断不准或救治不当的过失，准确选择有救治能力的医院。

3.救护车将患者送往医院时间段的救治前移智能生命支持：患者上车后，救护车往医院护送途中的救治前移从以下几方面进行：(1)救护车上的摄像头和医疗设备实时采集视频和患者生命体征信息远程传输至“120”调度中心、远程专家及救治目的地医院。(2)“120”调度中心协调交通疏导，确保救护车快速到达医院。(3)“120”调度中心、远程专家对危重患者的救治进行纠错和指导。(4)救治医院接收视频和生命体征信息并提前进行抢救准备。(5)“120”指挥中心综合应急处置，如医院协调、专家调度、救治预案等。

4.院内绿色通道快速抢救急危重症患者：目前，国内部分医院成立了胸痛中心、脑卒中中心等急危重症绿色通道抢救机制，为胸痛、脑卒中患者的快速院内抢救赢得了宝贵时间[12-13]。因此，面对此类急危重症患者，救护车将患者送到有救治能力的绿色通道医院将大大提高患者的抢救成功率[13-14]。患者在到达医院前其相关信息、基本生命参数等情况已经远程传输至就诊医院[15]，医院做好接诊准备、检索患者病例、制定院内抢救预案，患者到达医院便开始进入绿色通道抢救程序，实现院前院内的抢救一体化。

四、传统急救模型与智慧急救模型功能比较

传统急救模型与智慧急救模型功能比较。见表1。传统急救模型在急危重症患者的抢救过程中，在功能上主要存在着救护车从出发至到达医院之间各个时期的时间较长、路途交通拥堵、医师救治缺乏相关支持、面临医疗纠纷无法有效取证、患者送往医院存在无救治能力等问题。智慧急救模型可在很大程度上解决传统急救模型存在的问题，大大减少急危重症患者的院前院内救治时间，实现急危重症患者的院前院内一体化抢救。

1 刘焕东.2011中国卫生信息技术交流大会”四大热点.中国数字医疗网，2011-09-19[2016-01-20]. http://news.hc3i.cn/art/201109/15874_1.htm.

2 何忠杰.再论急救白金十分钟[J].解放军医学杂志,2012，37(5)：9-11.

3 高润霖.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29(12)：9-24.

4 殷欣,李文涛,安力彬.国内外公众急救知识普及及现状比较[J].医学与社会，2009，22(8)：42-43.

5 易子娟. 医疗优先调度系统(MPDS)使用现状分析及改进对策思考[J].中外医学研究，2012，10(7)：144-145.

6 武秀昆 .从等待救援(护)到参与救援(护)—急救优先分级调度系统的发展与应用 [J].中国医院管理，2011，31(3):22-23.

7 张洪,罗朦悦.医疗优先分级调派系统在中国苏州的应用[J].中国卫生信息管理杂志,2011,8(5):86-89.

8 杨秀玲.院前急救潜在的医患纠纷及防范对策[J].中国急救医学,2007,27(6):93-94.

9 蒋兴华.院前急救中可能引发法律纠纷的风险分析[J].中国卫生事业管理,2007,33(12):832-833.

10 彭春晖.沈阳急救中心院前院内连续救治一体化急救模式的研究[D].吉林：吉林大学，2012.

11 Bhoi SK， Khilar PM. VehiHealth: an emergency routing protocol for vehicular ad hoc network to support healthcare system[J].J Med Syst，2015，40(3)：65.

12 “胸痛中心”建设中国专家共识组.“胸痛中心”建设中国专家共识[J].中华危重症医学杂志(电子版),2011,4(6):35-47.

13 单爱军,李肖亮,杜波，等.急性缺血性脑卒中绿色通道(卒中单元)溶栓治疗的研究进展[A];《中华急诊医学杂志》更名十周年、World Journal of Emergency Medicine创刊一周年庆典《中华急诊医学杂志》第十届组稿会、第三届急诊医学青年论坛论文汇编[C];2011:306-309.

14 杨雪峰,于海超.急诊胸痛中心的现状与未来[J].心血管病学进展,2014,35(2):66-69.

15 胡占生,刘晓辉,姚惠东，等.云平台和物联网技术在院前急救中的应用[J].中国数字医学,2014,(8):18-21.